殷 磊,仓海斌,章庆峻

万向锁定钢板内固定治疗C型桡骨远端骨折59例

殷 磊,仓海斌,章庆峻

万向锁定钢板；桡骨远端骨折； 疗效

桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一，发生率为 0.2%～0.4%[1]。由于其骨折形态多样性，其分型、命名方法、治疗手段也复杂多样，所以造成预后不同。AO/ASIF分类是目前较为全面的分类，C型为复杂关节内骨折，采用传统的石膏固定及外固定架、普通钢板难以获得满意疗效，我科于2011-11至2014-10应用桡骨远端掌侧双柱万向锁定钢板治疗C型桡骨远端骨折59例，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 59例中，年龄20～82岁，其中男37例，女21例；右侧骨折32例，左侧骨折27例，1例为双侧骨折。闭合性新鲜骨折55例，开放性骨折4例。手术时间为伤后3 h～14 d，平均3.16 d。按AO/ASIF桡尺骨远端骨折分类： C1型(桡骨关节面及干骺端骨折简单的完全关节内骨折)18侧；C2型(桡骨关节面简单骨折，干骺端粉碎的完全关节内骨折)17侧及C3型(桡骨远端粉碎的完全关节内骨折)24侧。致伤原因：交通伤20例，高处坠落伤 11例，跌伤24例，机器伤4例。术前常规行腕关节CT加三维重建了解关节面粉碎及塌陷程度，以便术中复位。行腕关节正侧位X线片提示桡骨远端C3型骨折，骨折移位，关节面塌陷(图1A)。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，上臂缚气囊止血带，臂丛麻醉下取掌侧Henry切口，长4.0 cm，远端不超过腕横纹，向尺侧牵拉桡侧屈腕肌，保护正中神经，显露旋前方肌。沿桡骨外侧缘2.0 mm切断，彻底显露桡骨掌侧粉碎骨折块，清除淤血块，手法牵引复位，关节面严重粉碎塌陷的骨折可用克氏针撬拨压缩移位明显的骨折块，克氏针临时维持固定，使桡腕关节面、桡骨远端长度、掌倾角得到最大限度恢复。尽可能使关节面解剖复位，重建桡骨远端解剖形态。置入万向锁定钢板，位置满意后，于钢板近远端定位孔各打入一根1.0 mm克氏针临时固定钢板。C形臂X线机进行腕关节正位、侧位，观察桡骨高度，关节面，掌倾角及尺倾角情况，满意后置入滑动孔螺钉，调节钢板高度，置入远端万向螺钉(2.4 mm)及近端锁定螺钉(2.7 mm)固定。缝合旋前方肌覆盖于钢板表面。术后对腕关节限制活动，2～3 d开始主动活动，康复锻炼。

1.3 疗效评价 采用Sarmiento的改良Garland和Werley评分，其评分内容包括4项：是否残留桡偏、背倾畸形等；患者对疼痛、活动受限或功能丧失作出的主观评价；医师对腕关节屈伸及旋转的各个活动度及握力的客观评定；是否存在关节炎、正中神经损伤、手指功能障碍等并发症。依据Gartland和Werley的功能评估系统将腕关节功能分为优(0～2分)、良(3～8分)、一般(9～14分)、差(≥15分)。

1.4 结果 手术时间平均(35.3±23.3 )min,平均出血量(26.8±14.6)ml。59例术后切口均一期愈合，无感染、骨髓炎、无钉道骨折，术中均未出现医源性神经血管损伤，术后未发现肌腱磨损断裂。术后3个月标准腕关节正侧位X线摄片，精确测量掌倾角、尺偏角、桡骨远端高度；骨折均复位满意，内固定牢靠，骨折部位置良好维持，无钢板松动、断裂等并发症发生(图1B)。所有患者均获随访，随访时间6～24个月，平均8个月。骨折愈合时间5～12周，平均8周。患者对患腕局部存在的疼痛、活动功能等影响满意度较好；经术后1年对患者腕关节屈伸、尺桡偏、旋前旋后活动度及握力的测定，均获得满意的治疗效果。因高能量损伤术后制动时间长，手指功能障碍等并发症部分患者经功能康复锻炼后腕关节功能明显改善。疗效评定：优38例，良15例，一般6例，差0例，优良率为89.83%，术前、术后1年主要指标测量结果见表1。

图1 C型桡骨远端骨折

表1 C型桡骨远端骨折万向锁定钢板治疗术前与术后1年各项指标比较 (s)

