张 晔 张 晗 赵玉虹

(中国医科大学医学信息学院 沈阳 110122) (中国医科大学附属盛京医院 沈阳 110004)



电子病历辅助临床决策

张 晔 张 晗 赵玉虹

(中国医科大学医学信息学院 沈阳 110122) (中国医科大学附属盛京医院 沈阳 110004)

简要介绍电子病历的概念及其发展历程，阐述电子病历信息提取及辅助临床决策的方法，包括机器学习、统计学习、规则归纳法等，描述电子病历辅助临床决策在诊断标准识别和临床诊疗活动中的应用，体现电子病历辅助临床决策之循证意义。

电子病历；信息提取；临床决策

1 引言

病历是病人在医院诊断冶疗全过程的原始记录，是医院最基本的医疗信息载体。随着信息技术的不断进步和医疗信息化的发展，传统的以纸质为载体的病历逐渐转变为依托信息技术的电子病历[1]。电子病历(Electronic Medical Records，EMR)也称计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录(Computer-based Patient Records,CPR)，是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化病人的医疗记录，主要涵盖如下元素：以满足临床诊疗需求为目的；依附于计算机软件平台；具备信息的完整性、及时性和可交换性等特征；贯穿于病人的医疗过程中；辅助医生进行临床决策[2]。纵观国内外电子病历的发展历程，大体可分为4个阶段：萌芽阶段——纸病历的图像扫描，文本编辑器；初级阶段——结构化病历；成熟阶段——带有临床决策支持的电子病历；高级阶段——病历高度共享[3]。目前国内的电子病历发展，基本处于初级阶段向成熟阶段的过渡期，即结构化病历向可供临床决策支持的电子病历发展阶段。……