唐尚军，王于梅，李 庆，罗 涛，余灏东△

（重庆市黔江中心医院：1.消化内科；2.超声科 409000）

肝纤维化是肝内纤维生成和降解失衡的一个非常复杂的病理过程。研究表明，能否控制或延缓肝纤维化进展取决于患者是否得到及早的诊断和有效的治疗［1］。肝活检被认为是评估肝纤维化的“金标准”，但仍有一些局限性［2］。近20年来，肝病学者对无创定量诊断肝纤维化程度的有效方法进行了大量探索与研究［3－4］。本研究以病理学诊断为标准，初步探讨实时超声弹性成像技术与天门冬氨酸氨基转移酶与血小板比值（APRI）在诊断慢性肝病早期纤维化方面的临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年5月至2014年7月在本院消化内科住院治疗符合条件的90例慢性肝病患者为研究对象。男52例，女38例，年龄16.8～78.4岁，平均（48.2±14.6）岁。在行实时超声弹性成像及血清学指标检查后1周内行肝组织病理学活检。

1.2 方法

1.2.1 实时超声弹性成像技术 实时超声弹性成像检查采用日本HITCHI公司Preirus日立二郎神超声诊断仪。首先进行常规彩超检查，检查完毕后调至弹性成像模式。选择深度大于2.0cm，感兴趣区域（ROI）＞3.0cm的无大血管的肝组织进行弹性成像，采样框面积5.0～9.0cm。

1.2.1.1 实时超声弹性成像弹性评分 弹性图像根据颜色不同给予评分，根据所存储的5幅图像ROI中显示的不同颜色（即不同相对硬度）给出综合评分，见图1。将弹性图像分为0～4分：ROI区域内几乎全部为绿色或仅参杂以少许红色为0分；几乎全部是绿色仅参杂以少许条索状蓝色为1分；以绿色为主伴以较多的条索状、片状蓝色为2分；蓝色与绿色参杂几乎各半为3分；以蓝色为主伴有部分绿、红色为4分［5］。

1.2.1.2 实时超声弹性成像定量分析 嘱患者仰卧，选取肝右叶第5～7肋间为穿剌部位，将ROI置于大于3.0cm的无大血管的肝组织进行实时超声弹性成像，采样框面积5.0～9.0cm。嘱患者屏气，利用心脏搏动作为外力；选取连续3个稳定波形中1个波的波谷处形成的弹性图，得到应变均值、蓝色区域所占百分比等11个弹性参数的量化数据［6］。本研究主要是探讨蓝色区域所占百分比评估慢性肝病早期纤维化的临床价值。

图1 实时超声弹性成像弹性评分

1.2.2 血清学指标的检测 APRI计算公式参照文献［7］报道进行。空腹抽血后，立即送往本院检验科进行天冬氨酸氨基转移酶、血小板等的检测，检测流程严格按说明书进行。

1.2.3 肝组织活检 所有患者均于检测后1周内行肝脏穿刺活检。采用1s穿刺法行肝组织活检，使用美国巴德D.MAGNUM.US.Patent.5.546.957全自动活检针，由B超定位引导进行。

1.3.4 判断标准 以肝组织病理检查结果为金标准，选取有无肝纤维化的诊断界点分别计算蓝色区域所占百分比、APRI以及两者联合诊断模型诊断肝纤维化的灵敏度、特异度、准确性。其中，S0期代表无纤维化即阴性，S1～4期代表纤维化即阳性，将病理学S1期定义为早期肝纤维化。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件对数据进行统计学处理与分析，计数资料用±s表示，比较采用t检验；等级资料用Spearman相关分析。计数资料用率表示，两组间的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肝纤维化病理分期结果 90例慢性肝病患者纤维化病理分级，S0期22例，S1期30例，S2期13例，S3期18例，S4期7例。

2.2 不同病理分期肝纤维化对应的实时超声弹性成像弹性评分、蓝色区域所占百分比及APRI测值 具体结果见表1。

表1 肝脏的实时超声弹性成像弹性评分、蓝色区域所占百分比及APRI测值（±s）

表1 肝脏的实时超声弹性成像弹性评分、蓝色区域所占百分比及APRI测值（±s）

项目 S0（n＝22） S1（n＝30） S2（n＝13） S3（n＝18） S4（n＝7）1±0.48蓝色区域所占百分比（%） 6.17±3.84 14.24±7.75 25.36±6.33 33.64±8.89 41.67±7.09 APRI 0.46±0.35 0.59±0.47 0.96±0.79 1.24±1.0弹性评分（分） 0.82±0.61 1.26±0.49 1.73±0.47 2.95±0.40 3.7 9 1.58±1.75

2.3 实时超声弹性成像弹性评分、蓝色区域所占百分比及APRI与肝纤维化病理分期相关性 肝纤维化病理分期与实时超声弹性成像弹性评分两者呈正相关（r＝0.81，P＝0.000）；肝纤维化病理分期与蓝色区域所占百分比两者呈正相关关系（r＝0.89，P＝0.000）；肝纤维化病理分期与APRI两者呈正相关（r＝0.64，P＝0.004）。进一步统计学分析发现，蓝色区域所占百分比与APRI两者评判肝纤维化同样呈正相关（r＝0.64，P＝0.000）。根据病理学分期S0期代表无纤维化，S1期代表早期肝纤维化，进一步对S0期与S1两组的实时超声弹性成像弹性评分、蓝色区域所占百分比及APRI进行单侧t检验得出，S1期实时超声弹性成像弹性评分、蓝色区域所占百分比及APRI对应的数值大于S0期（P＜0.05）。

