程丽娟，王招娣，潘 昕

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

心脏起搏器［1］是一种医用电子仪器，通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使心脏激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗某些心律失常所致的心脏功能障碍。2012年10月至2014年7月，本院老年病科3例高龄患者因心功能受损时伴随呼吸功能障碍，在气管插管情况下行心脏起搏器植入治疗。治疗后患者心、肺功能逐渐恢复，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

病例1：患者，男，83岁。因进食肉包、板栗后出现右上腹痛，腹部CT 提示胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张，于2012年10月12 日收住入院。患者既往有胆道结石、慢性支气管炎、高血压、冠心病、喉癌（放疗后）、结肠癌病史。入院当天急诊行逆行胰胆管造影＋十二指肠乳头括约肌切开术（ERCP＋EST）。1周后因受凉出现发热、胸闷、气促，伴咳嗽、咳痰，心电监护示慢性率心房颤动（心率最慢35 次／min）及顽固性低氧血症，予异丙肾上腺素1mg＋等渗盐水50 ml微泵维持，心率仍维持在45～60 次／min。24h 动态心电图提示R－R间期最长3.5s，心内科会诊后认为有安装起搏器指征，医护人员护送患者至心导管室。起搏器植入术前患者出现呼吸急促38次／min、脉搏氧饱和度（SpO2）下降至65%，无法配合完成手术，经对症处理后送回病房。回病房后，对患者加强叩肺，无创呼吸机辅助通气及其他对症支持治疗，SpO2仍逐渐下降，降至60%，血气分析显示PCO295mmHg，PO252mmHg，立即予气管插管接呼吸机辅助通气，但患者在异丙肾上腺素维持下心率仍慢，最低32次／min。医护人员再次护送患者至导管室行起搏器植入治疗，患者循环状况基本稳定，转监护室继续治疗。

病例2：患者，男，76岁。因反复胸闷气促1年余，加重半月，2012年11月16日在门诊就诊时突然气促明显，呼吸困难，紧急行气管插管，收住监护室。入院后经呼吸锻炼无法脱机予2012年11月25日行气管切开术，2013年1月18 日转老年病科治疗。患者既往有糖尿病、冠心病（支架植入术后）、高血压、周围神经病变病史。住院期间，患者肌力逐渐降低，经免疫球蛋白、激素、骁悉、环磷酰胺等对症治疗，四肢肌力仍为0 级。2013年2月20日20时14分，患者突发心搏骤停，立即胸外心脏按压后患者恢复自主心率。24h动态心电图提示偶发室性早搏，偶呈短阵室性心动过速。2月27日6时57分，患者再次出现心搏骤停，予胸外心脏按压后恢复自主心律，血压85／50mmHg，予多巴胺200mg＋等渗盐水30ml微泵维持，血压控制在100～120／50～65mmHg。考虑患者恶性心律失常，会诊后认为患者存在安装心脏起搏器指征，在呼吸机辅助通气情况下行起搏器植入治疗，治疗后安返病房，继予多巴胺维持血压，并逐渐减量，血压逐渐趋于稳定后停止使用多巴胺，由于患者呼吸肌无力，仍给予呼吸机辅助通气维持治疗。

病例3：患者，男，80岁。因反复浮肿1年余，再发伴胸闷干咳3d，于2013年7月2日收住入院。既往有高血压3级、糖尿病、心功能不全、肺部感染病史。入院后予强心、利尿、输液、抗感染等治疗。7月6日患者突发意识不清，SpO2下降至65%，立即行气管插管，插管后予呼吸机辅助通气治疗，夜间心率降至38次／min，次日查24h动态心电图，提示窦性心动过缓，R－R 间期最长4.2s。心内科会诊后认为患者存在安装起搏器指征，于7月8日在呼吸机辅助通气下行起搏器植入治疗，治疗后安返病房。3d 后成功脱机，1 周后康复出院。

