郝丽丽王智楠张振李隽夏忠芳

1武汉市儿童医院耳鼻咽喉科(武汉　430016) ; 2武汉市儿童医院检验科

儿童急性化脓性中耳炎病原菌及药敏分析△

郝丽丽1王智楠1张振2李隽1夏忠芳1

1武汉市儿童医院耳鼻咽喉科(武汉430016) ; 2武汉市儿童医院检验科

【摘要】目的探讨儿童急性化脓性中耳炎的病原菌分布及主要病原菌的药敏。方法回顾性分析武汉市儿童医院2012年1月1日～2014年12月31日诊治的146例急性化脓性中耳炎患儿的临床资料，分析患儿中耳脓性分泌物的病原菌培养及药敏结果。结果①146例患儿中，109例(74.66%)中耳脓性分泌物检出菌株，肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae，SP)检出例数最多(64/109，58.72%)，金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus，SA)次之(19/109，17.43%) ;②SP对万古霉素、左氧氟沙星、氯霉素较敏感(分别为100%，100%，95.08%)，对青霉素、阿莫西林、头孢噻肟中度敏感(分别为35.08%，49.1%，59.65%)，对红霉素、克林霉素、复方新诺明耐药性高; SA对万古霉素、四环素、阿米卡星敏感性高(分别为100%，100%，94.7%)，对阿莫西林克拉维酸钾、头孢西丁、苯唑西林中度敏感(分别为68.4%，64.7%，68.4%)，对青霉素及氨苄西林的耐药率100%，;③≤1岁组(61例)、＞1～3岁组(44例)、＞3岁组(41例)的SP检出例数分别为31例(50.82%)、25例(56.82%)、8例(19.51%) ;≤1岁组、＞1～3岁组的SP检出率显著高于＞3岁组(χ2=14.073，P=0.001) ;④2012(53例)、2013(45例)、2014年(48例) SP的检出例数分别为16例(30.19%)、22例(48.89%)、26例(54.17 %)，检出率逐年增高(χ2=6.557，P=0.038)。不同年份SP对抗菌药物的敏感度差异无统计学意义(P＞0.05)，但耐药率有逐年降低的趋势。结论SP是本组对象中小于3岁的急性化脓性中耳炎患儿的主要致病菌，近3年该菌检出率逐年增高，其对抗菌药物敏感性较稳定。

【关键词】急性中耳炎;化脓性;儿童;药物敏感性;肺炎链球菌

△湖北省自然科学基金面上项目(2014CKB511)资助

急性中耳炎(acute otitis media，AOM)是儿童常见疾病，文献报道83%的儿童在3岁前至少受到过一次中耳感染［1］。不同国家和地区不同地域急性中耳炎的病原菌及药物敏感性有差别［2～4］。随着肺炎链球菌疫苗的逐步广泛应用，急性中耳炎的主要致病菌也发生了变化，了解儿童急性中耳炎的病原菌及药敏对指导临床合理用药、延缓耐药菌株的产生有重要意义。因此，本研究回顾性分析武汉市儿童医院近几年诊治的儿童急性化脓性中耳炎患者的临床资料，分析其中耳炎病原菌分布及主要病原菌的药敏，为治疗该病的抗生素选择提供参考。

1　资料与方法

1.1研究对象及分组以2012年1月1日～2014 年12月31日经武汉市儿童医院耳鼻咽喉科诊治且符合诊断标准［5］的资料完整的146例急性化脓性中耳炎患儿为研究对象，其中，单耳121例，双耳25 例; 2012年53例，2013年45例，2014年48例;男82例，女64例，年龄20天～13岁11个月，依据年龄分组:≤1岁组61例;＞1～3岁组44例;＞3岁组41例。

1.2研究方法

1.2.1中耳脓性分泌物采集严格遵循无菌操作原则，治疗前以75%乙醇常规消毒外耳道皮肤，用灭菌棉拭子取外耳道深部或中耳脓液置于无菌干燥试管中立即送微生物室培养，并涂片做革兰染色镜检。

1.2.2细菌培养及药敏试验细菌培养、鉴定和药敏所用的培养基均为武汉中晋科技有限公司产品，Phoenix-100链球菌鉴定药敏复合板为美国BD公司产品。

细菌鉴定严格按照全国临床检验操作规程［6］临床微生物检验程序操作，对细菌培养阳性的标本，首先观察菌落形态，进行革兰氏染色及初步的生化鉴定，再按照Phoenix-100链球菌鉴定药敏复合板仪器要求配制一定浓度的菌悬液接种，使用Phoenix 100做细菌鉴定与药敏试验。采用K-B法检测金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌及其他细菌对临床常用抗菌药物:氨苄西林、头孢西丁、苯唑西林、阿莫西林克拉维酸钾、四环素、复方新诺明的耐药性。药敏结果的判断参考临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)制定的标准［7］。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，对计数资料采用百分比和率表示，对耐药率和敏感率比较使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1中耳脓性分泌物病原菌检出率146例患儿中，109例(74.66%，109/146)分离出病原菌，共检出病原菌112株，其中3例为同时感染2种病原菌，对同一患者分离的2种病原体取首次分离的菌株; 25例双侧中耳炎的患者双耳培养结果均相同，同一患者取其中一侧结果。肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae，SP)检出数最多，为64例，占58.72% (64/109)，金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus，SA)次之，为19例，占17.43% (19/109)。109例病原菌检出例数及构成比见表1。

