王宏宇，王 超，胡建红，彭 曦

（第三军医大学西南医院烧伤研究所，重庆400038）

谷氨酰胺（glutamine，Gln）是人体内含量最丰富的氨基酸，其可降低烧伤后高代谢反应，维护烧伤后肠黏膜屏障功能，调理免疫并改善烧伤后机体免疫状态［1］。目前，在重症烧伤患者治疗中Gln是一种重要及常用的辅助治疗药物。已有研究分析在肿瘤患者等治疗中不同途径给予Gln的差异性，但烧伤患者采用不同途径补充Gln的疗效是否存在差异少见报道。本文通过对重症烧伤患者治疗中采用不同途径补充Gln的疗效进行回顾性研究，分析其通过不同途径Gln补充的临床效果差异，为重症烧伤患者治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾性观察2010年10月至2014年4月在本科室治疗的重症烧伤患者66例，其中男55例，女11例。肠外补充Gln患者35例，肠内补充Gln患者31例，纳入患者基本情况详见表1。纳入标准：（1）年龄18～65周岁；（2）烧伤总面积50%～90%；或Ⅲ度烧伤20%～50%；（3）患者于伤后48h内入院并接受正规治疗。休克期后给予外源性Gln治疗，剂量0.3～0.5g·kg－1·d－1，疗程在2周以上的患者；（4）纳入患者的烧伤原因为：热力烧伤、电烧伤、化学烧伤。排除标准：（1）年龄和烧伤损伤程度不在纳入标准范围内；（2）Gln使用时间过短，未达到2周的患者；（3）严重脓毒症及脓毒症休克患者。两组患者基本情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 营养补给 肠外补充Gln组患者在伤后一直通过静脉给予谷氨酰胺二肽；肠内补充Gln组患者经口服或鼻胃管管饲Gln，或先通过静脉给予谷氨酰胺二肽，伤后5d内开始通过胃肠道补充外源性Gln，两组患者使用Gln的剂量和疗程基本一致。

1.2.2 患者基本治疗和用药情况 患者入院后按国内通用公式予以液体复苏，浅Ⅱ度创面清创后予包扎或半暴露处理，深Ⅱ度及Ⅲ度创面于伤后3～4d实施自体皮移植或切削痂自体微粒皮移植、异种皮覆盖，后期自体皮植皮。肠外补充Gln组加用静脉用Gln 0.3～0.4g/kg，肠内补充 Gln组使用 Gln颗粒0.3～0.5g/kg口服或管饲，疗程均为2周以上。

1.2.3 观察指标 收集患者伤后第1、2、3、4周相关指标：（1）能量摄入总量及比例，实际补充热量/热量消耗估算值；（2）血糖控制情况及胰岛素使用量；（3）脏器损伤指标，包括血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基转移酶（AST）、天冬氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH）；（4）病死率、ICU 住院时间、总住院时间。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0对数据予以统计学处理，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 能量摄入指标 肠内补充Gln组患者能量摄入量高于肠外补充Gln组患者（P＜0.05）。糖、脂肪、蛋白质等供能比例差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 血糖控制情况及胰岛素使用量 肠外补充Gln组与肠内补充Gln组血糖控制情况及胰岛素用量差异无统计学意义（P＞0.01），见表3。

2.3 脏器损伤指标 不同途径补充Gln的患者Cr、BUN等脏器损伤指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.4 临床结局指标 两组患者总住院天数及病死率差异无统计学意义（P＞0.05），肠内补充Gln组患者ICU住院时间少于肠外补充Gln组（P＝0.04）。见表5。

表1 两组患者基本情况

表2 患者能量摄入相关指标（±s）

表2 患者能量摄入相关指标（±s）

a：P＜0.05，肠内补充Gln组患者能量摄入及肠内能量摄入量高于肠外补充Gln组。

第1周 第2周 第3周 第4周项目 肠外补充Gln组肠内补充Gln 组肠外补充Gln组肠内补充Gln 组肠外补充Gln组肠内补充Gln 组肠外补充Gln组肠内补充Gln 组能量摄入（kcal·kg－1·d－1） 35.6±5.1 42.3±3.6a37.0±7.5 44.0±8.4a38.8±8.2 44.9±7.9a39.7±6.6 45.4±7.4a肠外能量摄入（kcal·kg－1·d－1）24.0±4.2 27.0±2.6 27.0±5.4 29.0±3.1 28.0±4.9 30.0±5.4 28.0±6.1 29.0±3.4肠内能量摄入（kcal·kg－1·d－1）12.0±3.4 16.0±1.8a13.0±3.2 17.0±2.2a15.0±3.1 19.0±3.7a16.0±2.3 20.0±2.8a摄入量/消耗量（%） 40.9±11.0 43.9±13.6 52.9±14.2 56.8±16.9 66.3±10.1 75.2±12.2 72.2±10.2 88.2±11.1糖供能比例（%） 67.3±14.2 68.3±13.2 58.5±10.9 55.5±11.8 55.7±13.3 56.4±12.0 56.4±7.9 55.7±8.7脂肪供能比例（%） 17.6±7.1 18.1±7.7 23.9±9.2 24.7±8.5 25.4±6.6 24.7±7.5 24.8±7.1 25.3±6.5蛋白供能比例（%） 14.3±7.6 15.0±8.3 18.9±7.8 19.8±7.6 18.5±7.8 19.0±7.2 18.7±5.0 19.0±5.1

