卢 芳，尹安春，张秀杰

帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）即震颤麻痹，是由中脑黑质致密部多巴胺能神经元变性所引起的一种常见的中枢神经系统疾病［1］。目前我国已有约200万例的帕金森病病人［2］，且多见于中老年人，该病的危害程度已经仅次于肿瘤和心脑血管疾病。近年来，随着手术、免疫、干细胞等治疗手段的发展，帕金森病的治疗前景日趋好转，但着眼于长期治疗，并获得理想的疗效，服用抗帕金森病药物仍是帕金森病治疗的主要手段，且大部分病人需要终身服药。据2009年出版的中国帕金森病治疗指南中，也特别强调将药物选择作为治疗的首选方法，其他治疗手段仅作为补充；鉴于该病长期服药的特点，保持良好的用药依从性是有效控制症状、减少并发症及药物副反应的关键，所以关乎疾病治疗的成败和引发潜在风险的大小，必须充分认识到用药依从性在帕金森病控制中的作用。现就帕金森病病人的用药依从性现况及影响因素作一综述。

1 帕金森病病人用药依从性的现状

在疾病的初期，半数以上的帕金森病病人需要联合服用2种～4种抗帕金森病药物，并且每天都要坚持服药3次或4次［3］。由此看来，帕金森病病人用药依从性会影响着疾病治疗的最终效果。基于此，一些国外的文献曾报道过类似的研究结果。Leopold等［4］已提出，在帕金森病病人中只有10%的人能够完全按医嘱正确服药。而在Florent等［5］的调查结果却显示，几乎一半的帕金森病病人没有按照医嘱处方正确用药。此外，Grosset等［6］所调查的54例帕金森病病人的结果中也发现，虽然有80%的病人已达到平均总体依从率，但当需要采用多剂量的药物治疗时，病人的完全用药依从性低至3%。研究者们还发现，40．7%的帕金森病病人每个月会有6d或者更长的时间把每天的服药次数弄错［7］。同样，Kulkarni等［8］研究指出，帕金森病病人用药依从性行为很差，并且所占的比例大，为60%～70%。另有一篇临床指南也提到，联合用药使得多达一半的药物没有按照规定正确服用，尤其对于帕金森病病人［9］。虽然国外的这些研究由于种种原因所得到的结果不同，再加上目前国内还未有类似的相关报道，但出于对已有结果的分析，仍不难反映出目前帕金森病病人的服药依从现象堪忧。

2 用药依从性的影响因素

用药依从性行为是一个复杂的、受多种因素共同影响的动态变化过程。David等［10］针对帕金森病病人用药依从性的影响因素进行了总结，以Parkinson’s disease，non－adherence，influencing factors，caregiver compliance等为关键词搜索了Medline Ovid，AMED，EMBASE，CINAHL和PsycINFO数据库，找到了11条影响因素并对其进行评估，按照各自的比重依次排列为：抑郁情绪、认知能力、症状控制差／生活质量得分低、低年龄／病程长、治疗方案复杂、存在危险行为、缺乏帕金森病知识／教育、缺少配偶／陪伴者、低收入、维持就业状态及性别。因其类似研究的评估方法存在差异，故有关报道的结果不尽相同，很难产生一致性的结果［11］。但大量研究发现，影响帕金森病病人用药依从性的因素颇多，本文将按照世界卫生组织（WHO）的标准，将病人用药依从性的影响因素从社会经济学因素、医疗服务相关因素、疾病相关因素、治疗相关因素以及病人相关因素［12］这5个方面进行回顾总结。

2．1 社会经济学因素

2．1．1 性别 研究者发现，帕金森病病人的性别是其中的一个影响因素，表现为女性病人更能准确地自我评估出漏服药物的次数，而男性也更容易判断出他们存在不按时服药的错误行为，但较难正确计算次数［4］。

2．1．2 年龄 Grosset等［6］研究显示，帕金森病病人的年龄与其依从性行为存在相关性，即随着年龄的增大，病人的依从性行为越好。类似报道也称，服用时间上的依从性与低年龄呈现负相关现象［7］，反映在年龄较低的帕金森病病人用药依从性较差，不如年长的帕金森病病人能保持较好的治疗依从性。

2．1．3 婚姻状况 Valldeoriola等［13］的报告显示，相比其他因素而言，婚姻和用药依从性之间呈正性相关。

2．1．4 社会／家庭支持 对于老年病人而言，缺乏社会支持或者独自居住的病人与那些有家庭支持的相比，更难依从医嘱进行治疗［14］。鉴于帕金森病病人多以老年人居多，此情况更为普遍，同时也与DiMatteo［15］对社会支持与服药依从性相关研究进行的Meta分析结果相一致。另有研究发现，对于配偶或照顾者在帮助管理疾病和服药上所起到的作用，虽消耗大量时间，但却能明显地帮助病人提高其服药依从率，特别是针对那些患有认知功能受损的帕金森病病人来说，他们的照顾者要承担起全程的药物管理工作。

2．1．5 收入情况 病人的收入情况也会影响用药行为。有文献报道，在低收入的病人当中，其不依从性现象明显存在，考虑到抗帕金森病药物的费用较贵，如果病人的收入又相对较低，可能会出现症状一消失就停药的现象。所以，病人的经济状况必然会影响其遵医服药行为［13］。

2．1．6 就业情况 有坚持工作意愿的病人，其依从性行为较差。Banks等［16］研究的结果显示，病人很难将服药和生活质量二者之间保持平衡，会特别注意在药物控制症状的同时所潜在的副反应，其中25%的病人做药物治疗的决定时，会考虑到药物可能影响其工作能力这一方面，并且研究进一步发现病人会私自调整服药剂量和时间以满足其工作需要，这种不按处方正确用药的现象就是一种不依从性的表现。

