彭金霞，贾洪涛

颈部瘢痕挛缩畸形在临床上颇为常见，以烧伤后遗症最多，据统计占烧伤后全身各部位畸形的9．4%～13．0%，挛缩绝大多数位于颈前区，颈部的俯、仰、旋转等运动受限［1］，必须通过对瘢痕区手术矫正来改善，恢复其外观和功能。2010年3月—2014年4月我科对18例颈部烧伤后瘢痕病人，应用皮肤软组织扩张器分两期进行手术矫正，未发生严重的并发症，获得了满意的手术效果。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

18例颈部瘢痕挛缩畸形中，男13例，女5例，年龄13岁～37岁，颏胸粘连低头状8例，平视仰伸、旋转功能受限10例。手术分两期完成［2］，Ⅰ期手术在颌颈部瘢痕区旁植入扩张器，即时注入生理盐水，生理盐水量约为扩张器容积的10%～20%，留置负压引流管，2d～3d后拔除，3d～4d向扩张器内注入生理盐水1次，每次注水量为扩张器容积的10%～20%，扩张器容积为50mL～500mL，扩张器注水时缓慢推注，观察病人扩张区的皮肤色泽及疼痛情况，有疼痛感时酌情减少注水量，5周～6周为1个疗程。Ⅱ期手术，切除颈部瘢痕，松解粘连，取出扩张器，皮瓣修复缺损区。18例病人，3例注水期疼痛给予口服曲马朵、2例术后出现呼吸困难、2例注水期术区皮肤出现青紫等，针对问题积极给予相应的处理措施后症状消失，未影响手术进程，术后效果满意，修复区皮瓣色泽、弹性接近正常，颌颈外观、解剖形态得到了明显改善。住院60d左右痊愈出院，随访8个月～10个月，颈部左右旋转角度恢复最大70°，最小30°；颈后仰恢复最大25°，最小10°。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 术前准备 术前皮肤除常规准备外，尤其叮嘱术区防止蚊虫叮咬，清洗皮肤避免使用刺激性强的清洁剂和过度揉擦皮肤而引起的化学性及机械性损伤，术前3d瘢痕凸凹不平处要彻底清洁，可用温度不超过38℃的0．1%氯己定液湿敷每天2次，每次30 min，以软化瘢痕，防止术后感染［3］，2例病人使用碱性较强的洗衣皂清洗术区皮肤出现皮肤潮红现象，经及时纠正并处理皮肤潮红消退。女性病人了解其月经史，以便在月经后5d［4］行择期手术，耐心告知病人月经期不做手术的原因，并指导经期应注意的问题，避免因月经期机体抵抗力下降而引起的身体不适，本组病人有1例因月经来临推迟手术存在不理解，后经管床医生及护士的细心解释疑虑消除。

2．1．2 疼痛指导 害怕手术后疼痛是病人普遍担忧的问题，因此，术前告诉病人在注水扩张皮瓣过程中发生的疼痛，与扩张皮瓣区域皮神经受压牵拉有关［5］，指导应对措施，如口服止痛药、减慢注水速度、联合局部麻醉药物止痛等，告知一般注水20min～30min后疼痛消失［6］，疼痛是可以耐受的，通过疼痛相关知识的讲解使病人避免因疼痛而产生害怕手术，3例病人注水期疼痛评分7分以上，根据病人情况分别于注水前、后30min给予曲马朵片口服后疼痛缓解。

2．1．3 颈部制动及颈圈应用训练 指导病人术后颈部体位制动的重要性，利用画册、图片、视频、幻灯等讲解颈颌部位特殊解剖形态及扩张器扩张修复的手术方案及如何保护术区，利用颈托模仿制动病人颈部，示范康复期佩戴颈圈及颈部运动的方法，坚持每日2次，每次20min～40min，连续3d～5d。

2．2 术后护理

2．2．1 术后病情观察 病人回病房后，严密监测呼吸情况，给予心电监护连续3d，床旁准备吸引器、气管切开包等，遇有呼吸困难者立即通知医生，协助处理，本组2例术后8h护士发现病人呼吸急促，30／min，血氧饱和度60%，立即通知医生，给予吸氧并配合医生检查颈部情况，经检查为术区水肿，包扎过紧引起，立即放松颈部包扎敷料后病人好转。全身麻醉插管对呼吸道的刺激，颈部手术区的刺激及术后颈部包扎、体位限制等均可使病人呼吸受到不同程度的影响，因此，密切观察呼吸至关重要，