表3 血糖控制情况和胰岛素使用量（±s）

表3 血糖控制情况和胰岛素使用量（±s）

项目 第1周 第2周 第3周 第4周血糖（mmol/L）肠外补充Gln组 7.84±3.54 7.42±2.62 7.23±1.80 6.84±0.75肠内补充Gln组 8.28±2.83 8.03±1.78 7.75±1.71 6.42±0.82 P 0.62 0.22 0.29 0.18胰岛素（IU）肠外补充Gln组 49.38±15.60 43.77±5.68 44.15±2.48 41.54±22.44肠内补充Gln组 44.00±13.00 41.00±3.13 40.90±3.36 37.73±23.26 P 0.60 0.31 0.53 0.32

表4 脏器损伤指标（±s）

表4 脏器损伤指标（±s）

第1周 第2周 第3周 第4周项目 肠外补充Gln组肠内补充Gln 组肠外补充Gln组肠内补充Gln 组肠外补充Gln组肠内补充Gln组肠外补充Gln组肠内补充Gln 组Cr（μmol/L） 28.5±3.6 23.5±4.1 25.5±1.2 19.5±2.6 18.5±2.2 13.7±2.6 10.5±2.1 12.5±3.0 BUN（mmol/L） 123.5±11.1 156.8±13.6 111.5±9.6 137.5±8.9 101.1±12.2 92.5±10.2 72.1±8.6 66.2±9.1 AST（U/L） 59.2±2.1 55.1±1.6 50.5±1.3 47.8±1.7 42.5±1.0 40.5±1.1 32.1±2.6 28.5±2.0 ALT（U/L） 61.2±2.0 52.5±3.2 52.2±2.2 44.5±2.1 41.9±2.7 32.2±3.6 29.8±3.2 24.3±2.6 TBIL（μmol/L） 54.1±4.7 48.5±4.1 41.5±2.6 44.2±1.8 34.2±2.2 28.8±1.6 14.5±2.2 11.2±1.8 CK－MB（IU/L） 166.5±15.6 148.5±13.5 86.4±7.2 57.9±6.9 31.2±4.6 24.5±3.9 15.5±5.1 11.7±4.6 LDH（U/L） 352.5±34.4 328.5±30.6 201.5±26.6 234.5±23.6 141.8±20.6 167.4±18.4 138.5±19.6 159.3±15.6

表5 临床结局指标（±s）

表5 临床结局指标（±s）

组别 ICU住院时间（）］肠外补充Gln组 38.4±7.7 86.4±19.0 11（20.37）±s，d）总住院时间（±s，d）病死率［n（%肠内补充Gln组 28.3±5.9 77.5±12.5 9（21.95）P 0.04 0.34 0.77

3 讨 论

Gln是人体内最丰富的游离氨基酸，其参与了机体多种代谢及生化反应过程［2－3］。在严重烧伤时，患者不仅皮肤组织毁损严重，同时也存在全身广泛的组织缺血，缺氧及肠黏膜屏障破坏等损害。肠道是体内Gln的主要消耗者，补充Gln有助于防止肠黏膜萎缩［4－5］。同时烧伤后机体产生持续的高代谢反应，对Gln的需求量增加。研究表明适当补充Gln能有效降低烧伤后的高代谢反应，有效抑制机体负氮平衡［6－8］。重症烧伤后存在过度炎性反应及免疫抑制交错的复杂情况［9］，Gln不仅能提高机体免疫功能，增强机体抗感染能力，同时也能抑制过度的炎性反应，减轻由于免疫功能亢进和过度炎症反应所引起的全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）［10－11］。

