陈 梦，沈向英，马红梅，张 爽，潘建珍

（武汉大学人民医院 老年病科，湖北 武汉 430060）

1例全身多处压疮合并感染高龄卧床患者的护理

陈 梦，沈向英，马红梅，张 爽，潘建珍

（武汉大学人民医院 老年病科，湖北 武汉 430060）

报道1例全身多处压疮合并感染高龄卧床患者的护理经验。本例患者入院时全身4处压疮包括左足Ⅰ期压疮、左臀Ⅱ期压疮、右臀Ⅲ期压疮、骶尾部Ⅳ期压疮，骶尾部压疮处有大量脓性分泌物，可闻及恶臭味。根据患者不同分期压疮创面给予相应护理措施，对压疮分泌物进行培养并给予阿米卡星、庆大霉素药物治疗，住院期间及时评估患者压疮创面愈合情况，及时调整治疗方案，并做好心理及体位护理。经6个月积极治疗和精心护理，患者全身各处压疮创面基本愈合，住院期间未出现新的压疮，其他部位皮肤完好，顺利出院。

压疮；感染；高龄患者；护理

压疮（pressure ulcer）是指皮肤和（或）皮下组织由于压力，或压力联合剪切力、摩擦力而导致的局限性损伤，常发生在骨隆突处[1]。《中国健康老年人标准》指出60岁及以上为老年人，80岁及以上为高龄老人[2]。老年住院患者由于精神状态和感知觉的改变及大小便失禁、体位固定、皮肤弹性下降、皮下脂肪萎缩、手术等因素易诱发压疮，为压疮的高危人群[3-4]。有研究报道约60%的压疮患者年龄＞70岁，75岁以上患者压疮发生率为75岁以下的12.6倍[5-6]。2014年1月26日，我院收治1例全身多处压疮并感染的高龄卧床患者，经积极治疗和精心护理，取得良好效果。现报道如下。

1 临床资料

患者女，83岁，因“骶尾部疼痛不适1周，四肢僵硬伴水肿，间断低热半月余”收治入院，入院诊断为：压疮，泌尿系感染。既往有胃肠功能紊乱，营养不良等病史。意识清楚，精神差，反应迟钝，食欲差，身体消瘦，四肢僵硬伴中度水肿，肌张力较高，长期卧床，大小便失禁，全身4处压疮。按照欧洲压疮专家组（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）压疮分期判断标准[7]及人体表面分区：左足46区Ⅰ期压疮，面积为1 cm×1 cm；左臀33区Ⅱ期压疮，面积为1 cm×1.5 cm;右臀38区Ⅲ期压疮,面积为4 cm×4 cm；骶尾33与37交界区Ⅳ期压疮，面积为9 cm×7 cm，潜行2 cm，有大量脓性分泌物，可闻及恶臭味。血常规示白细胞12.3×109/L；C反应蛋白97.94 mg/L，白蛋白25.9 g/L；尿培养示金黄色葡萄球菌感染。于1月26日入院后全身抗感染治疗，并静脉补充白蛋白及对症处理，行留置导尿术，予以骶尾部及全身多处压疮清创换药，压疮分泌物培养呈大肠埃希菌（+），且药敏试验对阿米卡星、庆大霉素敏感，故局部及全身加用敏感药物治疗；2月20日，左足46区、左臀33区压疮基本愈合，右臀38区转为Ⅱ期压疮，下肢水肿减轻；3月20日，患者生命体征趋向平稳，无水肿，四肢仍僵硬不能伸曲，但能自主移动，面色转向红润，骶尾区压疮由9 cm×7 cmⅣ期压疮，缩小为7 cm×5 cmⅢ期压疮，其中右臀38区压疮基本愈合，湿疹消失，四肢水肿消退。经过6个月的精心护理，于8月6日患者各处压疮基本愈合，住院期间其他部位皮肤完好，顺利出院。

