运动疗法在慢性阻塞性肺疾病稳定期康复中的应用进展※

郑萤萤张洪斌△

(南京中医药大学2012级硕士研究生，江苏南京210029)

【关键词】肺疾病，慢性阻塞性；运动疗法；康复；综述

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.05.056

【中图分类号】R563；R493.262；R49

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)05-0797-04

通讯作者：△南京中医药大学第二临床医学院中医养生康复教研室，江苏南京210029

作者简介：郑萤萤(1988—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：心脑血管疾病的临床康复研究 。

收稿日期：(2014-05-28)

※项目来源：江苏省高校优势学科建设工程项目南京中医药大学护理学一级学科开放基金课题资助项目(编号：YSHL0301-05)

当今社会，随着环境的污染、不断攀升的人群吸烟率，加之人口老龄化等诸多相关因素，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)的发病率逐年上升，目前全球约有2.1亿的患者[1]。COPD病变发展呈进行性，随着病情不断加重，呼吸困难的症状也随之恶化，患者活动能力的限制也促使了劳动力的进一步下降，更有患者甚至生活不能自理，身心受到重创，另外给家庭、社会带来的经济负担也是不可估量的。单纯药物治疗并不能使肺功能的下降趋势得到改善，近几年，肺康复在稳定期COPD患者治疗中所发挥的作用越来越受到重视，而其核心的内容就是运动训练[2]，包括上肢和下肢运动训练、全身运动训练、呼吸肌运动训练及中国传统运动疗法等内容[3]。综述近年来的国内外研究，不难发现运动训练能够改善稳定期COPD患者运动能力、躯体症状，提高了患者的日常生活活动能力，减轻了患者的心理障碍，使稳定期COPD患者的生活质量有了显著的提高，从而更好地融入家庭及社会。

1对生理指标的影响

稳定期COPD患者康复评估的重要内容之一即是客观生理功能指标的改善，生理指标主要包括肺通气功能指标、血气分析指标及细胞因子指标，很多的临床试验已证实运动训练能够改善这些生理指标。

1.1对肺通气功能指标的影响肺通气功能的改变是COPD患者病情发展和演变的基础病理生理变化，在评估COPD患者的严重程度及判断病情的发生发展方面有重要的指导意义。王志科等[4]对78例稳定期中度COPD患者进行以快慢交替的上肢运动为主的运动训练干预。结果：运动训练6个月后，患者第1 s用力呼气容积(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)较运动训练前有所改善(P<0.05)，提示肺康复运动锻炼在改善稳定期COPD患者的肺功能指标方面具有积极的作用。卢燕珊[5]观察个体化肢体运动训练对中、重度COPD患者的影响，对照组50例予常规治疗，试验组50例在常规治疗基础上予上肢拉力及下肢步行训练。结果：训练3个月后，试验组FVC、FEV1、第1 s用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)等指标改善情况优于对照组(P<0.05)。

1.2对血气分析指标的影响COPD患者往往由于其肺通气功能的不足，影响了气体交换功能，导致了通气血流比值的失调，容易导致缺氧及CO2潴留[6]。而有计划的、规律的运动康复锻炼能够促使稳定期COPD患者的血气分析指标得到一定的改善。杜舒婷等[7]将36例稳定期COPD患者进行12周的太极拳训练。结果：患者血气分析pH值及氧分压[p(O2)]均上升，二氧化碳分压[p(CO2)]均下降(P<0．05)，说明太极拳运动能够改善COPD患者的血气分析指标。冯毅翀等[8]对30例稳定期COPD患者常规药物治疗的基础上进行八段锦运动训练。结果：训练后p(O2)及p(CO2)指标明显好转(P<0.05)。

