罗茜　杨玉科　赵万泼　黄艳青　王建源

【摘要】目的观察早期肠内营养支持在重型颅脑损伤患者中的应用价值。方法选择2012年5月～2013年12月收治的60例重型颅脑损伤患者，以住院号尾数的双号和单号分为观察组30例，对照组30例。观察组患者入ICU后在病情允许且无禁忌证的情况下，给予早期肠内营养支持；对照组患者则给予传统的静脉营养。疗程结束后比较两组营养支持前后的各项指标及并发症发生情况。结果营养治疗2周后两组患者血红蛋白、白蛋白、人体测量学指标均有一定的提升，且观察组增加幅度明显高于对照组（P<005）；观察组导管相关性感染、肺部感染、腹泻、食物反流等并发症总发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<005）。结论早期肠内营养支持能较好地改善重型颅脑损伤患者的营养状况，并能减少并发症的发生。

【关键词】肠内营养；营养治疗；重型颅脑损伤

中图分类号：R651.1+5 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.013

重型颅脑损伤（severe head injury，SHI）是ICU收治的最常见的严重创伤之一，病情变化快，且多伴有昏迷、大出血等临床表现[1]，病残率和死亡率高，治疗护理难度大。由于重型颅脑损伤患者常处于昏迷状态，不能主动进食，若早期得不到及时的营养支持，则很快导致营养不良，影响患者恢复，甚至增加致残率、死亡率[2]。合理的营养治疗能最大程度降低机体分解代谢，改善患者营养状况，为有效治疗创造更好的条件。肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是指经口腔或经导管将营养物质送到胃肠内，通过最符合人类生理解剖功能的胃肠道消化吸收获得机体所需要的营养素，具有供给方便、相对安全、能充分发挥胃肠道免疫防御功能的优势。肠内营养指南指出，重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养[3]。而早期肠内营养（48 h内）被证明是重型颅脑损伤患者营养治疗中一个重要的目标，在机体蛋白和脂肪库分解之前提供营养贮备，延缓了炎症反应，提高免疫能力，减少 ICU 感染概率及细菌易位，可在数月内改善神经细胞功能[4]。2012年5月～2013年12月，我院ICU收治重型颅脑损伤患者60例，其中30例进行早期肠内营养治疗及有效的护理措施，效果满意，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料60例均为我院ICU收治的重型颅脑损伤患者（GCS评分为3～8分）。入选标准：直接或间接暴力所致颅脑损伤，无其他严重合并伤，伤前均无器质性病变或严重基础疾病，无肠道梗阻或活动性出血、腹泻等。入院时间在受伤24 h内，年龄20～60岁。入院后按住院号尾数双号和单号分为肠内营养治疗组（观察组）和传统治疗组（对照组），观察组30例，男21例，女9例，年龄20～59岁；对照组30例，男19例，女11例，年龄20～60岁。两组的年龄、性别、病程、病情、治疗方案、治疗前营养状况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法两组均采取紧急抢救措施如生命支持、纠正休克、清创、抗感染、降低颅内压等。观察组给予早期肠内营养治疗，时间为2周，中途患者死亡或放弃治疗者自动剔除，具体方法为：①所用营养液由我院营养科根据患者的机体情况个体化配制，含有人体必需的各种营养要素。热能与氮量比为180∶1，所含蛋白质占14.5%、脂肪占23%、糖类占625%，氮源为氨基酸混合物或蛋白质水解物，糖类及脂肪为能源物质，营养液中适当添加多种维生素和微量元素。②患者入ICU病房，在伤后或术后24～48 h 内经紧急抢救及处理，生命体征基本平稳即可留置胃管鼻饲，排除胃潴留后从小剂量流质开始喂养，首次为50～100 ml，如患者无不良反应，48 h后开始均匀推注营养液，每天4次，以日需总量的1/4开始，每天以1/4的量逐日递增；6～7天后EN达全量（2500±500）ml。③鼻饲过程要求将患者床头抬高20°～30°，防止食物反流导致吸入性肺炎。鼻饲液的温度一般保持在38℃～40℃。推注前检测胃内残留量，大于150 ml则暂停喂养，肠内营养供给1周内按医嘱使用胃肠动力药，防止胃潴留发生。④护理人员严格实施肠内营养护理措施，操作中遵守从少到多、从慢到快的原则，在缓慢注入营养液过程中不仅胃肠道有适应的过程，而且能有效地预防和减少腹泻等并发症。同时严密观察病情，出现呛咳、窒息、低血糖、高血糖等紧急情况时立即处理。对照组患者采用传统方法，早期给予完全肠道外营养，将全营养混合液以输液泵进行控制速度，通过外周或中心静脉导管进行输注。全营养混合液的主要成分为葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质等。