2 护 理

2.1 转运前准备

2.1.1 患者准备 转运前正确评估患者的病情，重点检查气管插管的位置、固定状况，适当增加气囊充气量，达到部分固定导管的作用［2］；充分吸尽呼吸道、口腔及鼻腔等分泌物，保持气道通畅，以免发生误吸及意外脱管；测量生命体征，抽血做血气分析，以便对转运过程中的病情变化进行对症处理［3］。本组患者均在紧急情况下行气管插管，对插管带来的不便无法接受，又无法用语言与医护人员进行沟通，病例1因躁动无法配合，在使用咪唑安定镇静下护送至导管室，病例2及病例3经医护人员的详细解释后能够理解，在未使用镇静剂的情况下护送至导管室。

2.1.2 用物准备 准备充电完毕的简易呼吸器或呼吸皮囊、充电微量泵、心电监护仪（能测量血压及脉搏氧饱和度）、简易吸痰器、小氧气钢瓶、沙袋，根据患者的病情准备抢救药物，如肾上腺素、多巴胺、间羟胺、安定、阿托品、异丙肾上腺素等，仪器设备以完好、够用为原则，转运物品定点、定量放置［4］，同时准备好转运电梯，以节约时间，为患者争取宝贵的诊治时间。

2.1.3 接收科室的准备 通知心导管室做好接收准备。备好呼吸机，包括呼吸机供氧装置（若无中心供氧需准备氧气钢瓶、减压阀、扳手）、模肺，根据患者情况设置呼吸机参数，并完成调试；备好心电监护仪、吸引装置、微量泵及除颤仪等抢救设备。

2.2 转运途中的观察及护理 转运途中保持患者的舒适体位，严密观察患者心率、血压、SpO2、呼吸、意识、瞳孔等情况，观察患者有无紫绀、面色改变、烦躁等，一旦发生病情变化立即采取必要的措施，同时保护好气管插管、静脉通路等管路，保证气道及静脉通路通畅。严密观察呼吸机的运转情况，根据患者病情设置参数，密切观察患者的自主呼吸频率、节律与呼吸机是否同步，机械通气后通气是否恰当。如患者安静、生命体征平稳，表示自主呼吸与呼吸机同步，通气状态良好，如患者出现烦躁，呼吸机报警，及时查明原因，观察是否有管路脱落、扭曲、痰液堵塞、人机对抗等现象，及时给予相应的处理［5］。病例2及病例3由于没有使用镇静剂，在转运途中，出现吐管现象，陪护人员及时发现，耐心解释并加固气管套，双手给予约束，2例患者均未发生意外拔管；病例1由于使用咪唑安定镇静，转运途中血压下降至95／52mmHg，经加快补液速度后血压回升至128／65mmHg；病例2患者转运途中呼吸机出现高压报警，听诊痰鸣音比较明显，立即使用简易吸引器吸痰，呼吸皮囊给予鼓肺2 min，重新接回呼吸机，未再出现报警。3例患者都安全护送至导管室。

2.3 治疗后护理

2.3.1 体位护理 起搏器植入治疗后电极脱位是致命性的并发症，24h内电极脱位发生率最高，50d后极少发生，体位的改变是其主要的影响因素［6］。因此，起搏器植入治疗后24h内绝对卧床，限制肢体活动，24～48h 后协助患者取半卧位。高龄患者由于其特殊的生理原因，纤维包绕形成的时间较长，需适当延长卧床时间［7］，以使电极牢固粘附在心内膜上，防止电极移位。本组3例均为高龄患者，起搏器植入治疗后卧床时间1周，同时指导适当活动上肢，左侧手臂的活动幅度不宜过大，避免外展、上举，以防电极脱位。