2 护理

2.1 不同分期压疮创面护理

2.1.1 Ⅰ～Ⅱ期压疮护理 患者左足46区Ⅰ期压疮,面积为1 cm×1 cm;左臀33区Ⅱ期压疮,面积为1 cm×1.5 cm。用生理盐水常规清理创面后，给予美皮康敷料保护，渗液较多时每日换药1次；出现褶皱、卷边或破损时，表明该部位存在过摩擦或剪切力，随时更换或调整敷料部位和患者体位；无卷边、破损且渗液少时，每3～5 d更换1次。3周后创面愈合。

2.1.2 Ⅲ期压疮护理 患者右臀38区Ⅲ期压疮，面积为4 cm×4 cm。在无菌条件下，分次小范围清创，用50 mL注射器抽取3%过氧化氢溶液由中心环形向外冲洗，再用生理盐水冲洗，涡流式反复冲洗直至创面清洁；局部涂擦美诺佳凝胶，外敷美皮康敷料，3周后转为Ⅱ期压疮，再给予上述Ⅱ期压疮处理措施，7周后创面愈合。

2.1.3 Ⅳ期压疮护理 骶尾33与37交界区9 cm×7 cmⅣ期压疮，入院时采用红、黑、黄3种颜色评估伤口[8]，创面 80%为黑色，15%为黄色，5%为红色；可闻及恶臭味，周围皮肤轻微红肿。黑色期，皮肤坏死呈干而厚的黑焦痂，此期主要清除坏死焦痂和黄色坏死脱落物。护理人员运用“蚕食法”进行机械清创，清创时采用保守性锐器多次清除坏死组织，清创后留取创面分泌物培养，先用3%过氧化氢溶液再用生理盐水涡流式冲洗，冲洗后予以清创胶覆盖白色腐肉，同时填充渗液吸收条即藻酸盐类敷料，潜行窦道也选用藻酸盐类敷料填充，对创口给予充分引流，最后采用渗液吸收贴即美皮康敷料外敷。每日换药2次。黄色期，清创1周后创面主要为黄色的脂肪、白色或灰色的肌腱，此期主要处理措施是抗感染和促进渗液排出，冲洗和填充敷料方法同黑色期处理措施，每日换药1～2次。患者创面渗液较多，有利于细菌增殖并造成感染，此期患者压疮分泌物培养呈大肠埃希菌（+），且药敏试验对阿米卡星、庆大霉素敏感，故清洗创面后除填充象皮生肌膏纱布条外，使用庆大霉素纱布填充，同时予以阿米卡星进行膀胱冲洗。患者创面周边皮肤出血散在红疹，经护理专家会诊后确定为湿疹，并予以锌氧油、百多邦涂擦。红色期,红色创面涵盖了伤口愈合的任何阶段,包括炎症、增生和塑形，此期主要目的是促进和控制新生组织生长。给予生理盐水清洗，象皮生肌膏纱布填充，潜行窦道藻酸盐类敷料填充，外敷棉垫固定。此期部分肉芽组织生长过快高出皮肤表面，在上述换药方案基础上另使用高渗生理盐水纱布条覆盖局部隆起部位，周边填充渗液吸收条，外敷棉垫加压包扎固定。每日换药1～2次，渗液多或敷料松脱时及时更换。经上述处理，由入院时9 cm×7cmⅣ期压疮（潜行2 cm）50 d后转为7 cm×5 cmⅢ期压疮（潜行1.5 cm），4个半月后转为1 cm×2 cmⅢ期压疮（潜行0.4 cm），6个月后，创面痊愈，未出现新的压疮。

2.2 心理护理 压疮创面换药致患者疼痛，注意对压疮患者疼痛管理[9]。该患者往往因为换药时的剧烈疼痛而产生恐惧心理，加之该患者高龄，长期卧床，病情反复，伤口愈合慢，对疾病恢复信心不足。同时患者语言表达能力差，护理人员采用面部表情痛苦测量图（face expressional,FES）对患者疼痛的程度进行评估，患者疼痛程度较重。当疼痛发生时胸前，交叉双臂可以减轻疼痛，每次换药时，嘱患者交叉双臂于胸前;换药过程中,播放轻音乐分散患者注意力；清创时,控制力度,采取少量多次清创法以缓解疼痛。由1名经验丰富的护士担任其责任护士，及时针对性的给予患者心理疏导，向患者汇报病情，用照片的形式向患者展示创口恢复情况，鼓励患者，增加其对治疗的信心。