1.3观察指标分别于入院时（T0）及治疗2周（T1）后，观察两组患者血红蛋白、血清白蛋白的变化，上臂肌围（上臂中点处围长）、肱三头肌皮褶厚度等指标，并监测生命体征，观察营养改善情况，同时详细记录导管相关性感染、肺部感染、腹泻、食物反流等并发症的发生情况。腹泻是指排稀便或水样便、肠鸣音亢进、排便3次/d以上者[5]。

1.4统计学方法数据分析使用SPSS 17.0软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者营养治疗前后蛋白水平的变化入院时两组患者的蛋白营养指标比较差异无统计学意义（P>005），营养治疗2周后两组患者血红蛋白、血清白蛋白都有一定的提升，观察组增加幅度明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<005）。见表1。

2.2两组患者营养治疗前后人体测量学指标的变化入院时两组患者上臂肌围和肱三头肌皮褶厚度比较无统计学意义（P>005），营养治疗2周后两组患者的两项人体测量学指标均有所提升，但观察组增加幅度较为明显，两组比较差异有统计学意义（P<005）。见表2。

2.3两组患者并发症发生率比较两组患者均出现感染、腹泻、食物反流等并发症，但观察组发生率较对照组低，两组比较差异有统计学意义（P<005）。见表3。endprint

表1两组患者营养治疗前后蛋白水平比较（n=30， g/L，±s）组别血红蛋白T0T1血清白蛋白T0T1观察组105.3±31.1125.7±32.432.5±4.135.7±3.9对照组104.4±50.4108.8±30.231.7±4.432.4±4.2t0.0832.0900.7293.154P0.9340.0410.4690.003

表2两组患者营养治疗前后人体测量学指标比较（n=30，±s）组别上臂肌围（cm）T0T1肱三头肌皮褶厚度（mm）T0T1观察组19.4±1.822.1±2.38.5±2.710.8±3.3对照组19.8±2.020.4±2.48.6±3.58.9±3.1t0.8142.8010.1242.299P0.4190.0070.9020.025

表3两组患者并发症发生率比较[n=30，n（%）]组别导管相关性感染肺部感染腹泻食物反流并发症发生率χ2P观察组

对照组1（3.3）

3讨论重型颅脑损伤可引起全身应激反应，使机体处于高分解、高代谢状态，尤其是蛋白质分解代谢增加，使病人处于负氮平衡[6]。同时，绝大多数重型颅脑损伤患者病情危重，常因器官功能衰竭而发生潜在危险，特别是胃肠道通常处于一种应激状态，严重的应激让患者的机体代谢率明显增高，使机体组织出现剧烈的能量消耗，降低体重，当体重的丢失超过10%时，说明患者出现了营养不良，这种情况在重型颅脑损伤患者当中并不少见。此外，代谢功能紊乱继而引起重要器官及细胞功能受损，组织修复及免疫功能降低，出现感染等症状，影响机体的恢复和组织器官功能的康复。早期肠内营养治疗已成为治疗重型颅脑损伤的重要手段。

3.1早期肠内营养对重型颅脑损伤患者营养状况的影响临床上评价营养状况的血清蛋白主要有血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白等，血清白蛋白降低是营养不良最明显的指标。本研究结果显示，入院时两组患者的蛋白营养指标比较无统计学意义（P>005），营养治疗2周后两组患者血红蛋白、白蛋白都有一定的提升，观察组增加幅度明显高于对照组 （P<005），说明早期肠内营养可改善重型颅脑损伤患者的营养状况。上臂肌围和皮褶厚度属于人体测量学指标，上臂肌围是评价总体蛋白储存的较可靠指标，皮褶厚度则是推断全身脂肪含量、判断皮下脂肪发育状况的重要指标，但相较于机体蛋白的变化而言，其变化幅度较小，需经过较长时间的营养治疗方可显现。本研究结果显示，营养治疗2周后两组患者上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度均有所提高，观察组增加幅度较对照组明显，差异有统计学意义（P<005），人体测量学指标的差异已经显现，说明肠内营养治疗能较好地改善重型颅脑损伤患者的营养状况。

