余竹琴，余 智，李克君

（1.淳安县妇幼保健院，浙江淳安 311700；2.淳安县第一人民医院，浙江淳安 311700；3.浙江省人民医院，浙江杭州 310014）

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由于颅内静脉血流缓慢或回流闭塞所导致的一种特殊类型的缺血性脑血管病，也是产褥期少见的危重并发症，多发于产后3周内，患病率为1／25 000［1］，病 死 率 达10%～20%［2］。产褥期CVST 是缺血性脑血管疾病的一种特殊类型，可能与出汗多，产后失血过多而致血液浓缩，使血液处于高凝状态有关，临床表现缺乏特征性体征，且复杂多变，易误诊或漏诊［3］。临床上治疗CVST 的方法主要为抗凝和溶栓，但有相当部分患者抗凝治疗效果不佳。近年来介入放射学技术的提高，使血管内介入成为CVST 的有效治疗手段，降低了该病的致残率和病死率。2012年11月至2014年6月，淳安县妇幼保健院产科重症疾病诊治中心收治8 例产褥期CVST 患者，采用血管内介入治疗的方法，取得较好疗效。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例产妇均为第1胎，剖宫产5例，自然分娩3例，年龄22～39岁。孕前均无高血压、癫痫、脑血管病、慢性肾炎、心脏疾病和脉管炎病史。产后2～11d内起病，主要表现为头痛、呕吐，伴视力模糊5 例，其中1 例呈昏睡状；1例伴有精神症状，2例发作性癫痫伴意识障碍。CTV 或MRV 检查确诊5例，3例最终经DSA 检查确诊；上矢状窦血栓4例，单侧乙状窦血栓2例（其中1例并发脑实质梗死），单侧横窦血栓2例。

1.2 治疗方法 操作者先用Seldinger法行左侧股动脉穿刺，对双侧颈内动脉、颈外动脉及椎动脉诊断性脑血管造影检查，并根据造影结果确定导管经过哪一侧颈内静脉进入颅内静脉窦。经颈内静脉穿刺成功后，置入微导管，进行局部静脉窦溶栓及机械性破栓治疗。根据患者情况注入尿激酶，剂量4.0×105U～8.0×105U，予血液回收机过滤血栓。DSA 复查血管通畅满意，拔除颈静脉处导管后返回病房。治疗后继续用低分子肝素钙（5 000IU／12h，皮下注射）抗凝治疗3d，后口服华法林3d，剂量依次为9mg／d、6mg／d及3mg／d，遵医嘱抗凝治疗6个月［4］。

1.3 结果 本组8例患者，平均住院时间（12±3.5）d，痊愈4例，好转3例，1例因脑水肿、脑疝死亡。随访6个月，CTV 或MRV 检查示均无复发，遗有偏瘫1例。

2 护 理

2.1 治疗前护理

2.1.1 严密观察病情变化 CVST 后血液回流受阻，颅内压升高，监测意识、瞳孔、脉搏、体温、血压、呼吸及尿量变化，注意患者对降颅内压药物的反应，收缩压（SBP）维持在120～130 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），舒张压（DBP）维持在80～90mmHg，防止脑组织缺血、低氧。一旦出现血压升高、脉博减慢，高度提示颅内压增高；如有两侧瞳孔不等大，提示脑疝形成，立即报告医生，并做好复查头颅CT 平扫及抢救工作。同时每日观察肢体瘫痪恢复情况并进行对比。本组8例患者均表现典型的急性颅内高压症，其中5例视力模糊，1例时间定向障碍，1例昏睡状，1例伴有精神症状。

2.1.2 心理护理 产褥期CVST 发病急，患者头痛剧烈，由于患者缺乏对疾病的了解，往往存在恐惧、焦虑情绪；此外，血管内介入治疗费用高，患者担心治疗效果不佳而产生心理压力。护士根据患者的文化层次及经济条件，细致、耐心地解释本病的原因、治疗方法及血管内介入治疗的优点、目的、结果及可能发生的危险，讲解治疗前、后注意事项及操作程序，使患者对治疗有所了解，缓解恐惧感，树立战胜疾病的信心，争取在最佳时机接受介入治疗。并做好家属的思想工作，共同消除患者心理顾虑，树立信心，促进疾病的康复。本组1例患者治疗前出现焦虑不安，经口服阿普唑仑1片（0.4mg）后情绪稳定。

2.1.3 排尿训练 血管内介入治疗后需要肢体制动，排尿方式改变及担心穿刺部位出血等多种因素，造成患者不同程度的尿潴留及排尿困难。治疗前进行适应性一侧肢体制动和平卧位排尿训练是有效预防治疗后排尿困难的护理手段。本组8例患者治疗前均进行排尿训练，治疗后未出现尿潴留及排尿困难情况。

2.1.4 治疗前准备 治疗前3d完成必要的检查，治疗前1d对穿刺野皮肤备皮消毒，并完成碘、抗生素皮试，配血及备血工作。治疗前1d 晚19∶00开始禁食，保证睡眠，记录肢体肌力、血压、皮肤温度及足背动脉搏动情况，以备治疗后对照。治疗当天予留置尿管，以防膀胱过度充盈影响操作。

