魏世平 李辉明 潘铁军

(长江航运总医院泌尿外科，武汉 430010)



·临床论著·

经尿道四步法等离子前列腺剜除术120例报告

魏世平 李辉明*潘铁军①

(长江航运总医院泌尿外科，武汉 430010)

目的 探讨经尿道四步法等离子前列腺剜除术的疗效。 方法 我院2012年1月～2014年2月对120例良性前列腺增生行经尿道引、剜、切、修四步法等离子前列腺剜除术。 结果 手术时间(91.4±35.3)min；术中出血(78.8±34.1)ml；切除前列腺组织重量(32.1±15.7)g；术后膀胱冲洗时间(1.5±0.5)d；术后拔尿管时间(3.5±0.8)d；术后住院(5.5±0.5)d。无死亡、输血和前列腺电切综合征发生。术后3个月随访：术后IPSS(4.5±2.2)分，明显小于术前(24.5±5.1)分(t=39.445,P=0.000)；术后最大尿流率(21.5±10.5)ml/s，明显大于术前(6.0±1.9)ml/s(t=15.912,P=0.000)；术后残余尿(12.0±2.0)ml，明显少于术前(145.0±33.0)ml(t=44.069,P=0.000)。术后未发生逆行射精、性功能障碍和排尿困难等并发症。 结论 经尿道四步法等离子前列腺剜除术具有切除前列腺彻底，手术安全，简便易学等诸多优点。

良性前列腺增生； 前列腺剜除术

一直以来，经尿道前列腺电切术是治疗良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia, BPH)的金标准，经尿道等离子前列腺电切和等离子前列腺剜除术是传统电切技术的延伸和创新[1]。我院2012年1月～2014年2月采用经尿道四步法等离子前列腺剜除术治疗BPH取得初步效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组120例，年龄49～83岁，(66±5)岁。病程1～20年，平均10年。主要症状为尿频、进行性排尿困难，其中12例因急性排尿困难就诊，4例门诊泌尿系彩超检查提示上尿路积水就诊，8例因肉眼血尿就诊。术前前列腺重量(59.7±22.4)g，IPSS (24.5±5.1)分，最大尿流率Qmax(6.0±1.9) ml/s，残余尿量(145.0±33.0)ml。10例合并膀胱单发结石，结石直径(2.1±0.2)cm。合并原发性高血压25例，冠心病3例，脑梗死2例，慢性阻塞性肺病3例，糖尿病2例。

病例选择标准：有明显膀胱出口梗阻症状及下尿路刺激症状；B超测定前列腺体积增大(50～80 g)；Qmax<12 ml/s或残余尿量≥50 ml；血清前列腺特异性抗原(PSA)检查及前列腺6点穿刺活检排除前列腺癌；尿流动力学检查排除神经源性膀胱功能障碍；无急性尿路感染及尿道狭窄；无凝血功能障碍及严重内科合并症[2]。

1.2 方法

日本Olympus等离子内镜电切系统，电凝功率40～80 W，电切功率80～260 W，冲洗液为生理盐水。腰麻联合硬膜外麻醉。截石位。直视下经尿道置入电切镜，待膀胱充盈后观察精阜、增生前列腺、膀胱内全貌，行耻骨上膀胱穿刺造瘘外接引流管。合并膀胱结石者先用钬激光或气压弹道击碎结石(中叶增生明显者采用经耻骨上膀胱造瘘途径行气压弹道击碎结石)，然后处理前列腺。①“引”(切开引流通道)：待膀胱充盈后行耻骨上膀胱穿刺造瘘，于膀胱颈水平10～2点钟顺行或逆行切除增大前列腺体，形成纵形引流沟槽(定位标志线)；②“剜”(腺体逆行剜除)：于精阜水平一侧腺体旁横行垂直电切一小横沟至前列腺包膜水平处，在包膜和腺体的间隙内借助镜鞘头以杠杆的力量轻松逆推一侧前列腺腺体接近膀胱颈水平(不完全推至膀胱内，左侧腺体逆时针剜除，右侧腺体顺时针剜除)；③“切”(快速电切组织)：在腺体与包膜间、腺体与尿道间以电切的方式快速切除剜除的前列腺组织，同理顺序处理另一侧腺体和中叶直至通畅；④“修”(修整电凝止血)：最后修整膀胱颈部和精阜附近，彻底电凝止血，ELLIC冲洗出前列腺组织，观察无活动性出血后常规留置F16膀胱造瘘管和F20尿管各1根，术后膀胱持续冲洗。

