顾 瑾，宋燕波

住院病人发生呼吸、心搏骤停是国内外医护人员一直关注的安全的问题之一。医院里大部分重症或不稳定的病人基本收在重症监护病房（ICU），但是大部分意外死亡病例却发生在ICU外，也就是普通病房［1］。国外专家研究证实，医院内发生呼吸、心搏骤停的住院病人中，约85%的病人在心搏骤停前8h可观察到部分恶化的生理指标，部分导致病人呼吸、心搏骤停的病理生理过程是可逆的，早期实施积极的干预可以预防病情恶化、改善预后［2］。对此，欧美国家提出并推荐建立院内快速反应小组（rapid respond team，RRT）［3］，旨在给病人提供早期干预，降低住院病人呼吸、心搏骤停的发生率，降低病人的死亡率，提高医疗护理安全水平。本文对快速反应小组的含义、国内外研究现状进行综述，为我国开展快速反应小组工作提供经验和启示，探寻适合我国发展的由护士主导的快速反应小组模式。

1 RRT的含义及目标

RRT起源于1984年，它的含义是：在住院病人病情将要恶化时，快速识别处于危险中的病人，组织人员进行进一步评估、早期措施干预，预防严重的不良事件，提高病人的安全［3］。国外有文献报道：传统的院内心肺复苏小组（cardiac arrest team）仅在住院病人发生呼吸、心搏骤停后才进行紧急处置，抢救效果有限［4，5］。Jones等［2］认为，快速反应小组在很多方面不同于传统的院内抢救小组，他们在临床病情恶化的早期进行评估、干预，而不是对已经有呼吸、心搏骤停的病人进行评估。John等［1］提出了完整的RRT有以下四部分组成：①传入支包括启动RRT的标准，呼叫方法等。②传出支是对传入支的反应，包括RRT的人员、技术与设备等。③病人安全和救护质量反馈，通过收集和分析相关资料，对RRT的呼叫及其病人的临床结局进行回顾分析，反馈评价，提出整改，促进优化。④行政管理，负责协调医疗护理资源，快速反应成员的任命、人员的培训及相关医疗设备的购置。建立RRT的重要原则是进行早期干预，快速识别，从而改善住院病人的转归。RRT的目标是“在住院病人发生多器官功能衰竭或心脏停搏之前，而非之后，将危重症救护的专业经验用于病人［6，7］”。

2 RRT的开展方式

2．1 RRT人员结构 国外文献报道：RRT由多学科人员构成，ICU护士为主要成员，通常包括ICU护士和医生；ICU护士和呼吸治疗师；ICU护士、麻醉师和医生；亦有由ICU护士主导的 RRT［8－10］。国内有汪芳等［11］报告，在干部病房建立以护士为主导的RRT的构想，但对RRT的人员组建及运行未予说明。通过对RRT人员良好的培训能够保证给予的干预措施安全有效，运用情景模拟培训能够提高RRT的执行情况［12］。医院内必须有较强的评估能力和沟通能力的护士承担RRT护士职责［10］。

2．2 RRT的启动标准 Jones等［2］认为，大部分严重的医疗护理不良事件发生的主要原因是可能未注意到病人的病情恶化或危重的预警信号，或者是未予监测。对此，许多研究者认为，建立院内早期预警体系，提高医护人员对住院病人临床指标恶化的辨别和反应能力，降低心搏骤停和猝死等恶性事件的发生率，进而保障医疗护理安全［13］。20世纪90年代中期，英国引进了采用生理参数观察的“呼叫标准（calling criteria）”，运用识别潜在危重症病人的方法［14，15］。在美国和澳大利亚的一些医疗中心，只要病人生命体征出现严重异常就可以启动RRT［2］。国外也有RRT的启动是以护士们相互间的咨询为开始［10］。国内有黄英姿等［13］提出RRT的启动标准：呼吸系统、循环系统和中枢系统的重要临床表现和体征的恶化。汪芳等［11］根据老年人群病理生理特点以及长期临床护理实践积累，制订了护理快速反应小组的激活标准及反应内容，包括呼吸、循环、意识状态、血糖、呕吐、跌倒6个方面，早期识别病情恶化，及时干预，做出反应。总之，启动标准应尽可能简单、易于操作。简单的启动标准虽然可能会降低敏感度和特异性，但可以第一时间发现病人处于危险中，从而能迅速启动RRT［2］。RRT启动标准肯定是在病人病情恶化的早期阶段就对其各方面进行评估，而不是等心搏、呼吸停止后再评估［7］。对于RRT启动时机，如果没有及时启动，将不会产生预期效果，因此，RRT的及时启动显得尤其重要［16］。

