推拿疗法为主治疗小儿先天性肌性斜颈研究进展

2015-03-20谢俊英

河北中医 2015年5期

谢俊英刘岩

(北京市昌平区妇幼保健院中医科，北京 102200)

先天性肌性斜颈(congenital muscular torticollis，CMT)是指一侧胸锁乳突肌发生纤维性缩短而紧张后所形成的头颈偏斜畸形，是儿科一种常见病，婴幼儿发病率为0.4% ～1.9%［1］。临床主要有2种表现:一种是一侧胸锁乳突肌血肿机化，表现为局部肿块，触之稍软，可随之移动，表面不红，无明显压痛，中医诊断为“筋结”;另一种是一侧胸锁乳突肌纤维挛缩，表现为局部肿块不显，呈条索状，质较硬，中医诊断为“筋挛”［2］。小儿 CMT 识别和治疗越早越好，特别是6个月以内的患儿有较好的疗效，一旦年龄增长可导致头面部畸形严重，不仅影响美容，而且会加重小儿及家属的心理负担［3］。中医学认为，CMT病机是气血瘀滞，结于筋脉。推拿具有舒筋活血、疏通经络的作用，为治疗小儿CMT的有效方法。目前临床研究不但强调辨证论治，而且结合中医其他疗法及现代医学，如针灸、药物外敷、微波、超声波以及家庭护理、功能锻炼等方法治疗小儿CMT均取得了良好的疗效。兹将以推拿为主的治疗小儿CMT研究进展综述如下。

1 单纯推拿疗法

陈志伟等［4］采用“四步法”推拿法(即按揉弹拨法、拿捏法、被动牵伸法、按揉法)治疗小儿CMT 53例。结果:痊愈38例，有效11例，无效 4例，总有效率92.4%，且包块经治疗后明显缩小(P＜0.05)。卢松等［5］应用推拿治疗小儿CMT 32例，即采用按揉弹拨法、拿捏法、被动牵伸法以及按揉法。其中对于肿块型以软坚散结消肿为主，治疗在常规操作基础上，重点按揉、提拿肿块;非肿块型以舒筋解挛、牵伸患肌为主，着重按揉患侧胸锁乳突肌的起止点及加强被动牵伸患侧胸锁乳突肌。结果:痊愈25例，好转7例，总有效率100%。认为推拿治疗能明显改善小儿CMT的临床症状，值得推广使用。陈文佳等［6］采用包揉法、按法、拿法，弹拨桥弓、肩井、风池等穴位治疗小儿 CMT 17例。结果:治愈15例，颈部肿块和胸锁乳突肌挛缩完全消失，头部活动自如，头无偏斜，面部对称;2例好转，胸锁乳突肌挛缩明显好转，头部活动略受限，颈部包块变软或缩小。李福敏［7］用推拿手法治疗小儿CMT 33例。结果:总有效率91%。马坚等［8］以缓重结合手法治疗小儿CMT 63例。首先采用较缓的按、揉、拿、捻法以舒筋;然后重点以拿、捻、弹拨手法为主，对肿块及挛缩部位予以理筋缓拘，软坚散结;再运用轻揉的按压手法以舒筋活血通络，温通阳气;在上述治疗的基础上再针对病变的经筋予以重手法进行反复牵拉，以活血化瘀，濡养经筋;最后对可能会受病变累及的其他经筋予以理筋手法，取既病防变、未病先防和整体调整之意。结果:总有效率90.5%，随访12周总有效率100%。