2．2．2 皮瓣保护 Ⅰ期术后，随着扩张器内注水量的不断增加，扩张皮瓣愈来愈薄，护理重点是避免扩张皮瓣摩擦、受压［7］。注水时注意观察皮瓣区皮肤上的颜色、质地，询问病人感觉，如有无疼痛、肿胀、发热等感觉，本组2例病人注水期皮瓣颜色出现浅紫色，及时告知医生给予对症处理后，颜色改善。Ⅱ期术后1d～2 d，最容易发生血液循环障碍，要密切观察皮瓣的皮温、色泽及毛细血管反流情况，保持室温28℃～32℃，皮瓣局部用红外线灯照射，每天3次，每次15min～20 min，保持皮瓣清洁干燥，颜色红润。指导病人观察扩张皮肤血液循环及保护扩张器埋置部位皮肤，如观察颜色时借助图片以区别紫色、红色、苍白等，并解释不同皮肤颜色的原因，从而加深印象，使其积极主动参与自我观察及防护。

2．2．3 体位制动 病人术后取去枕仰卧位，肩下垫一枕头，头部后仰，保持安静，严格限制头部活动，尽量避免说话和咀嚼，必要时给予鼻饲饮食，以预防出血和血肿形成，3d～5d后可给予软枕，枕高3cm～4cm，躺下及起床前均须先摇高床头45°～60°后，辅助进行，避免牵拉颈部。

2．2．4 引流管护理 术后术区引流2d～3d，期间保证引流通畅，积极观察引流液颜色、量，发现异常及时通知医生处理，严格床边交接班及巡视病房，按时更换引流注射器或引流盒，遵守无菌操作原则及操作规程，保证引流管无脱落、滑出、阻塞、漏气等。

2．3 颈圈佩戴护理指导 颌颈皮瓣移植手术拆线后第二周即可佩戴颈圈进行颈部康复锻炼。颈圈材质可用泡沫敷料制作，颈圈面积超过植皮区，上缘抵止到下颌缘，下缘达到锁骨下缘，以维持颈部的位置，颈圈柔软，皮肤缝线对合处可先给予瘢痕贴覆盖，颈圈松紧适宜，不影响颈部运动。3个月～6个月后，可白天取下，晚上戴上。同时，坚持练习头部后仰和左右旋转等功能锻炼，也可辅以理疗，使颈部恢复最大程度的功能运动。

3 讨论

皮肤软组织扩张术需两次手术，疗程较长，易发生并发症，国外文献报道的发生率为50%～60%［8］，国内为10%～40%［9］。常见并发症有血肿、扩张器外露、感染、扩张器不扩张、皮瓣坏死、肢体水肿、疼痛等［10］。颈部扩张器修复治疗，由于部位特殊，术后制动、术区水肿及潜在出血风险、颈部包扎等对病人呼吸存在不同程度的影响。因此，如何观察呼吸，如何给予合适的体位既不影响呼吸又不影响术区血运，显得尤为重要；同时，扩张皮瓣的血运观察及保护，病人如何克服术后疼痛的心理等都是临床中需要注意的护理问题。本研究对18例颈部扩张器手术病人给予调整枕头高度、起卧时床头的高度、手术普遍存在的疼痛问题等加以干预，同时指导病人主动参与观察、防护皮瓣，收到良好效果，病人满意，并降低了手术并发症，确保了手术成功。为此，我们认为临床中注重每个环节的细节护理，能提高病人满意率，降低手术并发症。

［1］ 汪良能，高学书．整形外科学［M］．北京：人民卫生出版社，1989：751．

［2］ 鲁开化，艾玉峰．皮肤软组织扩张术［M］．北京：金盾出版社，1991：16－18．

［3］ 闵好，田传荣，黄成凤，等．15例皮肤软组织扩张器整复会阴部烧伤瘢痕患者的观察和护理［J］．中华护理杂志，2011，46（2）：126．

［4］ 李秀华，汪丽萍．会阴部瘢痕畸形整复术的临床护理［J］．中国医学美学美容杂志，1997，6（3）：165．

［5］ 蔡百华，龙飞，吴炎秋．皮肤软组织扩张器植入术后的护理体会［J］．感染．炎症．修复，2010，11（3）：172．

［6］ 薛贵芝．皮肤软组织扩张器植入的临床护理［J］．上海护理杂志，2008，8（3）：28－29．

［7］ 陈旻静，刘林嶓，陈言汤，等．利用皮片移植及皮瓣转移修复会阴部烧伤后瘢痕挛缩畸形［J］．中国美容医学，2004，15（6）：662－663．

［8］ Brown MD，Johnson TM．Complications of tissue expansion［J］．J Dermatol Surg Dnool，1993，19（12）：1120－1122．

［9］ 李自力，李子民，毛艳霞，等．皮肤软组织扩张术并发症的原因分析处理及预防［J］．贵州医药，2004，28（7）：621－623．

［10］ Cunha MS，Nakamoto HA，Herson MR，et al．Tissue expander complication in plastic surgery：A 10－year experience［J］．Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo，2002，57（3）：93－97．