缪景霞，周 曼，徐 倩，高 娟，陈 虎，邹群云

（南方医科大学南方医院 肿瘤科，广东 广州 510515）

癌症患者右侧颈内静脉置管局部护理方法改良及应用

缪景霞，周 曼，徐 倩，高 娟，陈 虎，邹群云

（南方医科大学南方医院 肿瘤科，广东 广州 510515）

经过摸索，对癌症患者右侧颈内静脉置管更换敷料方法进行改良，包括更新消毒液，局部消毒更彻底；合理选用敷料，采用30°～60°的角度更换敷料；导管双重固定；加强护士和患者的培训力度等举措。2014年3—8月，经临床对345例癌症患者应用该方法，发现与2013年同期相比，病区患者右侧颈内静脉置管非计划拔管发生率明显下降，由之前的4%（12/302）降低为0（0/345），同时提高了患者置管舒适度、安全性和依从性。

癌症患者；右侧颈内静脉置管；非计划拔管；局部更换敷料

化疗是恶性肿瘤患者主要的治疗手段之一，由于其强毒性，若经浅静脉输入易造成血管通透性增加，炎性物质渗出，形成静脉炎，1周左右血管弹性会降低，药物的吸收力也下降[1]。因此，为有效预防化疗药物不良反应、保证治疗过程顺利及减轻反复穿刺给患者带来的痛苦，我科多选择中心静脉置管静滴化疗药物。非计划性拔管是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管自行拔除，其中也包括医护人员操作不当所致的拔管[2]。右侧颈内静脉置管作为中心静脉置管中的一种，具有操作简单、成功率高、患者治疗间歇期不需带管、费用低等优点[3]，常常被临床广泛应用。但如果敷料固定不牢，患者感觉不舒适，常常会导致非计划拔管率增加。为保障治疗的顺利完成，本科室制定了癌症患者颈内静脉置管更换敷料方法改良措施，经过临床应用观察，收到满意效果，报道如下。

1 临床资料

2014年3—8月，右侧颈内静脉置管患者345例,男226例，女119例，年龄 14～85岁。其中肺腺癌72例，乙状结肠癌术后肝转移60例，胃癌57例，乳腺癌52例，鼻咽癌44例，结肠黏液腺癌38例，霍奇金淋巴瘤22例。非首次置管225例，首次置管120例。

2013年3—8月，本科行右侧颈内静脉置管患者302例，发生非计划拔管12例，发生率为4%（12/302）。经过护理组集体讨论分析，认为以下4方面因素是导致颈内静脉置管患者非计划性拔管率的增加的主要原因。（1）操作方面：有张力的固定方法；胶布未用高举平台法固定；沿导管方向从下往上撕除旧敷料,易导致导管移位;（2）物品方面：未更新消毒液，局部消毒不彻底，敷料固定不牢固。（3）护理方面：护士责任划分不明确，未做到专人维护；对患者讲解的程度不够，导致患者对注意事项了解不充分，不能及时发现敷料松脱。（4）患者方面：带管意识不强；频繁活动、不正确的穿脱衣方法、天气炎热出汗导致敷料松脱导管自行脱出。针对此，逐一进行了方法的改良。

应用改良右侧颈内静脉置管更换敷料方法后，2014年3—8月，共行右侧颈内静脉置管患者345例，无1例发生非计划拔管，发生率为0%（0/345）。

2 改良的方法及护理

2.1 右侧颈内静脉置管的方法 颈内静脉穿刺，首选右侧颈内静脉，常用前路和中路进针法，前路穿刺点在喉结水平，胸锁乳突肌的内缘，紧靠颈动脉的外缘；中路为胸锁乳突肌形成的三角顶点。体位取头低15°～30°，患者头部向对侧偏转 45°，但应避免过度旋转而引起静脉塌陷，整个穿刺过程中，左手指应置于颈动脉上，以避免不慎刺伤此动脉。穿刺针与皮肤呈30°～45°，并指向同侧乳头进针。针尖勿超过锁骨，一般深度为2.5～3.0 cm，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明进入颈内静脉。插入导管，送入导管让其尖端至上腔静脉下1/3处[4]。

