吴庆华 刘玉祥 陈 勇 王 赭 陈一伟 束一鸣

(武警上海市总队医院普外科，上海 201103)



·临床论著·

常规器械经脐入路与传统腹腔镜胆囊切除术的前瞻性随机对照研究*

吴庆华**①刘玉祥 陈 勇 王 赭 陈一伟 束一鸣

(武警上海市总队医院普外科，上海 201103)

目的 探讨使用常规器械行经脐入路单一部位腹腔镜胆囊切除术(transumbilical single-site laparoscopic cholecystectomy,TUSLC)与传统腹腔镜术式(traditional laparoscopic cholecystectomy,TLC)比较的优越性。 方法 按纳入、排除及剔除标准将武警上海市总队医院2013年9月～2014年3月连续30例非急症腹腔镜胆囊切除术按随机数字表法随机分为TUSLC组(n=14)和TLC组(n=16)。2组性别、年龄和体重指数差异无显著性。比较2组手术相关数据、创伤应激指标及疼痛程度。 结果 2组手术时间、术中失血量、手术并发症、术后住院时间、住院总费用及术后各时相创伤应激指标(C反应蛋白、白介素6、中性粒细胞弹性蛋白酶、肿瘤坏死因子α及白细胞)比较差异均无显著性(P>0.05)。术后12 h TUSLC组疼痛视觉模拟评分较TLC组低(4.00±0.78 vs. 4.75±0.68，t=-2.800，P=0.009)，术后24 h及48 h时2组差异无显著性(P>0.05)。 结论 常规器械TUSLC安全可行。在手术经验丰富的前提下，此方法较传统术式具有一定的总体优势，即在不增加手术费用的基础上，前者具有美容效果肯定、术后短期内疼痛较轻的潜在微创性特点。

腹腔镜胆囊切除术； 单一部位腹腔镜手术； 经脐腹腔镜手术

1997年Navarra等[1]报道首例经脐入路单一部位腹腔镜胆囊切除术(transumbilical single-site laparoscopic cholecystectomy,TUSLC)。目前，多数文献已证实了TUSLC手术安全可行[2～7]。然而，TUSLC中用到的特殊器械如单孔专用装置、可弯的加长操作钳、前端可伸缩的分离钳和一体式腹腔镜镜头等均价格昂贵，极大地限制了其临床推广应用。同时，除了美容效果肯定外，TUSLC相对于传统腹腔镜胆囊切除术(traditional laparoscopic cholecystectomy,TLC)的微创优势并未完全显现，其优越性受到部分学者的质疑[8,9]。我们在前期实践中应用自创的“单部位两trocar两切口”的经脐入路方式在完全使用常规器械的情况下完成156例TUSLC，证实常规器械TUSLC的有效性[10]。本研究旨在进一步就常规器械TUSLC与TLC进行前瞻性对照分析，探讨常规器械TUSLC的总体优越性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究遵循医学伦理原则并经医院医学伦理委员会批准，所有病例均签署入组知情同意书。选取武警上海市总队医院普外科2013年9月～2014年3月连续的非急症LC病例。纳入标准：术前B超和(或)CT诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆囊息肉样病变及胆囊腺肌症。排除标准：①急症手术；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅳ级及以上；③术前B超和(或)CT提示胆囊壁明显水肿、萎缩、钙化、不规则增厚或疑有恶变；④有上腹部手术及其他腹腔镜手术禁忌证。剔除标准：术后病理提示胆囊癌需行二次手术。

共30例按标准入组。以SPSS18.0软件产生随机表将此30例随机分为TUSLC组(n=14)和TLC组(n=16)。2组性别、年龄及体重指数(body mass index，BMI)、病种及病程差异无显著性，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

*Fisher’s Exact Test

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术由同一组医师配合完成。2组术前均不置胃管及导尿管，均采用静脉吸入复合麻醉，平卧位，气腹压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

TUSLC组采用自创的“单部位两trocar两切口”的经脐入路方式[10]。脐孔正下方做半弧形切口约1 cm，建立气腹，置入10 mm trocar和10 mm 30°腹腔镜探查，若胆囊周围粘连严重或胆囊萎缩考虑胆囊三角无法解剖，则直接改行TLC或开腹手术。如可行TUSLC，则在10 mm trocar旁直接置入5 mm操作钳，右侧置入10 mm trocar和超声刀等器械，左右手器械在腹腔内交叉操作，以左手为主操作手(图1)。采用顺逆结合的方法切除胆囊，注意前后胆囊三角区的处理及胆囊三角的完全“镂空”，以辨析三角内各管道(图2)。在基本完成胆囊床游离后再切断胆囊管(图3)，但并不完全将胆囊于胆囊床上切下，保留胆囊底与肝脏的一小部分粘连。以抓钳将胆囊往肝膈面牵引以完整显露肝脏面及胆囊三角，冲洗术野并证实无出血、胆漏后再切除胆囊底与肝脏的“最后一丝粘连”(图4)。TLC组行三孔法TLC，做法同TUSLC。

