朱 玉，杨 丽

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我国常见的恶性肿瘤之一［1］。由于鼻咽癌早期症状的非特异性及生物学特性，临床病人以中晚期为主，近年来同步放化疗已成为最优治疗手段［2］，但同时也增加了相应的毒副反应，加重病人的痛苦［3］。本文将对目前的疼痛管理现状进行阐述，为研究者提供相关线索。

1 疼痛管理相关概念

1．1 疼痛定义 2001年国际疼痛学会（International Association for the Study of Pain，IASP）对疼痛的定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受［4］。国际上已将疼痛列为第五生命体征，但因影响疼痛的主观感受因素很多，所以同一个人在不同时期的疼痛感受和不同人在同等疼痛强度下的疼痛感受差异很大［5］。

1．2 疼痛管理的标准 美国的医疗机构从2001年1月1日起开始执行《疼痛管理新标准》［6］。我国接受国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）评审的医院也接受此标准［7］，但是疼痛管理作为一项基本人权的理念并没有被广泛接受，除了在理念接受上的差距之外，医院疼痛管理体系的不完善，也使国内疼痛管理举步维艰。

1．3 疼痛管理的意义 近年来疼痛管理的效果已成为评定医护服务质量的指标之一［8］。良好的疼痛管理可以促进病人的预后，有效合理的镇痛可减轻和防止疼痛对身体、心理的不利影响；高效的疼痛管理可以提高病人的生活质量，尤其对癌症病人，疼痛可以加剧病人的焦虑、抑郁等不良情况，降低生活质量，所以积极有效的疼痛管理是临床上必不可少的。

1．4 疼痛的评估

1．4．1 疼痛评估内容 疼痛是一种主观感受，所以对疼痛病人需进行全面、详细、动态的评估，包括疼痛的部位、性质、强度以及持续时间和规律、疼痛伴随症状和体征、诱发和缓解疼痛的因素，另外还要评估疼痛对病人日常生活、心理状态和对社会机能的影响。

1．4．2 常见疼痛评估工具 目前国内外常见的疼痛评估工具主要分为单维度和多维度评估量表。单维度评估量表：①数字评定量表（NRS），是目前临床上应用最广的单维度评估量表，将一条直线平均分成10份，在每个点用数字0～10表示疼痛依次加重的程度；②言语描述疼痛量表（VRS），采用文字描述疼痛程度，0表示无痛，1表示轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠，2表示中度疼痛，适当影响睡眠，需用止痛药，3表示重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂，4表示疼痛剧烈，影响睡眠较重，并有其他症状，5表示无法忍受，严重影响睡眠，并有其他症状；③ Wong－Baker面部表情疼痛量表，是采用不同的面部表情图来表示疼痛程度，让病人选择能代表此时疼痛程度的脸谱。多维度评估量表：①简明疼痛调查问卷（BPI），是为癌症人群制定的疼痛调查表，将感觉、情感和评价3个因素分别量化，来评估癌痛的控制效果；②McGill疼痛情况调查表（MPQ），既评估疼痛的情感及感觉，又评估疼痛的部位、强度、时间特性等，已成为广泛使用的临床工具和研究工具。

1．4．3 疼痛评估时间及标准 疼痛评估是一个全面、动态、规律的过程。病人在入院前进行评估，随后每天或者每阶段进行疼痛评估的时间也没有统一要求，根据病人情况而定。轻度疼痛可每天09：00评估1次，中、重度疼痛每天09：00、15：00评估2次［9］；也可在每天14：00进行疼痛评估［10］；或者每天09：00～10：00和21：00～22：00两个固定时间段进行评估［11］。每种疼痛评估表不同，因人而异，其标准也有待探究。

2 国内外疼痛管理现状

国外疼痛管理研究发生了两次转变，一是从疼痛控制转变为疼痛管理，二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式，所以目前国外比较成熟的疼痛管理模式有两种，分别是以麻醉医师为基础的管理模式和以护士为基础的管理模 式［12，13］。 研 究 者 Majumdar等［14］在 头 颈 部 肿瘤病人研究中发现，以护士为基础医师和麻醉医师为督导的规范有序化疼痛管理模式最为科学，在为病人控制、减轻疼痛过程中具有较大意义。