2.2 更新消毒液，加强局部消毒 本科室以往采纳的方法是：使用75%乙醇消毒2遍，即顺时针、逆时针消毒皮肤各1遍；0.5%碘伏消毒5遍，即顺时针、逆时针消毒皮肤各1遍，导管上方、导管下方消毒各1遍，最后以穿刺点为中心再顺时针消毒皮肤1遍；范围是穿刺点直径10 cm×10 cm。改良方法，在消毒液和方法上做了进一步的改进，包括：以穿刺点作为中心，使用75%乙醇消毒2遍，方法同前；2%葡萄糖氯己定醇消毒7遍，其中以穿刺点为中心，顺时针、逆时针各消毒皮肤2遍，并在穿刺点停留稍许，导管上方、下方消毒各1遍，最后以穿刺点为中心再顺时针1遍；范围扩大到穿刺点直径10 cm×15 cm，消毒后待干，再贴敷料[5]。

2.3 敷料的选择、粘贴、固定、去除

2.3.1 敷料的选择、粘贴、固定 以往常规使用IV3000 9 cm×12cm敷料（长方形，施乐辉上海医用公司），敷料固定方法采用有张力的固定法，即先固定中心，后固定周边。有部分患者会出现颈部不敢自由活动，有紧绷感，常保持右侧低头位，导致患者置管后不适，甚至不愿意颈内静脉置管。改良后使用IV3000 9 cm×12 cm敷料（头部矩形，尾部椭圆形，施乐辉公司），方法：患者取去枕平卧位，头偏左侧，人体正中矢状面，以喉结为中线，用量角器量取30°～60°，确认患者该角度是舒适后，要求其保持不动，更换新敷料。采取无张力的固定方法，先塑形再固定[6]，使患者固定后颈部可自由活动，没有紧绷感，提高患者舒适度。

2.3.2 敷料的去除 以往是顺着导管方向从下往上撕除旧敷料。改良方法：0°或180°去除敷料。常规敷料更换1～2次/周，如敷料出现潮湿和松脱，使用上述方法消毒，重新更换新敷料。

2.4 加强导管固定 以往直接用敷料上配给的3条胶布固定导管。改良方法：先用弹力绷带（3 M公司），剪取7.5 cm×5 cm，沿长轴对折，在对折线处剪开约4.0 cm，未剪开的3.5 cm粘贴于敷料下缘及导管，另剪开的2块弹力绷带在导管下少量（约1/3）交叉、重叠粘贴于皮肤，再用3条胶布高举平台法固定导管，起到双重固定保护的作用。

2.5 专人维护 以往是经过科室和医院培训合格的注册护士对导管进行维护；改良后，是建立中心静脉导管维护小组，选择经科室和医院培训、考核合格，工作3年以上注册护士，进行导管的维护。本次共选定12名上A班注册护士进行导管维护。

2.6 加强交接班 以前每日交接班3次，观察患者的敷料情况；改良后，为每日交接班观察患者的敷料是否固定外，还要做好深静脉置管巡视记录。

2.7 采取个体和集体的健康宣教 做好健康宣教工作，不仅了解患者非正常拔管的原因，同时也提高患者依从性。有研究指出，提高患者化疗依从性有利于降低非计划拔管事件的发生[7]。以往针对个体进行宣教，在每次置管前后及更换敷料时，对患者进行有针对性的宣教，内容主要包括：洗澡时避免浸湿敷料；如洗澡浸湿、出汗多或敷料卷边，及时告知护士，给予更换敷料；颈部避免频繁、较大幅度的活动；不要牵扯、拉、拽导管；穿脱衣服时要小心，注意保护导管。

改良措施：加强患者和家属的宣教力度，采取个体+集体宣教模式。在原有个体宣教的基础上，增加了集体宣教，每周三组织所有置管患者进行集中宣教，主要采取的是“讲、示、练、”3个步骤。先集中讲解置管后注意事项，再示范导管固定位置，如何穿脱衣服给患者看，特别是冬天，尽量穿开胸的衣服，避免穿套头衫，特别是领口小的圆领衫。最后让患者理解后复述一遍，并演练给大家看，对不正确的动作及时纠正。对意识不清带管患者家属的宣教也同样重要。