2．1．7 就医费用 患有慢性病的病人会选择非特定的药物或者较少的药物，出于对费用和已服用过多药物的考虑［17，18］。随着帕金森病的反复发作，病人常会出现不按要求服药的问题，继而加重疾病的恶化，导致大量医疗费用的支出。

2．2 医疗服务相关的因素 主要指得是医务人员与病人的关系，据WHO的报道，良好的医患关系以及病人对服务的满意度是影响病人依从性的重要因素［19］。有研究发现，当病人与临床医生共同选择治疗方案时，其依从性行为就会提高［20］；确实医生的行为在病人履行治疗建议的意愿和能力上是一个关键性的因素［21］。如果医生、护士、社会工作者、物理治疗师和药剂师都能参与协作并能做到信息共享，那么将有可能出现更好的依从性行为［21］。

2．3 疾病相关因素 目前的研究只发现病程这一疾病因素是影响帕金森病病人用药依从性行为的，表现在病人服药时间上的依从性和病程的长短有关，病程越长，其用药依从性越差［7］。

2．4 治疗相关的因素

2．4．1 治疗方案 一般而言，服药种类少，治疗方案简单易行，其依从性就越好。这也是大部分研究所得到的结果，尤其在帕金森病的治疗中，病人每天需要服用大约5种不同的处方药物，包括平均2．4种的抗帕金森病药和并存其他疾病所需的药物［8］，所以其依从性常常会因同时服用多种药物而受到影响［22－24］，如此情况下，一天一次这种简单的服药方案才能维持较好的依从率［6］。对各种各样慢性病治疗也同样表现出采用较小的服药频次来保证更好的依从性行为［22，23，25］。有研究统计显示，由于帕金森病疾病逐渐进展的特点，病人在不同病情阶段对药物治疗的需求是不同的［26］，如何做出调整药物治疗的正确决定很关键。如果不对，错过剂量将会影响疾病的判断或者出现不好的治疗效果［27］。所以，帕金森病的治疗方案是影响病人用药依从性的一个重要因素。

2．4．2 药物副反应 药物本身存在的副反应会在病人不坚持继续服药或者漏服药的决定中起着重要的作用［14］。

2．4．3 药物不良反应及其相互作用 出于对不良反应的考虑，病人会在不咨询医生建议的前提下，主动终止服药行为［14，21，28］。有研究提示，多种药物不按规定服用，可能会提高药物不良反应及相互作用发生的可能性，最终导致严重的后果［29］。

2．5 病人相关的因素

2．5．1 受教育程度／知识水平 据文献报道，接受较高教育的帕金森病病人可能妨碍其用药依从性行为，因其具有较好的个人能力使得产生对医学建议的怀疑，而 出 现 不 按 规 定 服 药 的 现 象［4］。Valldeoriola等［13］认为，如果对帕金森病的知识能有较好的了解，可能会出现良好的依从性，而了解较少，就会受到知识缺乏的局限，而使得病人的依从性显著降低。另有研究证实，接受过长期多巴胺能理论的教育，就会形成较好的服药依从性，尤其表现在用药时间上，所以建议加强教育的作用将会有益于帕金森病治疗的顺利进行［30］。

2．5．2 记忆力／认知力 老年帕金森病病人的记忆紊乱和认知受损程度也影响他们理解药物作用或者听从用药计划的能力，且这种现象较为普遍［31］。健忘是一个最普遍的被报道会引起老年病人不依从性行为的原因［32］。而认知受损（MMSE得分低于24分或者25分）与依从性行为差有显著关联性［14］。在帕金森疾病中，认知受损可能发生在疾病进展中，甚至比运动症状更让人衰弱［32］。

2．5．3 抑郁状况 较多的慢性疾病可以导致抑郁的发生，并且长期伴存。在帕金森病病人中，多达40%的病人在疾病的早期会出现抑郁情绪，并加重神经系统疾病的恶化［33］。Grosset等［6］研究发现，依从性与较严重的抑郁状态呈负相关。Ranelli等［34］的研究中也同样发现，不依从性行为和抑郁症状之间存有的负相关程度较高。

2．5．4 生活质量 帕金森病病人的用药依从性行为与生活质量有着显著的关系［6］。有研究发现，生活质量差的病人往往服用的药物比处方规定要少［35］，依从性不好。

2．5．5 健康信念 健康信念表现为病人对治疗方案的认可，是影响依从性行为的主要因素，是一种相信自己能够按照规定服用药物的能力［21，36］。有综述报道，老年人用药依从性与对医生的资历、自然的感知、治疗方法及维持健康状态的信心呈现显著的相关性［36］。

3 小结

依从性的概念虽然已于20世纪70年代引入我国，但基于帕金森病是一种慢性、进展性、运动障碍疾病，到目前为止，其病因和发病机制尚未完全清楚，所以目前国内对其用药依从性的研究还未开始，而就国外得出的研究结果又有所不同，所以建议今后的研究者应规范依从性的界定标准、样本的选取和测评方法的选择。此外，针对目前分析到帕金森病病人用药依从性的影响因素较单一，未来的方向应侧重对影响因素进行全面且系统的研究，并依据可干预性、较大影响性的因素，以病人为中心发展出完整并个性化的护理干预方法，来提高帕金森病病人的服药依从性行为，同时也可加快研发并推广一些有助于提高用药依从性的技术设备，比如自动提醒、记录装置及智能药瓶等，作为研究的另一方向。

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