表1　109例病原菌检出例数及构成比

2.2主要病原菌的药物敏感性分析SP对万古霉素、左氧氟沙星、氯霉素敏感性较高，对红霉素、克林霉素、复方新诺明耐药性高。SA对万古霉素、四环素、阿米卡星等敏感率很高，对青霉素及氨苄西林耐药率100%(表2)。

2.3不同年份及不同年龄段AOM儿童SP菌珠检出比较本组患儿中2012、2013、2014年中耳分泌物检出SP的例数分别为16例(30.19%，16/53)、22例(48.89%，22/45)、26例(54.17%，26/48)，检出率逐年增加(χ2=6.557，P=0.038)。≤1岁组、＞1～3岁组、≥3岁组的SP检出例数分别为31例(50.82%，31/61)、25例(56.82%，25/44)、8例(19.51%，8/41)。≤1岁组、＞1～3岁组的SP检出率显著高于＞3岁组(χ2=14.073，P=0.001)。

表2　不同抗生素对肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌敏感性和耐药性(%)

2.4不同年份及不同年龄段AOM儿童SA检出比较146例患儿中2012、2013、2014年检出SA例数分别为9例(16.98%，9/53)、7例(15.56%，7/45)、3例(6.25 %，3/48)。≤1岁组、＞1～3岁组、＞3岁组SA检出例数分别为6例(31.58%，6/19)、3例(15.79%，3/19)、10例(52.63%，10/19)。

2.5不同年份AOM儿童中耳分泌物分离的SP菌珠对抗生素的药敏分析不同年份AOM儿童分离的SP菌珠对常用抗生素的药敏比较见表3。因2012年的总例数较少，再与2013年合并后，与2014年的药物敏感率和耐药率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3　讨论

以往研究表明，急性中耳炎的主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌［8］。Kronman［9］等回顾性分析近10年英文文献统计发现约64.7%的急性中耳炎患者的中耳分泌物可分离出细菌，其中SP占44.1%。本研究结果显示武汉市儿童医院2012～2014年诊治的急性化脓性中耳炎患儿中74.66%中耳分泌物中可检出细菌，主要病原菌为SP(58.2%)，SA(17.43%)位居第二。本研究结果与温瑞金等［10］报道的珠三角地区、董方［11］报道的北京地区及何萍［12］报道的苏州地区儿童急性化脓性中耳炎的主要致病菌一致，与马天宇［13］报道2003年的山东地区以及颜善活［14］报道2006～2009年的广西钦州地区以金黄色葡萄球菌为主不同;这可能与区域差异和随着时间推移病原菌的改变有关。近年来随着肺炎链球菌疫苗的广泛应用，国外学者研究发现金黄色葡萄球菌作为中耳炎的致病因素逐渐增加［15，16］。本研究也监测到本组儿童急性中耳炎的病原菌中金黄色葡萄球菌占17.43%居第二位，其中3岁以上患儿SA检出率为52.63%;因其总检出数较少，未能行统计学分析，但也说明近3年金黄色葡萄球菌是本组3岁以上儿童AOM中的主要致病菌之一。

表3　不同抗生素对不同年份分离的SP菌珠的药敏比较(例，%)

SP是儿童社区获得性感染的主要致病菌，也是耳鼻喉科感染性疾病中最常见的细菌。研究［17］表明60%以上的学龄前儿童鼻咽部寄居肺炎链球菌，儿童的咽鼓管短而平，病原体可由鼻咽部经咽鼓管途径感染中耳，这也可能是肺炎链球菌成为儿童中耳感染的主要细菌原因之一。

文中结果显示近3年儿童AOM中耳分泌物中的SP检出率逐年增加，且在3岁以内患儿的检出率明显高于3岁以上患儿(P＜0.05)，说明本组对象中SP感染致急性中耳炎主要集中在3岁以内，且SP作为儿童急性中耳炎的致病因素逐年增加的现象与国内相关报道［10］一致。从药敏看，SP对糖肽类如:万古霉素、替考拉宁，奎诺酮类如:左氧氟沙星、莫西沙星，恶唑烷酮类如:利奈唑胺等具有非常高的敏感性，而对头孢噻肟、阿莫西林、青霉素中等敏感;对美罗培南的耐药率为66.1%;对红霉素、克林霉素、复方新诺明则表现出很高的耐药性。SA对万古霉素、四环素、阿米卡星等敏感性很高，对阿莫西林克拉维酸钾、头孢西丁、苯唑西林等的中等敏感，对青霉素及氨苄西林的耐药率达100%。