2组胆囊标本直接取出或以取物袋取出，不常规留置腹腔引流管。切口皮下缝合后以医用生物胶水粘合。术后不使用镇痛泵，不常规使用止痛剂，必要时肌注地西泮等对症处理。进食半流质后无特殊不适即行出院。

1.2.2 观察指标及随访 ①手术时间、术中失血量(均以麻醉记录单为准)及中转情况；②术前及术后2、12、24、48 h血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素6(interleukin-6，IL-6)、中性粒细胞弹性蛋白酶(neutrophil elastase，NE)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)及白细胞(white blood cell，WBC)；③术后12、24和48 h疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)；④术后住院时间；⑤术后并发症，包括手术部位感染、腹腔内出血及胆道损伤等；⑥住院总费用。

2 结果

30例均顺利完成手术，无中转开腹，TLC组均行三孔法TLC，无腹腔内出血、胆漏及切口感染等严重并发症。TUSLC组对腹壁切口的美容效果满意。2组手术时间、术中失血量、术后住院时间及住院总费用比较见表2，差异均无显著性(P>0.05)。

图1 常规器械下TUSLC操作 图2 “镂空”胆囊三角 图3 基本完成胆囊床游离后切断胆囊管 图4 冲洗术野后再切除胆囊底与肝脏的“最后一丝粘连”

表2 2组手术相关数据比较

手术后各时相的创伤应激指标及疼痛VAS比较见表3。在术后2、12、24及48 h各时相血清CRP、IL-6、NE、TNF-α和WBC增量组内比较(时相因素主效应)差异均有统计学意义(P=0.000)，表现为2组CRP、WBC增量均于术后12 h达到高峰，随后降低；IL-6、NE于术后2 h达到高峰，其后下降；而2组TNF-α于术后24 h达到高峰，之后下降。但组间比较(分组因素主效应及不同时相组间两两比较t检验)差异无统计学意义(P>0.05)。不同时相与分组因素间亦无交互效应(P>0.05)。2组不同时相VAS评分组内比较(时相因素主效应)差异具有统计学意义(F=309.159，P=0.000)，表现为术后早期即手术后12 h VAS评分即达到峰值，此后疼痛呈下降趋势。虽然组间比较(分组因素主效应)差异无统计学意义(F=1.783，P=0.192)，但时相和分组因素间存在交互效应(F=4.808，P=0.012)，术后早期即12 h时TUSLC组疼痛较TLC组轻(独立样本t检验，t=-2.800，P=0.009)。

所有入组病例均行电话和门诊随访，至2014年9月止，随访时间6～9个月，随访率100%。均无发热、黄疸及腹痛等胆道术后相关并发症发生，TUSLC组对腹壁切口美容度均满意。