2 推拿配合外敷

临床观察发现，3个月以内的患儿痛觉不太敏感，在治疗时多半处于睡眠状态，颈部及肌肉都处于松弛状态，是治疗CMT的最佳时期。米新［9］采用推拿穴位按摩及外敷药物辨证治疗小儿CMT 360例。肿块型:以软坚散结消肿为主，用重泻法，重点以按揉提拿肿块为主，取人迎、水突、扶突、斜颈穴(肿块中央)。非肿块型:以舒筋解挛、牵伸患肌为主，着重按揉患侧胸锁乳突肌的起止点及被动牵伸患侧胸锁乳突肌，取大迎、天突、完骨、天柱穴。然后取适量消斜膏(药物组成:当归、赤芍药、威灵仙、蒲黄、红花各15 g，路路通、姜黄、大黄各10 g，白芷、伸筋草、蒲公英、透骨草各30 g)适量，加温接近正常皮肤温度，外敷于患肌部位并盖上纱布，热敷30 min。结果:总有效率98.88%，并认为手法分型治疗小儿CMT是一种行之有效的治疗方法。沈林兴等［10］对22例12个月以内CMT患儿应用以拿捏扳旋手法为主的推拿疗法配合纳米穴位贴敷(采用上海曼吉生物有限公司生产的纳米穴位贴敷贴片)完骨穴和桥弓穴治疗。结果:经治疗69～186 d，治愈率95%，显效率100%，随访8～12个月，症状均无反复。许丽等［2］总结小儿CMT的治疗方法:首先为推拿治疗，采用揉捏牵转法，具体为推揉法、拿捏法、牵拉法、旋转法，此后重复操作。如伴有颜面部不对称及胸椎侧弯，可配合局部治疗;其次为中药外敷法，可用归芍煎(主要由当归、赤芍药、威灵仙、透骨草、伸筋草、昆布、丝瓜络等药物组成)加水煎取浓汁，趁温热敷患部，以活血通络，消肿散结。姚紫红［11］以推揉及拿捏患侧胸锁乳突肌，并采用伸展扳拉手法，同时配合中药(药物组成:桃仁、红花、血竭、芒硝、郁金、木香、伸筋草各10 g，苏木、桑枝、木瓜各15 g)热敷于患侧胸锁乳突肌，每次20 min，局部发红即可。结果:总有效率98%，认为本方法能明显缓解肌肉痉挛，消散肿物，纠正颈部姿势，改善和恢复颈部正常活动功能。推拿是通过手法作用于挛缩的胸锁乳突肌，促进病变部位血液循环，舒筋活血通络，软坚散结，加速病变部位吸收，使挛缩的胸锁乳突肌恢复正常。同时，通过外敷具有活血化瘀、软坚散结作用的中药，对促进胸锁乳突肌的恢复起到了协同作用。并提出家长协助医生每日做患侧胸锁乳突肌被动牵拉伸展运动，以及在日常生活中采用与头颈畸形相反方向的动作加以矫正，如喂奶、睡眠的枕垫或用玩具吸引患儿的注意力，以帮助矫正斜颈。若保守治疗6个月以上无明显改善者应考虑手术矫形。

3 推拿配合针刺

叶康［12］认为解除患儿胸锁乳突肌挛缩是治疗的关键，将60例CMT患儿随机分为2组。治疗组30例先行推拿治疗，然后行针刺治疗(方法:先在患侧胸锁乳突肌的起点、止点及肿块上快速点刺2～3针，深度15 mm左右，然后取患侧风池、天柱、人迎、扶突、水突、天窗、天鼎等穴快速进针，平补平泻，不留针)。对照组30例仅采用推拿治疗。结果:治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率70.0%，治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)。刘俊娥等［13］令患儿仰卧位，采用按揉、捏拿桥弓穴(即患侧胸锁乳突肌硬结处为主)，配以按揉完骨、天柱、列缺、阳陵泉，每穴推拿2 min，然后医者一手扶住患侧肩部，另一手扶住头顶，使患儿头部渐渐向健侧倾斜，逐渐拉长患侧胸锁乳突肌，幅度由小渐大，在生理范围内反复进行数次。于患侧胸锁乳突肌施以推揉法3～5 min。配合针刺:主穴取桥弓穴，配穴取完骨、天柱、列缺、阳陵泉，快速进针，捻转数下，出针，不留针。一般先推拿，后针刺，每日1次，10次为1个疗程，每个疗程间隔1 d。经5个疗程治疗后，60例患儿中治愈58例。