青霉素曾是治疗SP感染的一线用药，随着其在临床广泛应用，对青霉素耐药的SP的比率逐渐增加［18］，因而目前临床上青霉素常被弃用。本研究结果显示，SP对青霉素的非耐药率为89.47%。根据CLSI意见当SP对青霉素敏感性处于“中介”时，通过增加剂量仍然可以达到灭菌效果，因此，因青霉素类获得容易且价格低仍应作为本地区治疗SP感染儿童急性化脓性中耳的一线用药选择。临床上常将碳氢酶希类美罗培南作为对青霉素和头孢过敏的化脓性中耳炎患儿的备用治疗选择;但文中结果显示近3年肺炎链球菌对美罗培南的耐药率达66.10%，可能与本地区用药习惯和选择使用增加导致耐药株增加有关。本研究中没有检测到SP对万古霉素和左氧氟沙星耐药，与国内其他报道的其敏感性100%一致［10，11］。值得注意的是氯霉素、万古霉素因其肾毒性及耳毒性，对低龄儿不宜使用，而左氧氟沙星因其可导致儿童骨骼发育障碍等不良反应，儿童不适宜全身应用。

从本研究结果看，2014年与2012年、2013年AOM患儿中耳分泌物中分离的SP菌珠的药敏和耐药性较稳定，但SP对青霉素、头孢噻肟、阿莫西林的耐药性有逐渐减低的趋势，说明近年来对于青霉素、头孢类抗生素的规范使用对耐药株的遏制初显成效。

综上所述，肺炎链球菌是2012～2014年本组小于3岁的急性中耳炎患儿的主要致病菌，目前该菌对抗菌药物敏感性较稳定;儿童急性化脓性中耳炎的抗感染治疗应依据病原体鉴定、药敏试验选择合适的抗生素以确保治疗效果，但当条件受限需经验用药时，3岁以内急性化脓性中耳炎患儿肺炎链球菌感染可能性大，应首选青霉素、头孢噻肟、阿莫西林等，美罗培南应谨慎选择。

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(2015-06-04收稿)

(本文编辑李翠娥)

·临床研究·

Pathogenic Bacteria Distribution and Antimicrobial Susceptibility of Children with Acute Otitis Media

Hao Lili*，Wang Zhinan，Zhang Zhen，Li Jun，Xia Zhongfang
(*Department of Otolaryngology，Wuhan Children’s Hospital，Wuhan，430016，China)

【Abstract】Objective To analyze pathogenic bacteria distribution and antimicrobial susceptibility in children with acute otitis media(AOM).Methods Otorrhea samples from 146 episodes of AOM were cultured.The antimicrobial susceptibility of the main pathogenic bacteria was determined.The results were analyzed by SPSS19.0.Results1) The strains of bacteria were isolated from 109 children with the positive rate of 74.66%.Streptococcus pneumoniae (SP ) was the major bacteria(64 episodes，58.72%)，followed by staphlococcus aureus(SA) (19 episodes，17.43%).2) Sp was all sensitive to vancomycin，levofloxacin，moderate to penicillin，amoxicillin，cefotaxime，and highly resistent to erythromycin and clindamycin.Staphlococcus aureus were all sensitive to vancomycin，tetracycline，and Amy card，and moderate to amoxicillin clavulanic acid potassium，cefoxitin，and oxacillin，all resistent to penicillin and ampicillin.3) The strains of SP in age≤1year，＞1-3years，and＞3 years respectively were 31(50.82%)，25(56.82%)，8 (19.51%).There were significant differences between them(χ2=14.073，P=0.001).4) The strains of SP in 2012，2013，2014 respectively were 16(30.19%)，22(48.89%)，26(54.17%)，There were significant differences between them(χ2=6.557，P=0.038).The antimicrobial susceptibility of SP had no significant differences among 2012，2013，2014，but a yearly resistance decreasing trend was seen.Conclusion SP wasbook=594,ebook=31the main bacterial contributor for AOM in Wuhan children.SP detection rate increases every year，mainly in children less than 3 years old.The antimicrobial susceptibility is stable.

【Key words】Acute otitis media; Suppurative; Child; Antimicrobial susceptibility; Streptococcus pneumoniae

通讯作者:王智楠(Email: locke001@163.com)

作者简介:郝丽丽，女，湖北人，硕士，主治医师，主要从事小儿耳鼻咽喉科临床研究工作。

【中图分类号】R764.21

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2015) 06-0593-04

DOI:10.3969/j.issn.1006-7299.2015.06.007

网络出版时间:2015-10-27 14: 53

网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151027.1453.018.html