3 讨论

无瘢痕手术是现代微创外科的发展趋势之一。由于脐部被认为是先天性的瘢痕，因此，经脐入路的单部位手术亦被认为是无瘢痕手术。而无瘢痕手术中最为现实可行的术式即经脐入路的单部位胆囊切除术[11]。自1997年Navarra等[1]报道了首例TUSLC以来，国内外已有众多的单部位腹腔镜胆囊切除术的研究报道，多数学者认为TUSLC是安全、可行的[2～7]。在稍早期的TUSLC中，应用单孔手术入路专用器械如TriPort、SILS、AirSeal、Uni-X、Gel-Port等，术中常需用到可弯操作钳、前端可伸缩分离钳或5 mm一体式腹腔镜等，此类术式可称为完全的单孔手术(single port surgery)[11,12]。由于上述特殊器械价格昂贵且并不能完全解决单孔手术中特有的操作器械间互相挤压的“筷子效应”、同轴筒状视野等焦点问题，极大地限制了单孔手术的临床推广应用。为此，有学者以手套等主要材料自制单孔装置显著降低了手术费用[13,14]。但是，我们在既往的实践中体会到此类自制单孔装置的手术相对耗时费力，“筷子效应”依然明显，术中操作仍需依赖可弯操作钳等特殊器械。随后，不依靠昂贵的单孔装置，而是通过脐部单一切口置入多个trocar的方式被众多外科医师采用，此类术式可谓单切口手术(single incision surgery)[2～5,11]。我们在以往的单切口手术中应用长短不一的trocar及部分可弯的特殊器械获得了较满意的效果[15]。但这种单切口入路存在各个trocar在体外互相挤压影响腹腔内器械操作的弊端，且多数文献[2,3,5]报道，单切口手术中多采用5 mm trocar，使常规器械如10 mm施夹钳、腹腔镜等的应用受到限制。如何在保障美容效果、降低手术费用的前提下进一步有效克服TUSLC术中“筷子效应”？Zhang等[16]采用一种绕脐上下两切口插入3枚trocar即所谓“单部位三trocar两切口”的方式行常规器械下TUSLC，安全可行，能较大限度地减小器械间的挤压。我们的研究采用“单部位两trocar两切口”方式。与“单切口多trocar”方式比较的优点在于，看似相近的两处切口内的trocar因支点的不同在很大程度上缓解了trocar之间在体内外的挤压。同时，与Zhang等[16]方式不同的是，我们在脐下切口内安置单枚10 mm trocar及不带trocar直接穿刺的5 mm操作钳(图1)，而不是2枚10 mm trocar，这样能更好地降低“筷子效应”。本研究显示，常规器械下TUSLC与TLC在手术时间、术中失血量、中转情况及术后住院时间等方面差异无显著性。我们认为，如Solomon等[17]所述，渡过相对较短的TUSLC学习曲线后，常规器械下TUSLC能获得与TLC同样的手术效果。而在住院总费用方面，由于我们完全应用与TLC相同的常规器械，故并未提高手术相关费用，克服了应用特殊器械下单部位手术的经济劣势。

表3 2组各时相创伤应激指标增量及疼痛VAS的比较

*时相因素主效应；#分组因素主效应；§交互效应

TUSLC虽具有明确的术后美容效果且目前多数文献肯定了其微创效果，但部分学者[8,9,18]仍质疑其相对于TLC的微创优势性，包括可能增加术后切口疝的发生率、术后疼痛并未减轻。目前，基于上述两种术式的手术相关数据及术后创伤等方面的综合比较研究尚缺乏报道。为此，我们试图通过对比两者手术恢复及术后创伤的相关指标(包括术后疼痛、术后住院时间、手术相关并发症及血清相关应激指标等)进一步揭示常规器械下TUSLC的优越性，结果显示，常规器械下TUSLC与TLC在术后住院时间及并发症方面比较并无显著性差异。

综上我们认为，常规器械下TUSLC是安全可行的；在手术经验丰富的前提上，此术式较TLC在不增加手术费用、美容效果肯定的基础上具有术后短期内疼痛较轻的潜在微创性特点。

1 Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg,1997,84(5):695.

2 Culp BL,Cedillo VE, Arnold DT.Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus traditional four-port cholecystectomy.Proc (Bayl Univ Med Cent),2012,25(4):319-323.

3 Qiu ZJ,Sun J,Pu Y,et al.Learning curve of transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy (SILS):a preliminary study of 80 selected patients with benign gallbladder diseases.World J Surg,2011,35(9):2092-2101.

4 Tsimoyiannis EC,Tsimogiannis KE,Pappas-Gogos G,et al.Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy:a randomized controlled trial.Surg Endosc,2010,24(8):1842-1848.

5 Roy P,De A.Transumbilical multiple-port laparoscopic cholecystectomy (TUMP-LC):a prospective analysis of 50 initial patients.J Laparoendosc Adv S,2010,20(3):211-217.

6 Abdel AT,Mahran KM.Transumbilical laparoscopic cholecystectomy: towards a scarless abdominal surgery.Hepatogastroenterology,2011,58(106):298-300.

7 Cui HY,Kelly JJ,Litwin DE.Single-incision laparoscopic cholecystectomy using a modified dome-down approach with conventional laparoscopic instruments.Surg Endosc,2012,26(4):1153-1159.

8 Lee PC,Lo C,Lai PS,et al.Randomized clinical trial of single-incision laparoscopic cholecystectomy versus minilaparoscopic cholecystectomy.Br J Surg,2010,97(7):1007-1012.

9 Leung D,Yetasook AK,Carbray J,et al.Single-incision surgery has higher cost with equivalent pain and quality-of-life scores compared with multiple-incision laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized blinded comparison.J Am Coll Surgeons,2012,215(5):702-708.

10 吴庆华,刘玉祥,陈 勇,等.常规器械下经脐入路腹腔镜胆囊切除术156例经验总结.中国微创外科杂志,2013,13(7)：628-630.

11 Romanelli JR,Earle DB.Single-port laparoscopic surgery:an overview.Surg Endosc,2009,23(7):1419-1427.

12 Edwards C,Bradshaw A,Ahearne P,et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy is feasible: initial experience with 80 cases.Surg Endosc,2010,24(9):2241-2247.

