吴丽红，张晓琴

（江苏省中医院，江苏南京 210029）

间质瘤原发于消化道，是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤［1］，小肠是其好发部位，约占20%～30%［2］。外科手术治疗是胃肠间质瘤最主要的治疗方法［3］。胃排空障碍是腹部手术后常见的并发症，胃肠运动的改变和吻合口水肿是其主要原因［4］。胃排空障碍发生后，由于需要长期禁食及胃肠减压，大量的消化液丢失加上手术创伤，使患者对营养需求增加，营养支持不当容易导致营养不良［5］。早期给予肠内营养能刺激肠黏膜细胞分泌胃泌素，促进胃肠功能恢复［6］。2014年9月，本院消化肿瘤外科收治1例小肠间质瘤患者，行手术治疗后并发胃排空障碍，经胃肠减压、促进胃动力、肠内营养等治疗后康复出院。现将营养支持护理报告如下。

1 病例简介

患者，女性，64 岁，因左腹部疼痛不适行CT检查提示间质瘤可能，于2014年9月15日收治入科。患者1年前曾行腹腔镜胆囊切除术。入院后完善术前检查后于9月17日在全麻下行小肠肿瘤切除术，术后免疫组化结果诊断为小肠梭形细胞肿瘤－胃肠道间质瘤。术后第4 天，患者肛门排气，恢复流质饮食。手术7d后患者逐渐出现上腹部饱胀不适，恶心，呕吐出墨绿色液体，消化道造影提示胃排空障碍，肠镜检查示小肠吻合口充血水肿、中度狭窄。予禁食、输液、止吐治疗，置胃管行胃肠减压，胃管引流量约1 000 ml／d。于9月29日在X 线透视下放置鼻肠管达空肠吻合口远端行营养支持，当天下午注入5%葡萄糖氯化钠溶液500ml，无不良反应，以后逐渐过渡到肠内营养液（佳维体）1 500ml／d，使用肠内营养液第2天患者诉腹胀，给予鼻饲促胃动力药物并实施腹部按摩后腹胀减轻，继续肠内营养治疗，10月12日鼻肠管堵管给予三通法再通。经治疗和护理，患者于10月23日拔除鼻肠管，10月28日康复出院。

2 护 理

2.1 舒适护理

2.1.1 体位 肠内营养治疗患者一般取半卧位。本例患者翻身、下床等活动时，肠内营养输注泵经常发生堵管报警，经分析，考虑可能是术后解剖位置的关系，鼻肠管在体内有弯曲，护士用20ml注射器抽温开水边缓慢推注边让患者变换体位，发现左侧卧位和半卧位较通畅，而右侧卧位和站立时推注温开水时阻力较大，指导患者尽量采取半卧位或者左侧卧位，并隔1h左右更换体位。取右侧卧位时，护士增加冲洗营养管的频率，1次／2h。

2.1.2 鼻咽部护理 本例患者一侧鼻腔留有胃肠减压管，另一侧鼻腔留有鼻肠管，对鼻黏膜刺激大，鼻腔黏膜容易干燥和破溃，每天检查双侧鼻腔黏膜情况，予黄芩油膏涂擦患者双侧鼻腔（黄芩油膏具有清热解毒、燥湿的作用）［7］。因患者咽部充血、疼痛，用活性银离子漱口液含漱，3 次／d，每次10ml，含漱5min。

2.2 肠内营养的实施及护理

2.2.1 肠内营养 鼻肠管置入后当天，给予5%葡萄糖氯化钠溶液500 ml以30 ml／h 的速度泵入，第2天给予佳维体500 ml以30 ml／h的速度泵入，观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道不耐受症状，以后根据患者耐受情况逐渐递增营养液总量，至1 500ml／d，泵入速度递增至100ml／h。用恒温加热器夹在鼻肠管距离鼻腔约30cm 处，加热器外用卷纸用完后的硬纸筒罩住，以防止烫伤并做好防烫伤的宣教。

