冰毒致心搏骤停合并横纹肌溶解症的护理

2015-03-18蔡薇薇林浙兵

护理与康复 2015年6期

蔡薇薇，曾妃，林浙兵

（1.温州医科大学附属第二医院，浙江温州 325000；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310006）

横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis，RM）是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死，该病的直接后果是肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，并发肾功能衰竭、电解质紊乱等一系列并发症，患者预后较差［1］。近年来，研究表明挤压伤、过度运动、大量饮酒以及使用他汀类药物等均可引起横纹肌溶解，而冰毒导致的横纹肌溶解国内尚未见报道。2014年3月温州医科大学附属第二医院EICU 收治1例吸食冰毒致心搏骤停并发横纹肌溶解的患者，经过治疗，患者病情稳定，肾脏功能恢复，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女性，39岁，因在家中吸食冰毒后心搏停止，来院予心肺复苏、气管插管机械通气后心率恢复。实验室检查：磷酸肌酸激酶32 803IU／L，乳酸脱氢酶14 026IU／L，肌红蛋白＞2 000μg／L，肌酐261.6μmol／L，血钾6.90mmol／L，谷丙转氨酶8 126U／L，谷草转氨酶7 158U／L，肌钙蛋白－I 12.500ng／ml，于2014年3月10 日14 时收住EICU 科，诊断为“药物性昏迷，心肺复苏后，横纹肌溶解，多器官功能障碍综合征”。入科体检：患者昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）睁眼2分＋语言1分＋运动4 分，双侧瞳孔1.0 mm，对光反射消失；体温37.5 ℃，血压87／46 mmHg，心率108次／min，自主呼吸浅促，尿色呈棕红色，少尿状态。入科后，予机械通气改善呼吸衰竭，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠针抗感染，左卡尼汀针营养心肌，异甘草酸镁注射液、多烯磷脂酰胆碱注射液、注射用还原型谷胱甘肽保肝，注射用埃索美拉唑钠制酸，注射用鼠神经生长因子营养神经等药物对症支持治疗，亚低温治疗保护神经细胞，脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术（PICCO）监测血流动力学指数，持续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）维持内环境稳定。入科后第2天出现左下肢肢体肿胀，皮肤温度较右侧高，局部可见散在张力性水泡，排除左下肢深静脉血栓可能，考虑为横纹肌溶解所致。经14d治疗，各项检验指标好转，磷酸肌酸激酶下降至401IU／L，肌红蛋白下降至212μg／L，肌酐下降至98.5μmol／L，谷丙转氨酶降至119 U／L，患者病情逐步趋于稳定。

2 护理

2.1 横纹肌溶解的CRRT 护理

2.1.1 横纹肌溶解的CRRT 治疗特点 CRRT是抢救急重症患者的有效治疗方法，能有效清除分子量较大的肌红蛋白分解代谢产物，在一定程度上减轻患者肝细胞、肾小管和肺的损害，提高存活率［2］。由于肌红蛋白分子较大（肌红蛋白分子量16 700DA），在进行CRRT 治疗时选择高通量滤器。本例患者采用百特Aquarius机型血滤机进行CRKT 治疗，模式选择为持续静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF），滤器选择为HF1 200，抗凝方式为无抗凝，血液流速为80～180 ml／min，置换液2 500～4 000ml／h，透析液为800～1 000ml／h，超滤量50～300 ml／h。治疗开始时设置血流量为80～100ml／min，10 min 后根据患者情况将血流量调至150～180ml／min。CRRT 治疗期间，每日检测磷酸肌酸激酶与肌红蛋白值，该患者磷酸肌酸激酶及肌红蛋白、肌酐等指标呈逐渐下降趋势，治疗效果显著。

2.1.2 抗凝的观察行CRRT 治疗常规使用肝素抗凝，注意滤器及管道、静脉壶凝血情况，治疗期间动态监测静脉压、动脉压、跨膜压、压力下降值、废液压的变化，同时监测凝血功能的变化，每4～6h检测出凝血指标，根据活化部分凝血酶时间（APTT）值的变化调整肝素每小时的剂量，尤其特别关注患者皮肤、黏膜有无出血现象。本例患者因同时进行亚低温治疗，而亚低温治疗会引起凝血机制的降低，体温降低使血小板功能减弱，凝血因子活性降低，导致出凝血时间延长［3］，故采取无肝素抗凝治疗，无肝素CRRT 过程中APTT 值波动于46～62s，全身皮肤黏膜及脏器无明显出血症状。