1.3 统计学处理

2 结果

前列腺剜除术手术时间(91.4±35.3)min；术中出血量(78.8±34.1)ml；剜除前列腺组织重量(32.1±15.7)g；术后膀胱冲洗时间(1.5±0.5)d；术后拔尿管时间平均(3.5±0.8)d；术后住院时间(5.5±0.5)d。无死亡、输血和经尿道前列腺电切综合征。术后3个月随访：与术前比较，IPSS明显下降、Qmax显著升高，残余尿量明显减少(P<0.05)；术后未发生逆行射精、性功能障碍和排尿困难等并发症。

表1 术前后IPSS、Qmax、残余尿量比较

3 讨论

经尿道等离子前列腺剜除术是近年来在经尿道前列腺电切的基础上逐渐发展起来的一项革新性技术。我们采用的经尿道四步法等离子前列腺剜除术有诸多优点。①手术出血少：不论是侧叶腺体，还是中叶腺体，从精阜到膀胱颈水平的逆向剜除都是在直视包膜下进行，是真正意义上沿外科包膜的腔内剜除，手术过程中血管纹理清晰可见，遇有明显血管或点状出血都可直视下电凝止血，血供被彻底阻断，因此，电切剜除的前列腺组织出血很少。②包膜完整性好，不易切穿：由于直视下包膜显微结构非常清楚，包膜容易辨认识别不易切穿孔，与普通电切相比不具有盲目性，大大降低经尿道前列腺电切综合征的发生率[3]。③腺体切除彻底：Shimizu等[4]报道经尿道前列腺电切术平均切除率为45.5%，本组平均剜除前列腺组织的干重为32.1 g，由于整个腺体完整逆推式分离，腺体剜除彻底，疗效可靠，术后随访患者下尿路排尿刺激症状较前明显减轻，大大提高患者的生活质量。④手术时间短，性价比高：由于前列腺血供阻断彻底，手术视野清晰，手术时间大大缩短；另外，由于手术器械损耗少，性价比高。⑤并发症少：手术无须修切前列腺尖部，膀胱颈部的完整性也最大限度得到保留，同时操作过程是由远及近，远端定位标志线精确，大大降低术后尿失禁、逆行射精和勃起功能障碍等并发症[5]。⑥简便易学：经尿道四步法等离子前列腺剜除是模拟前列腺开放摘除手术的腔内操作，手术过程循序渐进，思路清晰，视野良好，对于初学者通俗易懂容易接受，缩短学习曲线。

四步法我们的手术技巧和体会如下。①膀胱造瘘因病人具体情况和手术者习惯而异，我们主张剜除前尽量膀胱造瘘，这样可以保持进出水平衡、引流通畅和手术视野清晰。②膀胱颈10～2点上半区前列腺组织相对较少，我们建议先于此区间切除前列腺组织形成纵沟，一方面形成剜除的定位标志线，另一方面可以防止剜除腺体悬吊至顶部增加手术操作的难度，同时也避免剜除前列腺侧叶过高超过膀胱颈水平，膀胱由于引流不通畅会被冲洗液顶起，势必会增加手术的难度和危险。③借助电切镜鞘左右摆动的力量钝性剥离腺体，接近膀胱颈处时，如果发现腺体与膀胱颈粘连较紧可以采用电切方式锐性分离，需要注意的是，剜除过程中遇见包膜下明显的血管，建议电凝止血，否则遇到腺体过大时导致的撕脱性血管损伤会增加出血影响手术视野。④需要注意防止腺体完全脱入膀胱，难以切除；同时也要警惕散在多发腺瘤的存在，尤其应仔细检查前列腺尖部有无遗漏的小腺瘤。⑤建议整个剜除过程按照先剜除两侧叶、最后剜除中叶，因为如果先处理中叶，可能由于剜除中叶腾出的空间在周围水压的作用下两侧叶向中间靠拢，导致侧叶剜除困难，同时中叶部分的出血点容易被遗漏。⑥建议在低水压或不进出水的情况下彻底检查手术创面的出血点，尤其是膀胱颈和精阜附近的出血情况(防止漏检)，要彻底电凝止血避免术后出血。⑦经尿道留置尿管后，通过膀胱造瘘穿刺鞘途径顺行再次检查膀胱尿道内口边缘是否出血(盲区)，导尿管气囊有无破损和大小是否合适，膀胱颈内缘是否全部被气囊压住，膀胱内有无残留组织和结石碎片(结石碎片可以刺破尿管气囊导致尿管滑脱，尽量取出)。