2.4 实时超声弹性成像弹性评分、蓝色区域所占百分比及APRI诊断早期肝纤维化的受试者工作特征曲线（ROC曲线）

以病理检查结果为金标准，将病理分期大于或等于S1期作为判断有早期肝纤维化的标准。实时超声弹性成像弹性评分、蓝色区域所占百分比及APRI的ROC曲线下面积分别为0.88（P＝0.001）、0.92（P＝0.000）、0.76（P＝0.000）。

2.5 蓝色区域所占百分比、APRI以及两者联合诊断模型诊断肝纤维化的灵敏度、特异度、准确性比较 蓝色区域所占百分比判定肝纤维化的灵敏度、特异度、准确性分别为92.6%、72.7%、87.8%。APRI判定肝纤维化的灵敏度、特异度、准确性分别为82.4%、86.4%、83.3%。蓝色区域所占百分比和APRI联合诊断模型判定肝纤维化的灵敏度、特异度、准确性分别为95.6%、81.8%、92.2%。实时超声弹性成像联合APRI诊断模型对慢性肝病患者早期肝纤维化诊断的准确度最高，达92.2%。

3 讨 论

肝纤维化是由各种致病因子所致肝内结缔组织异常增生，是许多慢性肝病的共同发展结果。病理学活检仍被认为是临床诊断肝纤维化的“金标准”，但由于其费用高、创伤性和严重时可出现并发症等缺点，限制了它在临床工作中的普及［8］。

常规的彩超作为一种无创性检查，由于其价格便宜、操作简单、准确性好、可重复性强等优点在临床上得到了广泛的应用。但是对于慢性肝病患者来说，当肝组织出现纤维化等病理改变时，由于组织的声散射系数或声界面阻抗差变化并不是很明显，故大量有关肝纤维化的彩超诊断研究并未取得实质结果［9］。近年来，随着超声诊断技术的发展，实时超声弹性成像技术取得了突破性进展。该技术能够得到关于组织弹性相关信息，已成为医学超声成像的一个研究热点［10］。

实时超声弹性成像技术测得的肝脏应变量与肝脏硬度相关，在肝纤维化的无创性诊断方面，是一种新的有应用前景的无创诊断方法［11］。Kanamoto等［5］、裴书芳等［12］指出实时超声弹性成像技术弹性评分同肝纤维化的病理分级呈正相关，且得出相关性较好的结论。本研究结果发现，实时超声弹性成像技术弹性评分随着肝纤维化病理分级递增而逐渐升高，实时超声弹性成像弹性评分与病理学分级呈正相关（r＝0.81，P＝0.000）。但是，由于弹性评分是由诊断医生根据经验的自主评分，并非完全定量化诊断，所以其结果在一定程度上受到经验及主观因素的影响，往往与实际结果会出现一定的误差。

新一代的实时超声弹性成像技术携带组织弥散定量分析软件，克服了单纯弹性评分半定量的不足，具备定量诊断的功能，其在肝纤维化研究中应用逐渐增多［13］。研究证实在组织弥散定量分析软件11个弹性参数中，蓝色区域所占百分比与肝纤维化相关性较好［14－15］。本研究结果证实蓝色区域所占百分比与肝纤维化病理分级呈正相关（r＝0.89，P＝0.000），明显高于实时超声弹性成像弹性评分与肝纤维化病理分级的相关性。此项新技术通过参数定量分析肝组织纤维化发展过程中的弹性模量变化，从而了解到肝组织的纤维化信息，克服了依靠目测蓝绿成分而判定肝纤维化的一定主观性，是对无创诊断肝纤维化技术的一个大的提高。

Wai等［16］提出的APRI模型是肝纤维化无创诊断模型之一，该指标凭借操作简便易行、准确性高等特点，已受到广大研究者的青睐，因此颇受关注。Schiavon等［17］研究发现APRI预测显著肝纤维化的ROC曲线下面积为0.81，利用APRI可以使52.0%的患者避免肝组织活检。本研究结果显示，APRI与纤维化分级呈正相关（r＝0.64，P＝0.000）。虽然相关系数r较低，但是APRI凭借其操作简便、价格便宜，尤其是对于医疗条件相对较差的基层医院来说，更有利于患者肝纤维化的早期诊断，将有可能成为临床上预测肝纤维化严重程度的重要方法之一。

ROC曲线分析已成为临床工作中广泛应用一种统计学方法。ROC曲线分析表明，实时超声弹性成像弹性评分、蓝色区域所占百分比和 APRI ROC曲线下面积分别为0.88、0.92、0.76（P＜0.05），可知，蓝色区域所占百分比 ROC曲线下面积明显高于APRI。蓝色区域所占百分比、APRI及两者联合诊断模型判定肝纤维化的准确度分别为87.8%、83.3%、92.2%。因此，对于实时超声弹性成像和ARFI两种无创性评估慢性肝病早期纤维化程度的技术，以实时超声弹性成像反映早期肝纤维化较准确，两个无创诊断模型的联合应用能提高慢性肝病早期纤维化诊断的准确性。

总之，实时超声弹性成像技术是目前诊断肝纤维化的一项新兴技术，特别是随着定量分析技术的不断成熟，它能对肝纤维化的严重性判断、疾病动态监测、预后判断、疗效评价提供临床诊断价值，随着研究的深入及临床应用的推广，其在肝纤维化的早期诊断将会有更大的突破。

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