4 推拿配合理疗

范美丽等［14］将 200 例 CMT患儿分成治疗组和对照组。其中治疗组160例，采用推拿加微波(使用LY－3型微波治疗机，颈部充分暴露，圆形辐射器，距离5 cm直对胸锁乳突肌挛缩包块照射，功率10 W，时间10 min)治疗。对照组40例进行推拿治疗。结果:治疗1个月后，治疗组总有效率(100%)高于对照组(97.5%，P ＜ 0.05)。魏小丽［15］采用按揉及弹拨患侧胸锁乳突肌及牵拉手法，同时配合超声波［采用HS－501型超声波治疗仪，予脉冲式输出，频率1 MHz，强度0.2～0.3 W/cm2(1.5 W)］治疗CMT患儿48例，总有效率95.8%，认为推拿治疗CMT具有舒筋活血通络、软坚散结、消肿的作用，超声波振动引起组织内微细的按摩作用，可改善血液淋巴循环，使挛缩肌肉的纤维组织松弛。

5 推拿配合家庭护理

李艳等［16］将 88 例 CMT 患儿随机分为2组。治疗组44例采用推拿结合家庭护理矫正患儿头面部畸形，对照组44例仅采用推拿治疗。结果:治疗组总有效率100%，对照组总有效率61.4%，治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)。认为推拿结合家庭护理能促进患儿头面部畸形的恢复。系统提出家庭护理方法:①用固定枕让患儿头仰卧固定在枕窝内，使头部处于矫正位;②按摩患侧面部，并指导家长注意在喂奶、看东西和玩耍时采用与头颈畸形相反方向姿势，预防斜视，矫正斜颈;③辅导家长每日为患儿牵拉和旋转头部，动作要轻柔;④向患儿家长讲解CMT的病因、临床表现及治疗过程中家庭护理配合临床治疗对提高疗效、缩短疗程具有重要的意义。

王道全强调灵活选用手法，体弱消瘦虚证患儿，手法宜轻，用补法，同时配合捏脊法等;体壮肥胖实证患儿，手法宜重，用泻法等手法，治疗以局部为主，施术以舒筋活血，软坚散结。日常生活中嘱患儿家长可经常在患侧胸锁乳突肌做被动牵拉伸展，经常采用与头面畸形相反方向的动作加以矫正，如喂奶、睡眠时枕垫或吸引患儿注意力，使患儿旋转头部，主动拉伸颈项部肌肉等，以助颈部功能的恢复，对康复治愈大有裨益［17］。

6 推拿配合功能锻炼

赵金华等［18］对 48 例 CMT患儿行整脊手法治疗，包括理筋揉按法、整脊调骨法、牵拉法以及功能锻炼(积极进行颈肩部功能锻炼，如“米”字操等)，总有效率93.75%。张巧凤等［19］对 22例CMT患儿先进行颈肩部手法按摩，然后予以功能训练(颈前屈、后伸、旋转、侧屈，肩关节前屈、后伸、内收、外展、内外旋转)，治愈率63.64%，总有效率100%，并认为早期颈肩部按摩配合功能训练是小儿CMT康复的理想治疗方法。王松彪［20］对 26例 CMT患儿应用中医按摩结合功能训练(健侧侧屈颈部，患侧旋转颈部，患儿头部正中位，轻轻做被动前屈、后仰、低头、仰头、左右旋转头颈运动;＞3个月的患儿做双侧肩关节被动运动，包括前屈、后伸、内收、外展、内外旋转活动各8～10次)治疗，分别于治疗前、治疗1个月、治疗3个月评测胸锁乳突肌挛缩程度及颈部活动情况，治疗3个月后评价治疗效果。结果:26例患儿治愈19例，好转7例;治疗3个月后胸锁乳突肌挛缩长度比治疗前缩短，比较差异有统计学意义(P＜0.05)，认为中医按摩配合功能训练是治疗CMT的有效保守方法。

