吴婷婷张岑彭涛孙开宇

1武汉大学中南医院耳鼻咽喉-头颈外科(武汉　430071)

完壁式与开放式乳突根治术治疗胆脂瘤中耳炎疗效的国内文献Meta分析

吴婷婷1张岑1彭涛1孙开宇1

1武汉大学中南医院耳鼻咽喉-头颈外科(武汉430071)

【摘要】目的通过Meta分析的方法对国内报道的完壁式与开放式乳突根治术治疗胆脂瘤中耳炎疗效的文献进行系统评价。方法计算机检索维普中文科技期刊全文数据库(VIP) (1989～2015年)、中国万方数据库(1999～2015年)、中国知网(CNKI) (1994～2015年)、学术期刊网络出版总库(CAJD)数据库中关于应用完壁式与开放式乳突根治术治疗胆脂瘤中耳炎的临床随机对照试验(RCT)的国内相关文献，对符合要求的RCT进行Meta分析。结果最终纳入符合标准的文献18篇，共有1 069例患者，随访时间3个月～7年不等; Meta分析结果显示，完壁式乳突根治术组比开放式乳突根治术组的手术时间短［总效应Z=15.54，MD=-18.36，95% CI(-24.54，-12.18)，P＜0.000 01］，干耳时间短［总效应Z=8.64，MD=-13.90，95% CI(-17.05，-10.75)，P＜0.000 01］，并发症少［总效应Z=7.63，OR=0.19，95%CI(0.12，0.29)，P＜0.000 01］，术后气导听阈降低＞10 dB的病例多［总效应Z=2.83，OR=2.47，95%CI(1.32，4.61)，P=0.005］，气骨导差＜20 dB的病例多［总效应Z=3.05，OR=1.60，95%CI(1.18，2.17)，P=0.002］，两种术式复发率差异无统计学意义［总效应Z=1.92，OR=1.87，95%CI(0.99，3.53)，P=0.05］。结论在两种手术方式均可行的情况下，完壁式乳突根治术较开放式乳突根治术治疗胆脂瘤中耳炎的手术时间及干耳时间短，并发症少，术后听力提高更优，但复发率无明显差异。

【关键词】完壁式乳突根治术;开放式乳突根治术;胆脂瘤中耳炎;疗效; Meta分析

胆脂瘤中耳炎是一种很常见的耳科慢性疾病，其可使中耳内结构及其周围的颅骨组织受损，进而导致听力损失，并发生严重的颅内并发症。目前，胆脂瘤中耳炎的主要治疗手段为外科治疗，其主流手术方式有开放式乳突根治术及完璧式乳突根治术两种，其手术方式的选择，国内学者报道不一。有学者认为完壁式乳突根治并鼓室成形术能获得更好的疗效，且并发症较少，听力重建效果好［1］;也有学者报道开放式乳突根治并鼓室成形术后干耳率更高，复发率更低，听力重建效果更好［2］;但这些研究样本量都较小，影响了结论的可靠性和真实性。本研究拟通过Meta分析的方法，总结国内多篇关于完壁式与开放式乳突根治术对胆脂瘤中耳炎疗效的随机对照试验文献进行系统评价，以期为选择合理的手术方式治疗胆脂瘤中耳炎提供参考。

1　资料与方法

1.1文献检索方法以“乳突根治术and中耳炎”or“完璧式乳突根治术and中耳炎”or“闭合式乳突根治术and中耳炎”or“开放式乳突根治术and中耳炎”or“鼓室成形术and中耳炎”为检索词，检索维普中文科技期刊全文数据库(VIP) (1989～2015 年)、中国万方数据库(1999～2015年)、中国知网(CNKI)数据库(1994～2015年)、学术期刊网络出版总库(CAJD)中的相关文献。

1.2文献纳入标准纳入标准:①明确诊断为胆脂瘤中耳炎;②胆脂瘤中耳炎的具体诊断标准及手术指征参照中耳炎的分类和分型(2004年，西安)、中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)及儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)［3～5］;③干预措施:实验组患者接受完壁式乳突根治并鼓室成形术，对照组患者接受开放式乳突根治并鼓室成形术;或者实验组患者接受完壁式乳突根治术，对照组接受开放式乳突根治术;④患者同意手术治疗方案;⑤随机对照试验(randomized controlled trails，RCT) ;⑥结局指标:手术时间，干耳时间，术后纯音听阈改善指标(气导听阈降低＞10 dB及气骨导差＜20 dB)，并发症，复发率。

1.3文献质量评价将所有纳入的文献根据Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention的质量评价标准进行质量评价［6］:①随机方法是否正确;②是否做到分配隐藏;③是否采用盲法;④对退出或失访的报道，包括失访的人数和原因;⑤是否采用意向治疗分析;⑥基线可比性。质量等级:完全符合上述标准，发生各种偏倚的可能性最小，为A级;部分符合上述标准，发现各种偏倚的可能性为中度，为B级;完全不符合上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。