2.3 体位管理 规律的变换体位可预防压疮发生，体位变换不当易使创口持续受压，90°侧翻可以减少接触面的血液循环，使经皮血氧张力降到缺氧的水平，特别是对全身多处压疮患者，90°侧翻无法减轻创面压力甚至加重伤情，有研究报道患者变换体位时需避免 90°侧翻[10]。Moore 等[11]研究报道患者 30°侧卧位，可减少压疮的发生。针对该患者的具体情况，分别采取平卧位及左、右侧卧位各30°、60°5个姿势变换体位，避免90°翻身，双足之间垫软枕，翻身1次/2 h，避免拖、拉、拽、推等动作；进餐时抬高床头，避免久坐；处理创面时，需2名护士完成，左足换药时1名护士协助患者抬高腿部，无需改变体位；左臀及右臀创面处理时，分别向右、左侧翻身，角度以充分暴露创面即可；骶尾部创面处理时可采取左或右60°侧卧位，动作轻柔、准确，尽量缩短创面受压时间。

[1]Black J,Baharestani M M,Cuddiqan J,et al.National Pressure Ulcer Adviser Panel’s Updated Pressure Ulcer Staging System[J].Urol Nurs,2007,27(2):144-150.

[2]方 琰.高龄患者围术期风险评估与优化管理[J].老年医学与保健,2014,20(5):288-290.

[3]Schoonhoven L,Bousema M T,Buskens E,et al.The Prevalence and Incidence of Pressure Ulcers in Hospitalised Patients in the Netherlands:A Prospective Inception Cohort Study[J].Int J Nurs Stud,2007,44(6):927-935.

[4]Houwing R H,Rozendaal M,Wouters-Wesseling W,et al.A Randomised,Double-blind Assessment of the Effect of Nutritional Supplementation on the Prevention of Pressure Ulcers in Hip-fracture Patients[J].Clin Nutr,2003,22(4):401-405.

[5]Giuglea C,Marinescu S,Florescu I P,et al.Pressure Sores-a Constant Problem for Plegic Patients and a Permanent Challenge for Plastic Surgery[J].J Med Life,2010,3(2):149-153.

[6]Stechmiller J K,Cowan L,Whitney J D,et al.Guidelines for the Prevention of Pressure Ulcers[J].Wound Rep Reg,2008,16(2):151-168.

[7]Beeckman D,Schoonhoven L,Fletcher J,et al.EPUAP Classification System for Pressure Ulcers：European Reliability Study[J].J Adv Nurs,2007,60(6)：682-691.

[8]付小兵,程 腌.伤口愈合的新概念[J].中国实用外科杂志,2005,1(1)：29.

[9]Heinen M M,Person A,van de Kerkhof P,et al.Ulcerrelated Problems and Health Care Needs in Patients with Venous Leg Ulceration:A Descriptive,Cross-sectional Study[J].Int J Nurs Stud,2007,44(8):1296-1303.

[10]Defloor T.The Effect of Position and Mattress on Interface Pressure[J].Appl Nurs Res,2000,13(1):2-11.

[11]Moore Z,Cowman S,Conroy R M.A Randomised Controlled Clinical Trial of Repositioning,Using the 30°tilt,for the Prevention of Pressure Ulcers[J].J Clin Nurs,2011,20(17/18):2633-2644.

R473.59

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.071

2015-07-01

2015年湖北省自然科学基金（2015CKB759）。

陈 梦（1989-），女，湖北孝感人，本科学历，护师。

沈向英（1974-），女，湖北武汉人，研究生学历，主管护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]