2.2 治疗后护理

2.2.1 穿刺部位护理 因全身肝素化，股动脉穿刺点易出现出血及皮下血肿。治疗后患者绝对卧床24h，穿刺侧下肢制动12h，穿刺部位加压包扎4～6h，对于血压高的患者，用弹力绷带加压包扎、盐袋压迫穿刺部位8h，严密观察穿刺部位有无肿胀、渗血，足背动脉搏动有无消失或减弱，皮肤温度是否正常、肤色是否苍白，下肢有无疼痛及感觉障碍，并与治疗前及对侧肢体进行比较。鼓励患者尤其是年龄较大的产妇经常轻微活动非穿刺侧肢体，以防深静脉血栓形成。本组2例患者出现穿刺部位肿胀，行血管彩超检查未发现明显异常，予抬高患肢及50%硫酸镁溶液局部外敷，2d后肿胀消退。

2.2.2 并发症的观察与护理

2.2.2.1 颅内出血及其他脏器出血 介入治疗后最严重的并发症是在抗凝和溶栓情况下致命性的颅内出血［5］。因溶栓治疗使血液凝血机制发生改变，患者易发生出血倾向，注意牙龈、皮下及黏膜有无渗血淤斑，大小便颜色，每天测出凝血功能。如果患者突然头痛或意识障碍加重，考虑颅内出血的情况发生［6］，急诊行头颅CT 检查予以明确。本组8例患者凝血酶原时间（PT），国际标准化比值（INR）均在正常参考值范围，未发生颅内出血及其他脏器出血现象。

2.2.2.2 肾功能损伤 经股动脉穿刺时，因术侧下肢制动需要卧床24h，患者往往担心怕多排尿而不愿意多饮水，以致血容量不足造成不良后果。此外，介入治疗时对比剂用量较大，待患者完全清醒后，鼓励其多饮水，促进对比剂从肾脏排泄，避免肾功能损害。本组2例患者治疗后出现一过性血肌酐升高，经输液等处理后恢复正常。

2.2.3 疼痛护理 由于患者长时间卧床，且穿刺侧肢体处于制动及伸直，可自觉全身酸痛，故给予适当向健侧翻身20～30°，或向穿刺侧翻身60°，交替更换体位，小腿可弯曲，健侧下肢自由屈伸，但髋关节保持伸直，并随时按摩受压部位，以减轻患者的痛苦。本组患者治疗后均出现不同程度的穿刺部位疼痛，经口服止痛药对症处理后缓解。

2.3 加强产褥期的基础护理 保持病室安静，患者严格卧床休息，护理与治疗尽量集中进行，减少刺激。给予高热量、高蛋白及高维生素饮食，对意识障碍不能进食者予鼻饲流汁，限制钠盐摄入，＜3g／d，防水钠潴留加重脑水肿。保持大便通畅，便秘者给予泻药，防止患者用力排便使颅内压增高。观察恶露的量、颜色及有无异味，每日早晚用温开水清洁会阴。会阴部有切口的产妇，清洁尿道口2次／d，多饮水排尿，积极预防泌尿系感染。由于患者用药较多，病情危重，故停止哺乳，指导患者吸出乳汁并配合药物回乳。本组1例患者入院时产褥期会阴部切口感染，经积极抗感染，配合切口护理，住院15d后好转出院。

2.4 出院指导及随访 出院时告知患者控制不良情绪，避免情绪波动，保持心态平稳；避免便秘及进食刺激性食物等导致再出血的诱发因素，6个月内避免参加危险性工作及剧烈运动。高血压者注意气候变化，规律服药，将血压控制在适当水平，一旦发现异常及时就诊。按医嘱继续服用抗凝药物，专科门诊跟踪随访，必要时复查头颅CTA／DSA。通过对本组患者进行6 个月的随访统计，期间未出现严重并发症，总体临床治疗效果较好。

3 小 结

对血管内介入治疗产褥期CVST 的患者，治疗前做好心理护理，密切观察病情，进行床上排尿训练；治疗后加强并发症的观察及护理，做好穿刺部位护理及疼痛护理；做好产褥期基础护理，加强出院健康教育，可有效促进产褥期CVST 患者的康复。

［1］马晓丽.产后颅内静脉窦血栓形成临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（12）：49－50.

［2］张小喜，是明启，成红学，等.颅内静脉窦血栓形成13例［J］.脑与神经疾病杂志，2013，21（6）：424－426.

［3］Machi P，Costalat V，Lobotesis K，et al.Solitaire FR thrombectomy system：immediate results in 56consecutive acute ischemic stroke patients［J］.J Neurointery Surg，2012，4（1）：62－66.

［4］Tsai FY，Kostanian V，Rivera M，et al.Cerebral venous congestion as indication for thrombolytic treatment［J］.Cardiovasc Intervene Radiol，2007，30（4）：675－687.

［5］李琼秀，黄文莉，刘红艳.1例上矢状窦血栓患者动静脉溶栓的护理［J］.中华护理杂志，2006，41（6）：14.

［6］徐熙娟.缺血性脑血管病介入治疗病人的护理［J］.全科护理，2009，7（4C）：1088.