1.4资料提取对所有纳入的文献进行资料提取，内容包括样本的入选标准和样本量，抽样与分组的方法和过程，研究对象的基本资料，干预的内容，研究对象疾病疗效判定方法，结局指标中连续性指标的均数和标准差等。

1.5统计学方法采用Review Manager 5.1软件对资料进行Meta分析。首先通过卡方检验确认各项RCT是否存在异质性，如果P＞0.1，I2＜50%可认为多个同类研究具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析;如果P＜0.1，I2≥50%可认为临床上判断各组间具有一致性，则选择随机效应模型;如果P＜0.1且无法判断异质性的来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析。对连续性资料(治愈时间)采用标准均数差(MD)进行分析，而对分类资料则计算比值比(odds ratio，OR)值，所有分析均计算95%可信区间(confidence interval，CI)，以α=0. 05为检验水准。

2　结果

2.1纳入文献概况初检命中相关文献434篇，符合要求的RCT文献25篇，均为中文，通过阅读标题和摘要，查找并阅读原文，结合研究的目的，剔除其中7篇不符合要求的文献，共有18篇文献(1 069例患者)符合入选标准［7～24］(表1)。纳入的18篇文献质量中等，6篇比较了术后干耳时间，5篇比较了手术时间，7篇比较了气导听阈降低＞10 dB病例数，8篇比较了气骨导差＜20 dB病例数，12篇比较了并发症，7篇比较了复发率;随访时间3个月到7年不等。5篇文献描述了随机方法(均为随机数字表法)，其余均未描述具体随机方法;所有文献均没有随机方案是否隐藏等信息，均未采用盲法，基线比较均一致，均是意向性分析，均未对有无退出或失访作出文字说明，所有研究质量均为较低质量研究(质量等级均为B级)。

表1　纳入研究的RCT文献的质量评价

2.2手术时间采用随机效应模型分析(P＜0.000 01，I2=87%)，结果显示，总效应Z=15.54，P＜0.000 1，MD=-18.36，95% CI:-24.54～-12.18，两组差异有统计学意义，提示完壁式乳突根治术手术时间较开放式乳突根治术短(图1)。

2.3术后干耳时间比较采用随机效应模型分析(P＜0.000 01，I2=89%)，结果显示，总效应Z=8.64，P＜0.000 1，MD=-13.90，95% CI:-17.05～-10.75，两组差异有统计学意义，提示完壁式乳突根治术后干耳时间较开放式乳突根治术显著缩短(图2)。

2.4术后纯音听阈比较两组气导听阈降低＞10 dB(P=0.02，I2=60%)的病例数比较采用随机效应模型分析;结果显示，完壁式乳突根治术组共328例，其中有268例气导听阈降低＞10 dB;开放式乳突根治术组共332例，其中有217例气导听阈降低＞10 dB，总效应Z=2.38，P=0.005，OR=2.47，95%CI: 1.32～4.16，前者高于后者，两组差异有统计学意义(图3)。两组气骨导差＜20 dB的病例数比较采用固定效应模型分析(P=0.12，I2=39%)，结果显示，完壁式乳突根治术组共374例，其中252例气骨导差＜20 dB;开放式乳突根治术组共366例，其中208例气骨导差＜20 dB，总效应Z=3.05，P=0.002，OR=1.60，95% CI: 1.18～2.17，前者高于后者，差异有统计学意义(图4)。提示完壁式乳突根治术治疗胆脂瘤中耳炎后患者听力提高水平优于开放式乳突根治术。

图1　比较两种手术时间的5个RCT文献的Meta分析森林图

图2　比较两种手术后干耳时间的6个RCT文献的Meta分析森林图

图3　比较两种手术后患者气导听阈降低＞10 dB例数的7个RCT文献的Meta分析森林图

图4　比较两种手术后患者气骨导差＜20 dB例数的8个RCT文献的Meta分析森林图

2.5术后并发症采用固定效应模型分析(P=0.73，I2=0%)，结果显示，完壁式乳突根治术组共513耳，29耳发生并发症;开放式乳突根治术组共512例，122耳发生并发症，总效应Z=7.63，P＜0.000 01，OR=0.19，95% CI: 0.12～0.29，两组差异有统计学意义，提示完壁式乳突根治术治疗胆脂瘤中耳炎术后并发症显著少于开放式乳突根治术(图5)。

2.6术后复发率比较采用固定效应模型分析(P=0.09，I2=44%)，结果显示，完壁式乳突根治术组共212耳，有25耳复发;开放式乳突根治术组共255例，有18耳复发，总效应Z=1.92，P=0.05，OR=1.87，95%CI: 0.99～3.53，两组差异无统计学意义，提示完壁式与开放式乳突根治术治疗胆脂瘤中耳炎术后的复发率无明显差异(图6)。