2.3.2 病情观察

2.3.2.1 心率的观察 患者起搏器植入治疗后回病房，予心电监护，首先描记12导联心电图，以便与术前及以后进行对比，心电监护仪设置除常规项目外还要设置“起搏心率”项［8］，观察起搏器的起搏和感知功能，注意起搏是否良好，有无低感知和过感知，以及有无其他心律失常出现。观察脉冲信号与P波或QRS波是否有关，以判断有无导线移位发生，如有则应及时报告医生，进行紧急处理，遵医嘱进行床边24h动态心电图的检查。本组3例患者复查24h动态心电图，提示起搏器的起搏和感知功能正常。

2.3.2.2 血压的观察 观察患者意识、呼吸和血压，并做好记录，起搏器植入治疗后6h每小时测血压1次，血压平稳可逐渐延长测量的间隔时间，并注意观察患者的全身情况，如发现原因不明的低血压并伴有胸痛、面色苍白、出冷汗，听诊时有心包摩擦音，提示有心肌穿孔的可能［8］，需及时处理；另一方面，机械通气时由于其正压作用，特别是使用PEEP时，可使胸内压明显上升，回心血量减少，心排血量下降，出现低血压，当出现低血压时注意排除各种因素，对症处理。病例2在安装起搏器前就出现低血压，安装起搏器后逐渐缓慢撤除升压药，直至血压平稳。

2.3.2.3 体温的监测 起搏器植入治疗为侵入性操作，需监测体温，连续监测体温3d，每天4次，体温正常后改为每天测1次，尽早发现是否有感染发生。病例1由于肺部感染比较严重，在起搏器植入前体温37.9～38.5℃，起搏器植入后加强抗感染治疗，3d后体温恢复正常；病例2和病例3体温一直正常。

2.3.3 呼吸机使用的观察 严密观察呼吸机各参数，预防呼吸机相关性肺炎的发生，病情许可的情况下，及早进行呼吸肌锻炼，尽早脱机。病例1由于喉癌放疗后，唾液分泌减少，患者感咽喉部干燥不适，经常私自经口饮水，导致误吸，反复出现肺部感染，无法进行呼吸功能锻炼；病例2由于重症肌无力，没有自主呼吸，完全依赖呼吸机辅助通气；病例3肺部感染控制后经呼吸功能锻炼成功脱机。

2.3.4 创口护理 起搏器植入治疗后创口沙袋压迫6～8h，防止创口出血及血肿的发生，注意沙袋压迫在切口下方囊袋上，而不是切口皮肤缝合处。注意观察创口是否有渗血或血肿形成，如有及时报告医生处理。术后第2天更换创口敷料，以后每天更换，如有污染、卷边等情况及时更换，预防感染的发生。本组3例患者创口均无渗血或血肿形成。

2.3.5 并发症的预防 起搏器植入后的并发症主要包括囊袋出血或血肿、气胸、电极移位、感染、静脉血栓形成、呼吸机相关的并发症等。研究显示［9］，大于75岁人群起搏器植入治疗后的并发症要明显高于75岁以下人群。本文3例患者年龄均大于75岁，并发症的预防显得更为重要，3例患者均在紧急情况下行起搏器植入术，术前检测出凝血时间正常，术后监测心率、血压的变化，合理使用抗生素，保证患者肢体功能位放置，并使用气压泵预防下肢深静脉血栓的形成，3例患者均未出现上述并发症。

3 小 结

高龄患者由于年老体弱、抵抗力下降，往往合并多种疾病，因此病情的发展非常迅速。气管插管的情况下转导管室行心脏起搏器植入治疗需做好安全转运工作，转运前充分评估患者病情，安抚患者情绪，保持气道通畅，做好随行用物及接受科室准备；转运途中密切观察患者病情及呼吸机运转情况；起搏器植入治疗后注意患者体位，密切观察生命体征，同时做好创口的护理，积极预防并发症，促进患者早日康复。

［1］尤黎明.内科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：180.

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［4］赵伟英，金静芬，王志娟.移动ICU 的构建和应用效果［J］.中华护理杂志，2013，48（7）：607－609.

［5］林洪波.急诊科机械通气患者院内安全转运的管理［J］.护理实践与研究，2013，10（2）：103－104.

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