国内虽然没有形成成熟的疼痛管理模式，但也做了较多尝试。比如陈慧兰等［15］构建了肿瘤放射治疗科无痛病房护理工作模式，实施规范化疼痛管理，提高了病人疼痛控制质量；刘晓艳等［16］在骶骨肿瘤病人中开展了“医护一体化”的疼痛管理模式；詹雪等［17］在关节置换术病人中引入了系统管理疼痛模式，发现系统化疼痛管理模式可明显改善关节置换术病人术后镇痛效果，提高镇痛质量；总体来说，目前国内倾向于由护士为主导，实现评估、干预、评价的疼痛管理模式。

3 鼻咽癌病人的疼痛管理

3．1 鼻咽癌病人疼痛影响因素

3．1．1 肿瘤因素 鼻咽癌作为一种恶性肿瘤，疼痛是常见并难以忍受的症状之一。鼻咽癌病人因肿瘤发生于鼻咽颅底部、蝶窦、斜坡等骨组织或病灶累及咽旁软组织引起的躯体性疼痛及病灶侵犯、压迫三叉神经等颅神经导致的神经病理性疼痛，部分病人以头痛为其首发症状［18］。

3．1．2 治疗因素 鼻咽癌病人在放射治疗时，神经丛周围组织发生严重纤维化，肌肉收缩时纤维化组织对神经丛产生束缚和压迫而引起疼痛，或者是由放射线直接对神经丛的损伤引起的，放射区域的组织发生水肿使周围的神经受压、淋巴结包膜紧张而产生痛感，尤其是放射治疗后引起的皮肤损伤和黏膜损伤［19］。同期使用的化疗药物影响增殖活跃的黏膜组织，干扰细胞的生长、成熟及分化，直接造成皮肤及口腔黏膜细胞的萎缩及胶原的破坏，导致皮肤及黏膜红肿、溃疡。而且化疗药物会引起中性粒细胞减少，机体抵抗力也相应降低，也常会导致皮肤、口腔部位的溃疡及感染，加重疼痛［20］。

3．1．3 社会心理因素 鼻咽癌病人出现疼痛感受是多因素的，包括疾病、个人还有社会各方面的原因。Dworkin等［21］从这3方面研究了病人镇痛效果的影响，并证实了这一点。病人不同年龄、心理状况、家庭和谐度以及医患关系都影响病人对疼痛的表达。Guo等［22，23］在对鼻咽癌病人的研究中发现，心理和家庭、社会支持度对疼痛表达也有着很大影响。所以在控制疼痛过程中，针对以上因素需作出相应的干预措施，更好地缓解病人的疼痛感受，提高身体机能，从而改善生活质量。

3．2 疼痛相关干预

3．2．1 降低原发癌痛 鼻咽癌病人因肿瘤发生于鼻咽颅底部，侵犯颅底、蝶窦和压迫颅神经，疼痛较严重，部分病人首发症状表现为剧烈头疼。但因鼻咽部肿瘤对放射治疗的敏感性，放射治疗后头痛亦多能缓解。局部晚期鼻咽癌治疗前期疼痛问题，一直未得到很好重视，鼻咽癌病人从病理确诊，再到放射治疗前期因肿瘤水肿，疼痛反而加强，此期间病人疼痛剧烈，至放射治疗2周左右，疼痛才逐渐控制，这段时间可使用阿片类药物减缓病人的疼痛［24］，提高其生活质量。

3．2．2 减轻治疗引起的疼痛

3．2．2．1 减轻放射野皮肤疼痛感 保持放射野皮肤干燥，避免刺激以免加重皮肤破损；如果皮肤出现脱屑症状，不能用手剥离，可使用低温处理的鲜牛奶进行浸润［25］，不仅可以供给皮肤营养，也能起到消炎作用；若发生湿性脱皮或者水疱溃疡，可局部使用药物减缓溃疡发展速度，减少溃疡面积，达到止痛目的。陈三妹等［26］在鼻咽癌病人颈部照射野皮肤分别使用新型软聚硅酮泡沫敷料、康复新液及美宝湿润烧伤膏发现前两者效果优于后者，病人皮肤损伤程度较低，防护效果较好；从治疗效果上，采用珍珠粉联合维生素B12涂抹颈部皮肤表面也能很好的缓解病人皮肤溃疡情况，降低病人疼痛程度［27］。另外，何晓洪等［28］在使用济安舒喷雾剂局部均匀喷于颈部皮肤治疗中也取得较好成效。国内外研究者也在不断探索其解决方法，但都没有形成统一的临床指南。