综上所述，经尿道四步法等离子前列腺剜除术切除前列腺彻底、手术安全、简便易学，值得提倡推广。

1 文瀚东，潘铁军，王 涛.改良经尿道等离子体前列腺剜除术治疗良性前列腺增生118例.中国微创外科杂志，2011,11(10):927-929.

2 熊 林,余书勇,陈 焱.经尿道超脉冲等离子体双极电切术联合腔内剜除法治疗良性前列腺增生症210例报告.中国微创外科杂志，2010,10(4):308-310.

3 Iwamoto K, Hiraoka Y, Shimizu Y. Transurethral detachment prostatectomy using a tissue morcellator for large benign prostatic hyperplasia. J Nippon Medsch,2008,75(2):77-84.

4 Shimizu Y, Hiraoka Y, Iwamoto K，et al. Measurement of residual adenoma after transurethral resection of the prostate by transurethral enucleation technique. Urol Int,2005,74(2):102-107.

5 李海平，杨艳颖，林 昀，等.经尿道前列腺剜除术中膀胱颈完整性对射精功能的影响.中国男科学杂志，2013,27(10):51-54.

(修回日期：2015-03-27)

(责任编辑：李贺琼)

Four-step Method for Transurethral Plasmakinetic Resection of the Prostate: a Report of 120 Cases

WeiShiping*，LiHuiming*,PanTiejun.

*DepartmentofUrology,GeneralHospitalofYangtseRiverShipping,Wuhan430010,China

Correspondingauthor:LiHuiming,E-mail: 80963740@qq.com

Objective To explore the efficacy of four-step method for transurethral enucleation of the prostate. MethodsA retrospective analysis was conducted on 120 cases of benign prostate hyperplasia (BPH) treated with four-step method (traction, enucleation, resection, and repair) for transurethral plasmakinetic resection of the prostate in our hospital from January 2012 to February 2014. Results The average operation time was (91.4±35.3) min. The intraoperative blood loss was 78.8±34.1 ml. The resection of the prostate tissue weight was (32.1±15.7) g. The postoperative bladder infusion time was (1.5±0.5) days. The postoperative indwelling catheter time was 3.5±0.8 days. The postoperative hospital stay was (5.5±0.5) days. No death, blood transfusion, or TURS happened. Follow-up reviews at 3 months after surgery found postoperative international prostatic symptom score(IPSS) was significantly less than the preoperative level [4.5±2.2 vs. 24.5±5.1,t=39.445,P=0.000], postoperative Qmax was significantly higher than preoperative level [(21.5±10.5) ml/s vs. (6.0±1.9) ml/s,t=15.912,P=0.000], and postoperative residual urine was significantly less than the preoperative level [(12.0±2.0) ml vs. (145.0±33.0) ml;t=44.069,P=0.000]. No retrograde ejaculation, sexual dysfunction, or dysuria happened. Conclusion The four-step method for transurethral enucleation of the prostate is radical, safe, and simple.

Benign prostate hyperplasia; Transurethral plasmakinetic resection of the prostate

R697+.3

A

1009-6604(2015)08-0705-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.010

2014-09-14)

* 通讯作者，E-mail：80963740@qq.com

① (广州军区武汉总医院泌尿外科，武汉 430070)