补充Gln途径有静脉途径及口服途径，两组途径临床中均有广泛使用。有研究表明［12－13］烧伤患者补充Gln，血浆内毒素、血二胺氧化酶（DAO）、血D乳酸及尿乳果糖/甘露醇比值有所下降，说明Gln能有效改善肠黏膜屏障的通透性，实现了对肠黏膜屏障功能的保护。然而不同补充途径对重症烧伤患者预后的影响尚不明确。通过本研究说明，患者肠内补充Gln组能量摄入总量高于肠外补充Gln组，两组间糖、脂肪、蛋白质的供能比差异无统计学意义（P＞0.05）。可能原因为静脉补充Gln绕过了其生理代谢途径，肠内给予Gln能更好地改善患者肠道功能。由于Gln水溶性差，性质不稳定加热易分解［14］，故静脉补充制剂为谷氨酰胺二肽。故静脉补充Gln制剂时往往补入其他氨基酸，有不利于血糖控制的风险。本研究表面，两组不同途径补充Gln时，患者血糖控制及胰岛素用量情况差异无统计学意义（P＞0.05）。同时不同补充途径的患者心脏、肝脏及肾脏等脏器损伤指标在连续观察中差异无统计学意义（P＞0.05），说明短期内静脉使用Gln并未对主要脏器产生明显损害。另外，本研究提示，肠内补充Gln患者ICU住院时间少于胸外途径患者，但总住院时间及病死率两组患者间并无明显差异。肠道和肝是代谢Gln的重要器官，从肠道补充Gln符合Gln的吸收、代谢规律，是Gln的生理代谢途径，有利于维护肠黏膜屏障，降低伤后代谢率，维护机体免疫功能等，且毒副作用轻微［15］。所以，肠内途径可能更有利于烧伤患者。重症烧伤患者脱离ICU后会面临较长的康复锻炼，所以患者总住院时间可能差异并不明显。同时影响重症烧伤患者病死率的因素众多，采用不同的途径补充Gln不足以影响其病死率。

本研究结果提示，肠外及肠内途径对于重症烧伤患者血糖控制及胰岛素用量、脏器功能损伤、总住院时间及病死率等无明显差异。但肠内途径补充Gln可能更加有利于患者改善肠道功能，维护肠黏膜屏障，缩短患者ICU住院时间。

［1］彭曦，汪仕良.谷氨酰胺在烧伤临床的应用及其存在的问题［J］.肠外与肠内营养，2005，12（6）：374－377.

［2］Coeffier M，Dechelotte P.The role of glutamine in intensive care unit patients：Mechanisms of action and clinical outcome［J］.Nutr Rev，2005，63（2）：65－69.

［3］Curi R，Lagranha CJ，Doi SQ，et al.Molecular mechanisms of glutamine action［J］.J Cell Physiol，2005，204（2）：392－401.

［4］周业平，蒋朱明，孙永华，等.谷氨酰胺双肽改善烧伤患者切痂术后肠粘膜通透性、内毒素血症和预后的研究［J］.中国临床营养杂志，2003，11（1）：17－21.

［5］彭曦，尤忠义，黄显凯，等.谷氨酰胺颗粒对创伤患者肠黏膜屏障功能的影响120例随机，双盲，多中心临床研究［J］.中华创伤杂志，2004，20（8）：321－324.

［6］余斌，尤忠义，汪仕良，等.肠道补充谷氨酰胺对严重烧伤小型香猪肌肉蛋白质代谢的影响［J］.肠外与肠内营养，1996，3（2）：38.

［7］彭曦，王风君，尤忠义，等.谷氨酰胺治疗严重烧伤患者蛋白代谢的随机对照双盲试验［J］.第三军医大学学报，2001，23（12）：1393－1395.

［8］彭曦，尤忠义，黄显凯，等.谷氨酰胺颗粒对严重创伤患者免疫功能的影响［J］.中华外科杂志，2004，42（7）：569－571.

［9］Schneider H，Atk IS.Immunonutrition fact or fad［J］.J Nutr Health Aging，2000，4（2）：120－123.

［10］Calder PC，Yaqoob P.G lutamine and the immune system［J］.Amino Acids，1999，17（3）：227－241.

［11］Heyland D，Muscedere J，Wischmeyer PE，et al.A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients［J］.N Engl J Med，2013，368：1489－1497

［12］陈蕾，王玉莲，赵全，等.不同途径补充谷氨酰胺对烧伤患者肠屏障功能的影响［J］.中华烧伤杂志，2008，24（6）：455－456.

［13］Mori M，Rooyackers O，Smedberg M，et al.Endogenous glutamine production in critically ill patients：the effect of exogenous glutamine supplementation［J］.Crit Care，2014，18（2）：R72.

［14］Souba WW.Nutritional support［J］.N Engl J Med，1997，336（1）：41－48.

［15］Lin JJ，Chung XJ，Yang CY，et al.A meta－analysis of trials using the intention to treat principle for glutamine supplementation in critically ill patients with burn［J］.Burns，2013，39（4）：565－570.