3．2．2．2 减轻口腔溃疡疼痛感 保持口腔清洁卫生，建议每日采用软毛牙刷和含氟牙膏刷牙3次，使用温和口腔冲洗剂（生理盐水、碳酸氢钠溶液、注射用水等）漱口8次以上，从而减轻口腔黏膜炎症［29］；汪跃平等［30］用西帕依固龈液5mL，含漱3min，最后吞服或吐出，每天5次（早、中、晚餐后，早中餐间，中晚餐间），用药前清水漱口，减轻口咽疼痛；出现口腔溃疡者，可局部喷涂金因肽或西瓜霜喷剂，每天2次～4次，使溃疡黏膜充血消退，疼痛减轻［31，32］，同期雾化吸入也能明显减轻口腔黏膜的放射性损伤，从而降低病人口腔疼痛程度［33］。近年来，临床上也逐渐使用止痛贴皮剂缓解病人的疼痛［34］，提高病人对阿片类药物镇痛疗法的依从性。

3．2．3 心理护理 疼痛是一种主观感受，病人出现疼痛是具有差异性的［21］。鼻咽癌病人在治疗不同时段，存在不同程度的抑郁心理，其抑郁程度和严重的心理应激会影响机体免疫力使病情恶化，放化疗产生的副反应也会随之增加，增加病人的疼痛程度。乐观积极的心理可提高病人的疼痛阈值，因此做好病人的心理护理非常重要。首先，积极与病人交谈，建立良好的护患关系，取得病人的信任；其次，加强疼痛知识宣教［35］，包括疾病产生疼痛原因、并发症应对措施等，耐心解答病人提出的问题，使病人能积极配合治疗；第三，教会病人放松训练、转移注意力，视觉或触觉分散［36］，让病人了解此类方法可以减缓疼痛程度，使病人主动配合；第四，加强情绪行为干预，指导镇痛药物使用［37］，改善病人疼痛感受，从而提高治疗依从性和生活质量。

3．2．4 加强社会支持 鼻咽癌病人除了治疗手段和药物镇痛以外，病人的社会心理因素也能影响疼痛的表达。护士与病人之间的信赖关系、家属和朋友的鼓励、病人之间的支持都可以为鼻咽癌病人提供精神和行动上的支持［38］，增强病人的积极应对疾病方式，减轻放化疗的毒副反应，达到降低疼痛的目的。国外研究显示，在乳腺癌病人中加强社会心理支持后，病人的疼痛和抑郁情况也明显降低［39］。因此，临床护士首先应该每天评估病人疼痛情况，与病人有效沟通，增强之间的信赖关系；其次定时组织病友会，增加病人之间的交流，互相支持，坚定战胜疾病的信念；最后时刻告知病人家属应积极支持病人，鼓励病人，促使病人积极应对疾病治疗。

4 展望

鼻咽癌病人疼痛原因较复杂，但是在国内外对鼻咽癌病人疼痛情况较少有研究，特别是在放化疗后期随着治疗的剂量增加，毒副反应增强，疼痛加剧，严重影响了病人的预后和生活质量，因此在临床上应该多方面考虑影响疼痛的因素并加以预防和处理。建议在放化疗治疗的同时，每天或者每阶段定时规律给病人讲解疾病疼痛知识、治疗进度、放化疗毒副反应以及应对措施，提高病人的依从性，减轻疼痛；病人出现疼痛后及时给予药物治疗，教会病人使用松弛疗法、转移注意力等方式缓解疼痛；加强社会心理护理，减轻病人焦虑、抑郁等不良情绪，降低对疼痛的敏感性，从而提高生活质量。

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