1.3对细胞因子的影响COPD的主要的病理基础就是气道的慢性非特异性炎症[9]，而在COPD的气道炎症反应中起着重要作用的即是细胞因子，白细胞介素1(IL-1)、IL-6和肿瘤坏死因子α(TNF-α)等细胞因子间的相互作用与COPD的肺部炎症及其病理变化有着密切的联系[10]，而系统规律的运动训练被证实能够降低COPD患者体内的炎症细胞因子水平[11]。周文波等[12]观察系统运动训练(包括上下肢运动及呼吸肌训练)对15例稳定期COPD患者炎症反应指标的改善情况。结果：干预组与运动前比较，血清TNF-α、IL-8 指标下降，IL-10水平升高(P<0．05)，说明系统运动训练能够降低稳定期COPD患者外周血的促炎因子指标，升高其抗炎因子指标，从而改善其全身的炎症反应。周勇等[13]将23例中老年COPD患者在药物治疗的基础上加上太极拳运动干预，对照组23例患者仅予药物治疗。检测2组干预前后T淋巴细胞亚群。结果：干预组CD3+、CD8+较对照组明显提高(P<0.05)，且CD4+/CD8+的改善更明显(P<0．01)。

2对躯体症状的影响

吴学敏等[14]观察步行加呼吸体操训练对20例缓解期老年重度COPD患者的康复作用，干预3个月后采用Borg呼吸困难评分对患者进行症状评定。结果：患者干预后Borg呼吸困难评分较干预前明显改善(P<0．01)。表明运动训练在减轻老年重度COPD 患者的呼吸困难症状方面有积极的意义。陈贵华等[15]将122例中重度稳定期COPD患者随机分为2组，对照组60例予常规治疗，试验组62例在常规治疗的基础上进行慢跑有氧运动加呼吸肌运动疗法的干预，共观察1年。结果：1年后试验组改良英国医学研究委员会呼吸困难量表呼吸困难指数评分与训练前比较改善明显(P<0.01)，且优于常规治疗组(P<0.05)。洪荣梅等[16]将50例老年缓解期COPD患者分为2组各25例，对照组患者自行运动，干预组指导其进行中等强度的有氧运动，训练3个月后采用Piper疲乏修订量表(RPFS-C)评定2组躯体疲乏症状。结果：训练3个月后，干预组RPFS-C评分(3.76±0.04)分，对照组RPFS-C评分(4.77±0.6)分，2组评分比较差异有统计学意义(P<0．05)，表明有氧运动在缓解COPD患者的躯体疲乏症状上效果显著。

3对运动耐力的影响

运动耐力及活动能力下降是COPD的特征性表现。有研究表明，长期系统的运动康复训练，对于提高COPD患者的运动耐力具有重要的意义[17]。

3.1对6 min步行距离(6MWD)的影响临床上评价COPD患者的运动耐力常采用6MWD，它是一种简单易行的评估COPD患者运动能力方法。沈丽丽等[18]研究全身有氧耐力训练(蹬车+跑步)对30例70岁以上稳定期COPD患者的康复疗效。结果：运动训练6个月后，患者6MWD由(326．2±19．3) m增加到(357．5±16．6) m，运动耐力明显改善(P<0．01)。周文波等[19]对15例COPD患者进行系统的上下肢运动训练研究。结果：训练48周后，患者6MWD较训练前明显延长，提示系统的运动训练对改善COPD患者的运动能力具有重要的意义。

3.2对心肺运动功能的影响运动心肺功能试验是一种无创性的、行之有效的评估心肺储备功能及运动耐力的方法[20]，通过监测运动中的通气量、最大摄氧量、运动负荷及无氧阈(AT)等各项指标评价心肺系统在运动负荷下的功能情况。张净等[21]采用不同的运动训练处方，对19例稳定期COPD患者进行下肢功率踏车训练，通过观察最大运动负荷(WRmax)、峰值摄氧量(VO2Peak )及AT等指标来评估患者的运动能力。结果：训练8周后，患者WRmax、VO2Peak 、AT较训练前均明显增加(P<0．01)。张晨阳[22]在对COPD患者采用下肢踏车运动训练干预。试验组20例进行下肢踏车运动训练，对照组20例进行低强度日常活动训练。结果：训练3个月后，试验组运动持续时间及最大运动功率较干预前均有所提高(P<0．01，P<0．05)，而对照组上述指标自身前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。