图5　比较两种手术后并发症的12个RCT文献的Meta分析森林图

图6　比较两种手术后复发率的7个RCT文献的Meta分析森林图

3　讨论

胆脂瘤中耳炎一经确诊应及时手术，且手术时间越早，预后越好;彻底清除病变并尽可能多地保留听功能是手术的主要目的［25］。

开放式乳突根治术以清除患者耳内病灶为目的，以防止颅内外并发症发生，该手术虽能很快获得干耳，但有学者认为术后乳突腔较大，患者的听力难以得到较大幅度的提高和改善，并需要定期到医院清理乳突腔［26，27］。完壁式乳突根治术是在清除耳内病灶的同时保留了外耳道的完整性，保证其正常的生理结构，加上听骨体的塑型、重建并用颞肌筋膜修补鼓膜等能较好地改善患者的听力;完璧式乳突根治术需要严格掌握适应症:骨导听力损失不严重、咽鼓管通畅、外耳道破坏可在手术过程中修复、下鼓室及中鼓室无不可逆的病变、无颅内外并发症［18］;但也有学者认为完壁式乳突根治术容易导致病变的残留和复发，可能需要再次手术，增加了患者的负担和痛苦［28］。从本研究对国内应用完壁式与开放式乳突根治术治疗胆脂瘤中耳炎文献的Meta分析结果看完璧式乳突根治术较开放式乳突根治术手术时间短，术后干耳时间也显著缩短，并发症少，患者术后听力提高更明显，两种手术后患者的复发率差异无统计学意义。可见，应根据病情合理地选择手术方式，完璧式乳突根治术的复发率并无明显升高，且治疗效果更优。

本研究所纳入的18篇文献按Cochrane系统评价员手册的标准评价，其质量均为中等，但文献的RCT偏倚分析值较小，对于临床研究而言，仍然可认为是较高质量的RCT。此外，由于部分文献的原始数据不完整，或不符合纳入标准，结果的统计学效能及可信度尚需更加严格的循证医学证据;在并发症及复发率等方面，有的RCT没有报道，不排除有的研究只比较了两种手术方式的治疗效果，没有报道并发症及复发率等。因此，完壁式与开放式乳突根治术治疗胆脂瘤中耳炎的不良反应等方面还需更加严格的多中心临床试验观察。

综上所述，本研究虽然有所不足，但文献的Meta分析结果提示:完璧式乳突根治术治疗胆脂瘤性中耳炎较开放式乳突根治术手术时间短、术后干耳时间短及患者听力改善更优，且术后并发症少，复发率并无显著增加。因此，在两种手术方式均可行的情况下，完壁式乳突根治术治疗胆脂瘤中耳炎的疗效优于开放式乳突根治术。

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(2015-06-30收稿)

(本文编辑李翠娥)

·文献计量·

A Systematic Review of the Therapeutic Effects of Intact Canal Wall Mastoidectomy and Open Mastoidectomy for Cholesteatoma Otitis Media

Wu Tingting，Zhang Cen，Peng Tao，Sun Kaiyu
(Department of Otolaryngology，Head and Neck Surgery，Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan，430071，China)

【Abstract】ObjectiveTo carry out a meta-analysis on the published data to evaluate therapeutic effects of intact canal wall mastoidectomy and open mastoidectomy for cholesteatoma otitis media.Methods A comprehensive search was performed in VIP (1989-2015)，WANFANG (1999-2015)，CNKI (1994-2015) and CAJD databases to collect the randomized controlled trials (RCTs) on the intact canal wall mastoidectomy and open mastoidectomy treat cholesteatoma otitis media，and to analyze the RCTs in meta-analysis method.Results 1 069 patients were analyzed in the 18 RCTs which met the inclusion criteria.Patients were followed up from 3 months to 7 years.The meta-analysis results suggested that，compared with the open mastoidectomy group，the patients had less operative time (test for overall effect: Z=15.54，MD=-18.36，95%CI(-24.54，-12.18)，P＜0.000 01)，less dry ear time (test for overall effect: Z=8.64，MD=-13.90，95%CI(-17.05，-10.75)，P＜0.000 01)，less complications (test for overall effect: Z=7.63，OR=0.19，95%CI(0.12，0.29)，P＜0.000 01)，and more patients with decreased pure tone air conduction thresholds＞10 dB (test for overall effect: Z=2.83，OR=2.47，95%CI(1.32，4.61)，P=0.005)，more patients with air-bone gaps＜20 dB(Z=3.05，OR=1.60，95%CI(1.18，2.17)，P=0.002)，but the recurrent rate is not different significantly (test for overall effect: Z=1.92，OR=1.87，95% CI(0.99，3.53)，P=0.05).ConclusionThe illness is suitable to be treated by using the two surgical ways while the intact canal wall mastoidectomy treatment takes less operative time，dry ear time and complications，and improve hearing more significantly than the open mastoidectomy，but the recurrent rate is not different significantly for treating cholesteatoma otitis media.

【Key words】Intact canal wall mastoidectomy; Open mastoidectomy; Cholesteatoma otitis media; Therapeutic effect; Meta-analysis

作者简介:吴婷婷，女，河南人，医学博士，主治医师，主要从事耳鼻喉头颈外科学研究。

【中图分类号】R764.9+2

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2015)06-0637-06

DOI:10.3969/j.issn.1006-7299.2015.06.017

网络出版时间:2015-10-27 14: 53

网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151027.1453.014.html