高晓葳黄永望刘丽燕李超牛俊涛傅德慧欧阳杰

1天津医科大学第二医院耳鼻咽喉科(天津　300211)

手术联合嗓音训练对伴肌紧张性发声障碍声带息肉患者的疗效分析*

高晓葳1黄永望1刘丽燕1李超1牛俊涛1傅德慧1欧阳杰1

1天津医科大学第二医院耳鼻咽喉科(天津300211)

【摘要】目的探讨手术联合嗓音训练对伴肌紧张性发声障碍声带息肉患者的疗效。方法117例伴肌紧张性发声障碍的声带息肉患者分为单纯手术组(手术组，57例)和手术联合嗓音训练组(联合组，60例)，另随机选取50例无嗓音疾患的正常人作为正常对照组。采用Xion声学分析软件对正常对照组及手术组、联合组患者治疗前后的嗓音基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、嗓音障碍指数(DSI)进行测试并比较。结果手术组、联合组治疗后jitter和shimmer值均较治疗前明显降低，DSI明显升高(P＜0.05)，而联合组的jitter和shimmer值更低，DSI值更高(P＜0.05) ;手术组治疗后的jitter和shimmer值高于正常组，DSI值低于正常组(P＜0.05) ;联合组治疗后jitter 和shimmer与正常组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论喉显微外科手术联合嗓音训练有助于提高伴肌紧张性发声障碍声带息肉患者手术后的嗓音质量。

【关键词】肌紧张性发声障碍;声带息肉;嗓音训练;嗓音外科

*天津市卫计委科技基金(2014KZ101)资助

【Key words】Muscle tension dysphonia; Vocal polyp; Voice therapy; Phonosurgery

声带息肉是嗓音疾病中的常见病和多发病，临床上多采用嗓音显微外科手术切除，有的患者术后嗓音质量改善不显著，且术后几年内易再次患声带息肉。肌紧张性发声障碍(muscle tension dysphonia，MTD)是一种功能亢进性发声障碍，由喉或喉周的肌肉活动不平衡引起，导致声带过度内收、压缩，或者弓形突出［1］。此类患者在说话或唱歌时发声困难或嗓音异常，但无明显的喉及发声器官的器质性病变，或虽有器质性病变却与发声异常程度不相称，被认为存在于多种嗓音疾病中。本研究以伴肌紧张性发声障碍的声带息肉患者为研究对象，观察手术联合嗓音训练治疗前后此类患者嗓音声学分析指标的变化，旨在为临床治疗伴肌紧张性发声障碍的声带息肉患者提供参考。

1　资料与方法

1.1研究对象选择2014年1月～2015年3月在天津医科大学第二医院耳鼻咽喉科确诊的伴肌紧张性发声障碍的声带息肉患者117例为研究对象，其中，男65例，女52例，年龄28～64岁，平均48.2± 8.7岁;入选标准:均伴有MTD;单侧声带息肉;息肉中等大小(直径≤4 mm) ;息肉位于声带边缘;均无吸烟史。在患者不知情的情况下，由嗓音训练师对其进行是否具有嗓音训练依从性的评估后将其分为单纯手术组(手术组)和手术联合嗓音训练组(联合组)。手术组仅接受喉显微外科手术，共57例，其中，女25例，男32例，年龄31～64岁，平均49.6± 7.7岁，病程1～9个月，平均5.1±1.0个月;联合组在喉显微外科手术前和术后10天开始分别进行嗓音训练，共60例，女27例，男33例，年龄28～62岁，平均46.9±9.5岁，病程2～10个月，平均5.4± 1.2个月。术后均经病理检查确诊。

根据颈部及电子喉镜检查结果进行MTD的诊断，MTD患者发声时颈部肌肉张力高，可伴有颈外静脉怒张，颈根部增粗，喉结位置高于正常，触诊感震颤;电子喉镜下见发声时具有双侧声带边缘互相挤压、声门后区可见间隙、室带过度内收、喉前后挤压、喉入口缩窄表现之一［2，3］。痉挛性发声障碍与MTD的动态喉镜表现相似，前者在进行嗓音声学分析时声波图形显示典型的声波中断现象，以此排除痉挛性发声障碍。

随机选择发声正常、无肌紧张性发声障碍病史、无咽喉疾病、无呼吸系统及神经系统疾病、无吸烟史、经电子喉镜检查声带外观及运动正常的50例成年人作为正常对照组，年龄21～61岁，平均47.6± 9.2岁;男28例，女22例。