4对心理及认知功能的影响

作为一种长期的慢性疾病，COPD的病情易呈现反复发作与缓解交替的情况，患者的躯体症状受到影响，活动能力受到限制，易产生抑郁、焦虑、沮丧、记忆力及注意力减退等不同程度的心理疾病。有研究表明，COPD患者中焦虑障碍及抑郁障碍的发生率分别达到13%～51%及20%～60%[23-24]。张雯等[25]以57例中重度COPD缓解期患者为研究对象，运动组29例采用集中办班形式接受传统中医体操训练，包括放松功及八段锦，对照组28例仅进行常规药物治疗，2个月后运用焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)评估其心理状态的改善情况。结果：运动组SAS评分及SDS评分较训练前均有所下降(P

5对生活质量的影响

COPD患者由于咳嗽、咯痰及呼吸困难等症状以及运动耐受能力的下降，使其日常活动能力受到不同程度的限制，从而严重影响患者的生活质量。而促使患者的生活质量得到改善，使其能够融入家庭和社会当中则是康复训练的最终目标。吉冬元等[27]对60例稳定期COPD患者进行八段锦加呼吸体操的康复运动训练。结果：治疗前及治疗6个月后患者的圣乔治呼吸疾病问卷(SGRQ)评分与FEV1%的改善呈正相关，SGRQ总分治疗前后评分比较差异有统计学意义 (P<0．01)，说明康复运动在改善肺功能的同时提高了患者的生活质量。张焱等[28]运用日常生活活动能力(ADL)/呼吸困难感觉(BS)评估运动疗法对对稳定期COPD患者生活质量的影响，在对40例稳定期COPD患者进行了为期8周的平板运动训练后发现患者的ADL/BS评分与训练前相比，各层次ADL均有不同程度的提高(P<0．05)，且高级的ADL改善更明显(P<0．01)，患者的生活质量有所改善。

6对预后的影响

BODE指数(B为体质量指数，O为气流阻塞，D为呼吸困难，E为运动能力)是一项比较全面的、理想的评估COPD患者病情及其预后的的指标，除反映COPD患者呼吸和系统性特征之外，在提示COPD未来事件的方面也具有重要的指导意义[29]。运动训练疗法对于稳定期COPD患者来说，在延缓其病情的发展、改善预后方面有着积极的作用。杜舒婷等[30]评估太极拳运动对稳定期COPD患者BODE指数的影响，36例患者进行了12周太极拳运动训练。结果：BODE指数从(4.56±1.12)下降为(2.15±1.49)，差异有统计学意义(P<0.01)，表明太极拳在改善稳定期COPD患者BODE指数及预后方面效果明显。张春云等[31]探讨肺康复运动训练中重度稳定期COPD患者的防治效果及其远期效应，30例患者经过了12周的肺康复运动训练之后，慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)年发作次数由(10.0±4.1)次减少为(2.5±1.8)次，差异有统计学意义(P<0．01)。

小结运动训练在COPD稳定期的康复中有着重要作用，不仅能够促进稳定期COPD患者生理指标、躯体症状、运动能力及其心理障碍的改善，使其生活质量得到提高，而且在改善COPD患者的预后，延缓病情的进一步发生与发展方面具有十分重要的意义。我国的肺康复事业相对于发达国家来说，起步较晚，康复理念尚未完全深入人心。因此有必要对医务人员及患者进行有针对性的、多形式的健康教育，使COPD患者提高其运动治疗的依从性，意识到运动锻炼对于COPD肺康复的积极意义。但是康复运动训练的形式多样，对肺康复运动的具体形式、强度、频度、周期等的制订也缺乏统一标准，没有形成一套系统的综合肺康复运动治疗体系。病情的严重程度不同，年龄、体质的差异，导致了COPD的康复训练必须个体化，因此，有必要根据患者的自身的实际情况，考虑到各个方面的综合因素，从而探讨出一套适合稳定期COPD患者最合理有效、简便易行、适合在家庭或者社区开展的个体化运动训练方案，促进运动康复训练的推广和应用，使更多的COPD患者从中获益。

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(本文编辑：李珊珊)

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