3 讨论

3.1 降低颈内静脉置管非计划性拔管的重要意义 肿瘤化疗患者需要长期反复多次经静脉输入化疗药物，化疗药物多具有明显的刺激性，在外周静脉途径输注时，经常会引起明显的静脉损伤，如化学性静脉炎等并发症。深静脉置管能够克服经外周静脉输液反复穿刺的缺点以及刺激性药物对外周静脉的损伤，对肿瘤患者的外周血管起到很好的保护作用。故深静脉置管在肿瘤科得到广泛应用。颈内静脉置管作为深静脉置管的一种，其在肿瘤科的高利用也预示着存在非计划拔管的高风险。非计划拔管后，重新置管不仅增加患者精神痛苦和经济负担，也存在护患纠纷的隐患[8]。并且患者自我保护意识缺乏，常因管道的留置感到不适，这就增加了自行拔管和活动时意外拔管的概率[9]，是临床必须要重视的护理问题。

3.2 改良措施的优点分析

3.2.1 更新消毒液，局部消毒更彻底 改良后使用2%葡萄糖氯己定醇消毒7遍，同时扩大消毒范围，穿刺点直径由原来10 cm×10 cm的扩大到10 cm×15 cm，2%葡萄糖氯己定醇消毒皮肤具有明显的残留抗菌活性，减少导管相关感染率，敷料粘附效果更好，导管不易松脱，用于PICC维护,既且省时又方便[10]。

3.2.2 合理选用敷料，采用了30°～60°的角度更换敷料，导管双重固定，提高了患者的舒适度与安全性本科通过右侧颈内静脉置管敷料更换方法的改良，极大减少了非计划拔管的发生率，并提高了患者舒适度。原来使用的长方形IV3000敷料，因颈部活动频繁，贴入敷料的皮肤多，增加了颈部的不适感。改良后，用了头部矩形，尾部椭圆形IV3000敷料，并在患者取头颈偏斜30°～60°的角度更换敷料，敷料的走行沿着胸锁乳突肌穿刺点的走向无张力固定，将穿刺点放在敷料的中心位置，尾部椭圆形可尽量减少颈部皮肤贴入敷料中，先塑形再固定，使患者固定后颈部可自由活动，没有紧绷感，明显提高了局部舒适度，体现了护理服务的人性化。另外，加附弹力绷带，该敷料和弹力绷带透气性好，粘贴性强，不易过敏；未剪开的3.5 cm粘贴于敷料下缘及导管，加强了对敷料和导管的再固定，对折剪开约4 cm的2条弹力绷带在导管下交叉固定，再用3条胶布高举平台法固定导管，既能够有效地防止导管的移动和脱出，又增加了导管的安全性。去除敷料采用的是0°或者180°去除敷料的方法,可有效地减少导管移动，减少导管脱出的概率，从而降低非计划拔管事件发生。经采用改良的粘贴方法，减少了由于南方夏天气温较高，患者出汗较多所造成的敷料松脱、卷边、脱落，增加敷料、导管的双重固定。

3.2.3 加强了护士和患者的培训力度，提高了患者的带管意识，提高了依从性 由科室中心静脉导管维护小组的成员经过专业的培训和考核，才能进行导管的维护，降低了因导管维护不到位导致的非计划性拔管。不论是初次置管和多次置管患者，都要在每次置管、更换敷料时，接受个体宣教+每周三的集体宣教的模式，采取的是“讲、示、练、”3个步骤。特别强调冬天的穿衣方法，并加上患者的反馈，提高了患者对置管后注意事项的掌握程度，摒弃了之前敷料更换时向患者单独讲解宣教方法，以此增加了患者保护导管、带管意识，减少因大幅活动、没有正确地穿衣或穿脱衣服姿势不正确所造成的非计划拔管。

综上所述，本科通过对右侧颈内静脉置管敷料更换方法的改良，病区患者非计划拔管发生率明显下降，由之前的 4%（12/302）降低为 0（0/345），同时提高了患者置管舒适度、安全性和依从性。

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R472

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.049

2015-06-05

缪景霞（1971-），女，湖南长沙人，本科学历，副主任护师，科护士长。

陈伶俐]