2.1.3 漏血的监测横纹肌溶解患者行CRRT治疗时，由于废液颜色过深，有引起血滤机漏血误报警的可能，在行CRRT 治疗时严密监测废液颜色。本例患者首次行CRRT 过程中有频繁出现漏血报警，考虑患者呈少尿状态，尿色呈棕红色，怀疑为滤出液颜色过深而引起的假性漏血报警，即从废液出口取样进行体液常规项目检测，根据红细胞数及肌红蛋白的值判断是否存在真性漏血，实验室报告提示未检测出红细胞，由于患者使用的血滤机在上机后无法进行漏血校准，所以在之后的CRRT 过程中，通过检查漏血壶液面及表面完整性，保持探测器的清洁等方法，来排除假性漏血报警，若按上述措施处理后仍有漏血报警，则取用一个透明容器，内装满等渗盐水取代漏血壶放置在漏血探测器上，使得CRRT 能继续进行，同时根据滤器压的参数每2～4h进行1次滤出液的常规检测，以防真性漏血的发生。

2.2 做好PICCO 监测的护理

2.2.1 确保PICCO 测量值的准确性测量时勿触摸中心静脉温度传感器和导管，避免手温影响测量准确性；避免从中心静脉注入血管活性药［4］。

2.2.2 PICCO 指导CRRT 的容量管理急性肺水肿是冰毒中毒的常见并发症，而CRRT 治疗开始时极易导致低血压，如果容量不足，可引起组织低灌注，进一步加重循环不稳定；结束回血时又易导致容量负荷过重，导致低氧血症、急性肺水肿、急性心力衰竭［5］。因此，在CRRT 治疗前做好PICCO 置管监测，结合中心静脉压（CVP）、心率、平均动脉压的动态变化，制定合理CRRT 治疗方案，调节超滤量，指导输液或脱水治疗，保证治疗过程中血管外肺水（EVLW）、肺血管通透性指数（PVPI）、心脏指数（CI）等指标在正常参考值范围。治疗过程如果患者血压波动大，或者出现血压低而CVP高，此时PICCO 的监测数据胸腔内血容量（ITBV）低于850 ml／m2，全心舒张末期容量（GEDV）低于680 ml／m2，就提示患者血容量不足，将血流量降至100～120 ml／min，遵医嘱予输液，并减少每小时超滤量；当EVLW＞7 ml／kg，PVPI＞3时，则增加每小时超滤量，并将输液速度适当减慢（或减少输液量），同时调整血流量为150～180ml／min，整个CRRT 过程均应严密监测出入量。使用PICCO 监测指导CRRT 的容量管理可达到减轻心脏肾脏负荷，避免肺水肿发生，同时保证液体复苏效果。在严格的容量管理下本例患者住院期间未发生急性肺水肿的症状。

2.3 密切观察病情变化

2.3.1 严密监测内环境变化监测患者意识、瞳孔，每小时记录尿量、尿色，准确记录24h出入量。保持CRRT、PICCO 等各种管道的通畅。在行CRRT 治疗时，每4h检测1次电解质，以便及时添加置换液中的钾、钠、氯、钙或静脉补充电解质成分；在CRRT 治疗停止后每12h 检测电解质1次。本例患者在治疗期间未出现明显的电解质紊乱症状。

2.3.2 左下肢肢体肿胀的观察抬高肿胀侧肢体，加强局部观察，每班记录腿围，预防下肢静脉血栓形成。本例患者入科第2天左下肢肢体肿胀明显，测得大腿围周径较右侧粗7cm，小腿周径较右侧粗3.5cm，局部皮肤温度较右侧偏高，足背动脉搏动存在，局部可见散在张力性水泡，考虑为横纹肌溶解所致，予抬高左下肢10d后，左下肢肢体肿胀较前明显减轻，大腿周径较右侧粗2cm，小腿周径较右侧粗1cm，皮肤温度正常。

2.3.3 冰毒中毒后的观察冰毒是一种奖赏效应极强的精神兴奋剂，注意患者是否有戒断症状的发生，在戒断的第1 周内，可出现活动减少、疲劳、快感缺失、烦躁等与抑郁相关的症状。冰毒中毒患者也易引起躁动、惊厥，保持室内环境的安静，减少灯光与噪音对患者的刺激，避免患者清醒后情绪的失控与激怒。密切观察患者有无惊厥、情绪波动和活动异常，有无自杀或伤害他人倾向，如有异常及时报告医生，做进一步处理。本例患者在住院治疗期间未出现明显戒断症状。