3.2早期肠内营养对重型颅脑损伤患者并发症的影响有研究表明：伤后3 h即可引起肠黏膜结构及屏障功能明显损害，72 h后可达高峰，此损害可持续7 d以上，发生率可高达91%[7]。重型颅脑损伤患者由于创伤和手术、饥饿及感染等原因，可以引起严重的代谢改变，患者常会发生严重的负氮平衡和免疫功能低下[8]。而重型颅脑损伤患者术后留置多种引流管，且长期卧床，出现导管相关性感染、肺部感染概率更高。与肠内营养密切相关的并发症有恶心、呕吐、食物反流、肠痉挛、便秘、腹泻等，其中腹泻最常见，占5%～30%[9]。相对于肠外营养而言，早期肠内营养更加符合人体的生理需求，并且对于维持患者肠道的完整性、免疫功能和肠道屏障功能等都有显著的效果。肠内营养能增加患者的静脉回流，改善肠道循环，防止肠黏膜萎缩等。而且，肠内营养增加肠道血液供应，刺激内脏神经对消化系统的支配以及消化系统激素的分泌，更加有利于保护胃肠道的正常菌群及免疫系统，有效地抑制应激性溃疡的发生。实践中我们认识到科学、规范的鼻饲护理是保证肠内营养安全有效的基本条件[10]，本研究患者除重视肠内营养的各个护理操作环节外，还强化了预防肺部感染等护理措施。结果显示，并发症总发生率观察组为16.67%，对照组为40.00%，差异有统计学意义（P<005）。说明合理的早期肠内营养能减少并发症的发生，安全可靠，与文献[11]报道相符。此外，操作方便、患者及家属容易接受也是肠内营养的主要优点。

综上所述，两组患者在进行2周营养治疗之后，营养状况相对于营养治疗前都有明显提高，而进行早期肠内营养治疗的观察组效果较对照组显著，且感染及胃肠道并发症的发生率明显减少。可见重型颅脑损伤患者进行早期肠内营养治疗，可以提供足够的能量和各种营养素，改善营养状况效果显著，并发症发生率低，方便安全，符合人体生理需要。参考文献[1] 梁克大.重型颅脑损伤的院前急救[J].右江医学，2013，41（1）：44-45.

[2] 刘慧，王国良.重型颅脑损伤患者早期肠内营养支持的临床效果观察[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（6）：357-359.

[3] 中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见（草案）[J].中国危重病急救医学，2006，18（10）：582-590.

[4] Perel P，Yanagawa T，Bunn F，et al.Nutritional support for head-injured patients[J].Cochrane Database Syst Rev，2006（4）：CD001530.

[5] 潘爱红，于卫华，胡小欧，等.改良肠内营养输注法在机械通气患者中的应用效果研究[J].中华护理杂志，2014，49（8）：905-908.

[6] 吴鸣，吴有志，罗良生.营养支持对重型颅脑损伤病人营养指标和肺部感染的影响[J].肠外与肠内营养，2012，19（2）：80-82.

[7] 潘明远，王光绿，罗大山，等.早期肠内营养对老年重型颅脑外伤患者消化道并发症的影响[J].中国老年学杂志，2009，29（19）：2528-2529.

[8] 石俊，元艺兰，玄汉石，等. ICU 颅脑损伤患者营养支持体会[J].中国临床营养学，2003，11（2）：151-152.

[9] 黄芳艳，闫曙光.外科护理学[M].南京：江苏科学技术出版社，2013：110.

[10]胡延秋，程云.成人鼻饲护理相关临床实践指南现况及内容分析[J].中华护理杂志，2014，49（10）：1177-1182.

[11]杨海霞，施桂芳，朱明华，等.循证护理在颅脑损伤病人早期肠内营养支持的临床效果[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（18）：1-3.

（收稿日期：2014-05-06修回日期：2015-02-03）

（编辑：潘明志）endprint