2．3 RRT运行模式 美国《2009年国家病人安全目标》［17］提出，在住院病人病情似乎正在恶化时，提高对病人病情恶化的判断，提高医护人员的反应率，即给予专业的医疗护理支持。RRT必须在病人生命体征出现异常的早期就做出快速反应［18］。国外有文献报道：医院管理层组织对全院员工（包括医生、护士、勤杂工人）进行RRT启动标准的培训，明确RRT的作用和意义，并在所有病房的显要位置张贴RRT启动指标，一旦观察到住院病人出现异常，任何工作人员均可通过医院内部的广播系统呼叫RRT［4］。RRT小组成员在08：00～20：00这一时间段处于值班待命状态，随时响应；其他时间段则需要15min～30min才能响应，RRT的良好运行需要必需的技术和装备［19］。也有文献提出，由护士主导的RRT做出反应是护士们相互间的咨询为开始的，普通病房护士感觉病人不对劲时，呼叫RRT护士，有经验的ICU护士同时兼职RRT的值班护士马上可以对其提供帮助，ICU其他护士帮助照看RRT护士负责的病人。RRT护士立即指导普通病房护士评估病人的情况，帮助普通病房的护士给予病人适当的护理和一些急救处置，同时可以在需要的情况下请求其他人员的帮助，比如请心脏科专家会诊［10］。由护士主导的RRT平均作出反应的时间是4 min，处理每个案例平均需要的时间约25min。国外也有文献提示，RRT只有在人员和设备资源充足的条件下，才可以管理所有的医疗护理意外事件［10］。

2．4 RRT干预效果 国外文献研究分析发现，建立RRT是有益的，通过RRT，病人心搏骤停的发生率降低，具 有 显 著 的 统 计 学 意 义［20，21］。Salamonson 等［22］前瞻性收集某医院3年内RRT的相关数据，研究提示RRT早期干预可以减少住院病人意外转入ICU的机会。2010年的一项荟萃分析研究结果显示，通过RRT的早期积极干预，成年病人在ICU外的呼吸、心搏骤停发生率下降了33．8%，但与住院病死率无相关性；ICU外儿童病人呼吸、心搏骤停发生率下降了37．7%，住院病死率下降21．4%；约每17个呼叫RRT后，能避免1例病人发生心搏骤停［23］。Mackintosh等［24］的前瞻性研究结果显示：RRT能缩短住院时间，降低住院费用。国内也有文献报告，在院内建立重症或急救小组对住院病人突发呼吸、心搏骤停进行抢救和早期干预，取得一定的成效，但RRT这一概念并没有被提出和应用［25，26］。

3 由护士主导的RRT的应用

有研究显示，2／3的病人在心脏停搏前6h会出现心率异常、呼吸频速及呼吸节律改变等警告信号，但这些信号却往往被忽视，仅1／4会被护士察觉、重视并汇报医生［27］。能否及时发现这些微弱的信号，取决于临床护士的护理能力。国外研究发现，护士对于生命危机的预判和处理能力的重要性［28］。护理人员的能力对医疗护理质量、医疗护理安全、病人的转归有直接的影响［29］。国外有文献报告：为了帮助临床护士提供早期干预，降低病人的死亡率，美国佛罗里达州的Tallahassee Memorial医院采用了一种新的策略，即组建由护士主导的抢救病人的快速反应小组，RRT作出的反应是护士与其他科室护士间的沟通开始的，可以帮助护理人员在急救过程中更早地进行干预，同时还帮助普通病房护士提高对病人病情的评估技巧和咨询技巧，从而避免一些并发症的发生或由于抢救不及时所致的意外死亡，结果显示死亡率下降了16%，号码呼叫医护急救组出动的次数减少了55%；在全院调查中几乎全院的护士都认为由护士主导的RRT对于提高护理质量起了良好的作用；在住院病人的调查中显示，觉得在该院治疗时很安全的病人比例上升了16%［10］。来自加拿大的研究报告称参与RRT的护士可以学到为急危重症病人提供更好的护理经验［30］。在当前医生参与率低、普通病房护理人员人力和能力不够、病人需要最佳护理的情况下，在一定程度上影响了医疗护理质量，导致了严重不良事件的发生。医院在如何利用有限的资源来提高护理质量，保障医疗护理安全面临巨大挑战。在早期急救干预中，通过由护士主导的RRT在护士之间的协作对于减少心搏骤停从而降低院内死亡率很有效［10］。

4 小结

尽管目前仍然缺乏高水平的研究证据支持RRT的持续有效性，但是它已在很多国家推广使用。因为大部分国内外学者都认为当住院病人的生命体征恶化时，及时启动RRT，能加快普通病房潜在急危重症病人的鉴别，尽早进行高效的早期干预，提高抢救的成功率，阻止严重不良事件的发生，保证病人的安全。虽然国外有研究者认为RRT团队的最佳组成部分还不确定［31］，但是我们仍然看到了ICU护士在此团队中起了重要的作用。我国尚处于RRT的研究起步阶段，我们应积极学习先进经验，积极开展RRT的构建，探究适合我国发展的由护士主导的RRT的开展模式，应用于临床实践，为维护人民群众的健康做出更大的贡献。

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