2 讨 论

2.1 解剖特点 桡骨远端逐渐变宽，骨皮质非常薄，横切面呈正方形，与腕骨构成腕关节，桡骨茎突较尺骨茎突低1.0～1.5 cm,桡骨下端关节面向尺侧倾斜20°～25 °(尺倾角)，向掌侧倾斜10°～15 °(掌倾角)。桡骨远端骨折由于力学结构薄弱，高能量损伤将导致关节面粉碎、干骺端粉碎缺损及桡骨高度的短缩。本组桡骨远端C型骨折为关节内骨折，大多为粉碎性骨折合并下尺桡关节脱位、尺骨茎突骨折，传统的石膏固定、外固定支架及普通钢板由于自身的缺陷难以维持正常的解剖结构，可能出现再移位、关节僵硬等后果。有移位的桡骨远端骨折闭合复位后石膏的稳定性远远不够，50%的患者存在复位后骨折复位丢失、畸形愈合，从而引起部分患者的腕关节无力、疼痛、僵硬及活动受限[2]。对于不稳定的桡骨远端骨折，目前多数学者推荐掌侧锁定加压钢板[3-5]，就生物力学而言，桡骨远端可分为三柱，即桡侧柱、中间柱、尺侧柱。本研究采用桡骨远端掌侧双柱万向接骨板支撑和维持桡腕关节面的平整，符合三柱理论[6]，能有效恢复桡骨远端的解剖形态，促进骨折愈合。

3.2 手术优点 由于桡骨远端掌侧较为平整，锁定接骨板比较容易安置并被旋前方肌覆盖，进而可有效降低术后钛板外露、肌腱炎或者皮肤感染、坏死等并发症状，从而利于提高术后患者腕关节生理功能的恢复程度。背侧置板对伸指肌腱产生磨损，而且背侧存在Lister结节，造成钢板塑形困难。大多数学者主张采取掌侧入路。本研究结果发现，采用AO 2.4 mm万向锁定加压掌侧双柱接骨板，具有以下几个优点：(1)掌侧入路，切口小，暴露容易；(2)万向锁定技术，螺钉定位更精确，覆盖范围更大，可固定某些特殊骨块；(3)解剖型设计，高抛光的平滑边缘可靠近“分水岭”[7]，减少对骨外膜的损伤及对骨折周围软组织的影响；(4)万向锁定螺钉可实现在15 °内从各个方向以成角置入，并可适量调整螺钉置入的角度而牢固抓持移位骨块；避免螺钉进入关节;(5)掌侧双柱接骨板完全符合人体桡骨解剖结构，因此不需要对其进行再次塑形；(6)双柱造型可实现有效固定桡骨远端关节面、中间柱及外侧柱，因而比较适用于粉碎性骨折。

3.3 手术体会 根据C型桡骨远端骨折的解剖特点及AO 2.4 mm万向锁定加压掌侧双柱接骨板的设计原理，笔者体会：(1)掌侧入路；(2)手法牵引结合撬拨技术复位，克氏针临时维持固定骨折；(3)钢板放置于“分水岭”近端2.0～3.0 mm；(4)采用C形臂X线机辅助手术，固定近端普通螺钉，调节钢板高度；(5)螺钉长度比测深器测得的长度短1.0～3.0 mm，避免螺钉过长对背侧肌腱形成切割；(6)常规情况下不需要植骨[8]；(7)尺骨茎突骨折不予特殊固定[9，10]。事实上，万向钢板并不是真正意义上的“万向”，手术中往往无法准确测量，仅凭医师的目测，特别是远端尺侧螺钉，术中角度“宁小勿大”，过大不仅造成螺钉尾部不平，无法锁紧，而且容易突破关节面。

综上所述，随着临床医疗技术的不断发展，对桡骨远端骨折的了解也更为深入，因此在治疗C型桡骨远端骨折时，借助三维CT对骨折进行术前评估，采用万向锁定加压掌侧双柱接骨板固定术进行临床治疗，固定牢靠，操作简单，并发症少，患者可以早期开展功能锻炼，有效提升疗效及提高患者的生活质量，促进腕关节功能的恢复。

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(2015-05-19收稿 2015-08-20修回)

(责任编辑 郭 青)

殷 磊，硕士，主治医师，E-mail：yzwjyinl@163.com

225003 扬州，武警江苏总队医院骨科

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