三组间性别和年龄的差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2治疗方法

1.2.1喉显微外科手术所有的喉显微外科手术均在全麻下由同一位耳鼻喉科医生完成，手术医生不知道患者的入组情况，手术目的是在切除声带息肉的基础上，尽量保存声带的各层显微结构，避免损伤深层和造成声带表面收缩，以达到最小的粘膜损伤。术后所有患者绝对声休7天，7天后允许患者以正常语调适当发声，但禁止吹口哨、清嗓、提举重物和高强度的锻炼。

1.2.2嗓音训练方法联合组患者在手术前进行两次嗓音训练，术后第10天开始继续进行嗓音训练，每周三次，持续4周。嗓音训练包括两方面，首先，嗓音卫生保健教育，例如，注意声休、多饮水、减少或避免对喉的刺激、减少嗓音滥用和“硬起音”发声，降低发声的响度和速度、避免持续性清嗓动作和咳嗽。另一方面是针对MTD的训练，在腹式呼吸发音的基础上进行手法环喉治疗(manual circumlaryngeal therapy，MCT)，MCT是一种用手法降低喉肌骨骼张力的技术，包括手法对舌骨、甲状软骨和整个喉肌张力的放松［4］，是治疗MTD的一种有效的嗓音训练方法［5］。

MCT为单手操作，每次45分钟，具体方法:舌骨:①用拇指和食指环绕舌骨，直至触摸到舌骨大角的顶端;②轻轻压住舌骨大角的顶端行循环按摩。甲状软骨:③自甲状软骨上切迹开始反复进行循环按摩动作;④甲状软骨后缘恰巧位于胸锁乳突肌的中部，该动作反复进行。全喉:⑤手指从甲状软骨的上缘开始，沿着全喉向下按摩，同时，从侧面按摩。进行以上操作的同时，要注意患者的表情以观察其是否不舒服或疼痛。同时让患者持续发元音、单音节或者非常短的词，注意观察患者音质变化，音质好转立刻提醒患者听最佳的音质(听觉反馈)和感觉最适宜的音质(本体感受反馈)，音质改善提示肌张力降低。

1.3嗓音声学分析方法采用德国Xion声学分析软件对正常对照组及手术组、联合组患者治疗前1天及术后1月进行嗓音声学分析。检查时，受试者坐于安静的检查室内，话筒与口距离30 cm，发平稳舒适的胸声区元音/a/，持续3 s，记录基频微扰(jitter)及振幅微扰(shimmer) ;之后，对受试者进行音域测试，获得最高基频(Fhigh)和最小音量值(Ilow)，在音域测量的基础上，测试受试者最长发声时间(MPT)，嗓音障碍指数(DSI)值在测试结束后经计算自动获得，其计算公式为: DSI=0.13 MPT+ 0.005 3 Fhigh-0.26 Ilow-1.18 jitter (%)+ 12.4，该值正值越大，其声嘶程度越轻，越是负值，其嘶哑程度越重。

1.4统计学方法使用SPSS21.0统计软件对数据进行统计学分析。三组之间性别、年龄的比较采用多个独立样本比较的χ2检验;组内及两组之间嗓音分析结果的比较采用配对t检验及两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

由表1可见，手术组和联合组治疗前jitter、shimmer和DSI值差异均无统计学意义，两组治疗后jitter和shimmer值均明显降低，DSI均明显升高(均为P＜0.05) ;但联合组治疗后的jitter和shimmer值较手术组更低，DSI值更高(P＜0.05) ;手术组治疗后的jitter和shimmer值高于正常对照组，DSI值低于正常对照组(P＜0.05) ;联合组治疗后与正常对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1　手术组、联合组及正常对照组嗓音声学分析结果(珋x±s)

3　讨论

MTD与发音时异常增高的肌张力有关［6］，异常的肌张力模式(muscle tension patterns，MTPs)是指声门及声门上区肌肉异常收缩引致的不良发声行为模式［7］。MTPs作为一种发声模式存在于多种嗓音疾病中，但其是疾病发生的原因还是代偿的结果尚存在争议。有学者认为［8］，MTPs起源于适应性的代偿行为，因此，异常的生物力学可能是声门关闭不全的一种代偿结果，而不是其原因，也就是说机体为了代偿声带良性增生性病变引起的发声障碍，自我调节形成一种异常的肌张力模式，从而最终造成MTD。亦有学者认为，长期、严重的MTD会引起声带表面黏膜的损伤，形成声带病变［9］。