2.2.2 腹胀的护理 研究显示，23.08%肠内营养不耐受患者表现为腹胀［8］。腹胀时，注意评估腹胀原因，排除因胃肠减压不畅引起的腹胀，通过调整泵入速度、使用促胃动力药物、腹部按摩等，使肠内营养顺利实施。本例患者鼻肠管置入第2天泵入佳维体约4h后诉腹胀，检查腹部有膨隆，听诊肠鸣音为2次／min，将泵入速度调至15 ml／h，让患者取半卧位，并鼻饲促胃肠动力药，注入药物前后均用10ml温水脉冲式冲管，2h后患者腹胀较前缓解，继续将营养液以15ml／h的速度输注完毕。第3天予佳维体500ml以30ml／h的速度泵入，输注2h后患者诉腹胀，给予腹部按摩。方法：抚摸腹部，双手掌重叠在腹部，在髂嵴连线，两侧盆骨及腹股沟范围内以顺时针方向按摩，重复数次；轻拍，用4指按解剖位置沿升结肠、横结肠、降结肠方向轻拍；揉捏，自下而上揉捏升结肠，自上而下揉捏降结肠，反复数次；震动，用手掌拍打腹壁，以腹壁震动为准［9］。按摩时注意避开切口，动作轻柔，并注意观察患者有无疼痛等不适反应；按照轻拍－揉捏－震动的顺序循环操作，每天给患者按摩2次，每次总时长约5 min，患者腹胀情况消失，于第6天达到了目标量和速度。

2.2.3 堵管的护理 注入营养液前后及使用中每4h用温开水脉冲式冲管1次。本例患者鼻肠管置管第14天发生堵塞，用空注射器回抽后再用碳酸氢钠冲管，碳酸氢钠无法推注入鼻肠管内，报告医生后行腹部X 线检查，确定鼻肠管在体内无打结或缠绕后，用三通法进行通管，即将三通管的三端分别连接鼻肠管、空注射器、抽有碳酸氢钠的注射器，先将三通指向鼻肠管和空注射器方向，用力抽吸，使鼻肠管内形成负压，然后迅速将三通调向抽有碳酸氢钠的注射器，利用负压将碳酸氢钠吸入鼻肠管内，停留约20min，再将三通指向鼻肠管和空注射器方向，用空注射器将已经溶解的肠内营养液残渣抽出，反复通管，2h后通畅。

3 小 结

肠内营养不仅为患者提供热量和营养底物，还可以促进胃肠功能的恢复。护理上做好体位护理和鼻咽部护理，使患者舒适；泵入肠内营养液时注意观察胃肠道不耐受症状，营养液逐渐增加，予以腹部按摩增加胃肠蠕动，做好预防堵管的措施，一旦发生堵管，积极处理，避免拔除再置管对患者造成的伤害。

［1］Chen J，Gundara JS，Haddad R，et al.Clinicopathological andmolecular aspects of foregut gastrointestinal stromal turnouts［J］.ANZ J Surg，2014，84（1－2）：52－58.

［2］曾艳，梁浩.小肠间质瘤45例诊治分析［J］.解放军医学杂志，2014，39（7）：568－571.

［3］Theodoropoulos GE，Linardoutsos D，Tsamis D，et al.Gastrointestinal stromal tumor causing small bowelintussusception in apatient with Crohns disease［J］.World J Gastroenterol，2009，15（41）：5224－5227.

［4］陈国富，董新舒.腹部手术后胃排空障碍31例临床分析［J］.中国实用外科杂志，2008，28（12）：1067.

［5］赵占吉，王国良，李轩，等.肠内营养在腹部手术后胃瘫治疗中的应用［J］.肠外与肠内营养，2010，17（3）：166－167.

［6］黎介寿.肠内营养—外科临床支持的首选途径［J］.中国实用外科杂志，2003，23（2）：67.

［7］郭京华.浅析黄芩有效化学成分及抑菌作用［J］.中国实用医学，2012，7（16）：195.

［8］周飞燕，许勤，陈丽，等.胃癌病人术后早期肠内营养喂养不足及其原因的调查分析［J］.肠外与肠内营养，2012，19（1）：62－64.

［9］Nurcan U，Lsmet E，Hale A.The effect of a bdominalmassage on gastric residual volume：A randomized controlledtrial［J］.Gastroenterol Nurs，2012，35（2）：117－123.