13 Wen KC,Lin KY,Chen Y,et al.Feasibility of single-port laparoscopic cholecystectomy using a homemade laparoscopic port:a clinical report of 50 cases.Surg Endosc,2011,25(3):879-882.

14 Hong TH,You YK,Lee KH.Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc,2009,23(6):1393-1397.

15 刘玉祥,吴庆华,陈 勇,等.经脐单切口腹腔镜胆囊切除术31例报告.中国微创外科杂志,2011,11(11):961-963.

16 Zhang HF,Lu CL,Gao Y,et al.Modified transumbilical laparoscopic cholecystectomy: double-incision, triple-port access.Minim Invasive Ther Allied Technol,2013,22(2):84-88.

17 Solomon D,Bell RL,Duffy AJ,et al.Single-port cholecystectomy:small scar,short learning curve.Surg Endosc,2010,24(12):2954-2957.

18 Alptekin H,Yilmaz H,Acar F,et al.Incisional hernia rate may increase after single-port cholecystectomy.J Laparoendosc Adv S,2012,22(8):211-217.

19 Zhang W,Jiang ZG,Jiang DZ,et al.The minimally invasive effect of breast approach endoscopic thyroidectomy: an expert’s experience.Clin Devel Immuol,2010,2010:1-5.

20 Veenhof AA, Sietses C,von Blomberg BM,et al.The surgical stress response and postoperative immune function after laparoscopic or conventional total mesorectal excision in rectal cancer:a randomized trial.Int J Colorectal Dis,2011,26(1):53-59.

21 Ueda K,Turner P,Gagner M.Stress response to laparoscopic liver resection.HPB,2004,6(4):247-252.

22 Hildebrandt U,Kessler K,Plusczyk T,et al.Comparison of surgical stress between laparoscopic and open colonic resections.Surg Endosc,2003,17(2):242-246.

23 Nishiyama J,Matsuda M,Ando S,et al.The effects of the early administration of sivelestat sodium, a selective neutrophil elastase inhibitor, on the postoperative course after radical surgery for esophageal cancer.Surg Today,2012,42(7):659-665.

24 Kim JS,Hur H,Min BS,et al.Inflammatory and tumor stimulating responses after laparoscopic sigmoidectomy.Yonsei Med J,2011,52(4):635-642.

(修回日期：2015-03-29)

(责任编辑：王惠群)

Transumbilical Single-site Laparoscopic Cholecystectomy with Conventional Devices Versus Traditional Laparoscopic Approach: a Prospective Randomized Controlled Study

WuQinghua,LiuYuxiang*,ChenYong*,etal.

*DepartmentofSurgery,ShanghaiArmedPoliceForceHospital,Shanghai201103,China

Correspondingauthor:WuQinghua,E-mail:wqh007_007@sohu.com

Objective To confirm the superiority of transumbilical single-site laparoscopic cholecystectomy (TUSLC) with conventional devices via a comparative analysis of surgical data between TUSLC with conventional devices and traditional laparoscopic cholecystectomy (TLC). Methods The study prospectively enrolled 30 consecutive elective patients from September 2013 to March 2014 in this hospital. These patients were randomly divided into trial group (TUSLC with conventional devices) (n=14) and control group (TLC) (n=16). Demographic data (including gender constitution, age, and body mass index) between the two groups were not different statistically. Surgical data, post-traumatic stress index, and pain scores between the two groups were compared. ResultsThe surgical data, including operating time, operative blood loss, complications, length of postoperative hospitalization, hospitalization expense, and the post-traumatic stress index per period (C-reactive protein, interleukin-6, neutrophil elastase, tumor necrosis factor α, white blood cell) were not significantly different between the two groups (P>0.05). The pain scores of visual analog scale at 24 h and 48 h postoperatively were not significantly different between the two groups (P>0.05). However, the pain scores at 12 h postoperatively was lower in the trial group than that in the control group (4.00±0.78 vs. 4.75±0.68,t=-2.800,P=0.009). Conclusion Performance of TUSLC with conventional devices is safe and feasible. Besides the advantages of no more operative costs and definite cosmetic results over TLC, this approach, based on abundant surgical experience, possesses potential minimal invasion.

Laparoscopic cholecystectomy; Laparoendoscopic single-site surgery; Transumbilical endoscopic surgery

上海市卫计委课题(20134467)

R657.4

A

1009-6604(2015)08-0687-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.005

2014-10-27)

** 通讯作者，E-mail：wqh007_007@sohu.com

① 现工作单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院北院普外科，上海 201821