文中结果显示，手术组和联合组治疗后jitter、shimmer、DSI值比较有差异，且手术组治疗后jitter、shimmer值高于正常组，DSI值低于正常组(P＜0. 05)，而联合组治疗后与正常组比较差异无统计学意义。可见，单纯手术切除声带息肉尚不能解决因MTD引起的嗓音障碍，需要联合嗓音训练，才能更显著地提高其嗓音质量，使嗓音恢复正常。曾有学者［10］在喉显微外科手术前后评估260例良性声带病变(声带小结、息肉和囊肿)患者MTD的伴随情况，文中描述MTD的四种特性，包括:①喉的对称性障碍;②声门区的侧向收缩;③声门上区的侧向收缩;④声门上区的前后向收缩;该研究发现术前近90%的患者存在至少一种MTD的特性，术后无嗓音障碍症状的患者中约74%的病例存在至少一种MTD的特性。可见，仅通过外科手术不足以充分解决MTD，需要辅以发声训练以获取最好的效果。本研究结果也进一步证实，对于伴有肌紧张性发声障碍的声带良性增生性病变患者，手术前、后需进行有针对性的嗓音训练，有利于改善其嗓音质量。

在因嗓音疾患就诊的患者中大约有10%～40%的患者有MTD［11］，但临床上对该病的诊治未引起足够重视。大部分患者对术后仍存在的MTD引起的嗓音障碍缺乏认识，期望声带息肉切除后声嘶即可好转，对手术疗效的期望值过高。本研究结果说明，对伴MTD的声带息肉患者，手术切除声带息肉后，还需进行有针对性的发声训练，嗓音才会恢复至正常。因此，对此类患者，术前术后应详细告知并鼓励患者进行发声训练，以利于改善嗓音质量。另外，声带息肉患者术前、术后嗓音训练可以为术后建立正确的发声方式，利于患者恢复正常的嗓音功能，对防止再发生此类疾病也是十分必要的［12，13］，故针对这类患者应该在术前、术后进行嗓音训练。

4参考文献

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9 Morrison MD，Rammage LA，Belisle GM，et al.Muscular tension dysphonia［J］.J Otolaryngol，1983，12: 302.

10 Hsiung MW，Hsiao YC.The characteristic features of muscle tension dysphonia before and after surgery in benign lesions of the vocal fold［J］.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2004，66: 246.

11Sama A，Carding PN，Price S，et al.The clinical features of functional dysphonia［J］.Laryngoscope，2001，111: 458.

12 Petrovi＇c-Lazi＇c M，Babac S，Vukovi＇c M，et al.Acoustic voice analysis of patients with vocal fold polyp［J］.J Voice，2011，25: 94.

13 Schindler A，Mozzanica F，Ginocchio D，et al.Vocal improvement after voice therapy in the treatment of benign vocal fold lesions［J］.Acta Otorhinolaryngol Ital，2012，32: 304.

(2015-04-13收稿)

(本文编辑周涛)

·临床研究·

The Effects of Phonosurgery Combined with Voice Therapy for Vocal Polyps Accompanied with Muscle Tension Dysphonia

Gao Xiaowei，Huang Yongwang，Liu Liyan，Li Chao，Niu Juntao，Fu Dehui，Ouyang Jie
(Department of Otorhinolaryngology，the Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin，300211，China)

【Abstract】Objective To evaluate the effects of phonosurgery combined with voice therapy in patients with vocal polyps accompanied with muscle tension dysphonia (MTD).Methods The study retrospectively enrolled 117 patients with a diagnosis of vocal polyps accompanied with MTD.All the patients were divided into two groups according to the different remedies: the surgery group (n=57)，and the combination group (n=60).The Xion acoustic analysis was carried out on the two groups before and after therapy.We compared the results in each group，the results of post-therapy between two groups，and that of post-therapy with the control group(n=50).The acoustic parameters were jitter percent (jitter)，shimmer percent (shimmer)，dysphonia severity index (DSI).Results The results obtained in the study showed that all the voice analysis parameters were significantly improved after therapy in both the surgery group and combination group(P ＜0.05).Jitter and shimmer in post-therapeutic outcome of the combination group were lower than those of in surgery group，and DSI was even higher(P＜0.05).Jitter and shimmer in post-therapeutic outcome of surgery group were higher than those of in normal group，and DSI was lower than those of in normal group(P＜0.05).But there were no clinically significant differences in post-therapeutic outcomes of combination group compared with control group(P＞0.05).Conclusion As for vocal polyps accompanied with MTD，successful phonosurgical treatment and voice therapy can improve patients’voice quality.

通讯作者:黄永望(Email: ywhuanghss@163.com)

作者简介:高晓葳，女，天津人，主治医师，医学硕士，主要研究方向为嗓音言语医学。

【中图分类号】R767.92

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2015) 06-0585-04

DOI:10.3969/j.issn.1006-7299.2015.06.005

网络出版时间:2015-07-01 08: 54

网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20150701.0854.001.html