7 其他疗法

范美丽等［21］将 300 例 CMT患儿随机分为治疗组200例和对照组100例。治疗组采用推拿配合斜颈矫正托佩戴治疗，对照组只进行推拿治疗。斜颈矫正托佩戴方法:根据患儿颈部长短选择合适型号，将治疗板放在患侧下方，连接治疗板的固定带在对侧腋下交叉环绕后至患侧腋下打结固定，每次推拿后佩戴2 h，治疗结束后再佩戴1年，以巩固疗效，逐渐减少佩戴次数和时间。结果:治疗组痊愈率(89.5%)和显效率(96.5%)均高于对照组(63.0%，84.0%，P ＜0.01);2年后随访，治疗组显效率(95.5%)显著优于对照组(83.0%，P＜0.01)。

在临床中，应用多种综合疗法治疗CMT也取得显著疗效。李艳等［22］将80例患儿随机分为治疗组(40例)及对照组(40例)。治疗组采用针刺、推拿配合石蜡治疗。其中针刺疗法主穴取阿是穴，配穴取阳陵泉，阿是穴快速斜刺6～8针，阳陵泉则直刺左右各1针;推拿疗法:用拇指或四指轻柔和缓的揉按肿块、顺推、弹拨，再采用对抗牵拉手法;石蜡疗法:将熔化的石蜡倒入特定的不锈钢蜡盘中，蜡液厚度为4 cm左右，待其自然冷却至表面温度40～45℃，切成饼块，用保鲜袋包裹直接敷于患侧胸锁乳突肌，然后用自制弹力绑带固定。对照组仅采用推拿治疗。2组疗程均20～22周。结果:治疗组总有效率95.0%，对照组总有效率62.5%，治疗组疗效显著优于对照组(P＜0.05)。王金贵等［23］将83例CMT患儿随机分为治疗组43例及对照组40例。治疗组采用小儿推拿手法配合膏摩、局部热敷方法治疗。膏摩法:将2 g舒筋散结膏均匀涂抹于患侧胸锁乳突肌，医者用拇指罗纹面揉或示指、中指、环指罗纹面推揉患侧胸锁乳突肌5～6 min，捏拿往返3～5 min，用力轻柔。完成上述操作后，医者一手扶患侧肩部，另一手扶患儿头顶，行牵拉扳颈法，幅度由小及大，在生理范围内反复进行数次。局部热敷法:药物组成:伸筋草、红花、芒硝、木香各10 g，苏木、木瓜各15 g。以上药物煎煮后，浸湿毛巾，拧干，用干毛巾包裹后敷于患侧胸锁乳突肌。对照组仅采用小儿推拿手法治疗。结果:治疗组总有效率(96.67%)优于对照组(82.50%，P＜0.05)。

讨论推拿及以推拿为主的综合疗法在治疗小儿CMT中取得了满意疗效。从现代医学角度分析，推拿手法治疗具有加速局部血液及淋巴循环，改善局部营养供给，促进组织新陈代谢，增强肌肉的伸展性等作用，从而消除筋脉拘急、肌肉挛缩，以恢复病变组织弹性和正常生理功能［24］。同时现代医学认为，婴儿斜颈最常见的病因分别为肌性斜颈、神经性斜颈和代偿性斜颈，相当一部分在早期被疑诊为肌性斜颈的患儿，因在随后的发育中陆续出现神经系统损伤的症状体征，而被修正诊断为神经性斜颈，提示脑损伤。因而在实施治疗前应注意反复询问有无脑损伤高危因素，对有高危因素的患儿行头颅影像检查，对有高危史且有头颅影像学异常的早期婴儿，除了手法治疗斜颈外，同时建议进行脑损伤超早期干预以及密切随访反复评估［25］。由此可见，为提高治愈率、减少误诊率，对医者的诊断和治疗水平提出了更高的要求，医者在临证时应考虑多方面致病因素，对于确诊病例，灵活运用治疗方法，既注意推拿手法的分型论治，又根据患儿实际情况开拓思路，适当配合应用针灸、药物外敷、理疗以及家庭护理、功能锻炼等方法，方能事半功倍。

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