韩鹏，徐继蕊，王继征 (山东能源枣矿集团枣庄医院，山东枣庄277100)

重组人脑利钠肽对中高危急性冠脉综合征患者心室重构及心功能的影响

韩鹏，徐继蕊，王继征 (山东能源枣矿集团枣庄医院，山东枣庄277100)

摘要：目的观察重组人脑利钠肽(rhBNP)对中高危急性冠脉综合征(ACS)患者早期心室重构及心功能的影响。方法对住院的ACS患者行全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分，选择中高危者(>109分)90例为研究对象，随机分为观察组和对照组各45例。对照组给予抗凝、抗血小板、调脂及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、降糖、降压等常规治疗。观察组在对照组治疗方案基础上于发病24 h内给予rhBNP静脉持续泵入，根据血压情况于10 min内给予负荷量1.5 μg/kg，后以0.007 5 μg/(kg·min)维持静脉泵入持续36 h。观察两组临床症状如胸痛、胸闷、气短等的缓解情况，并监测两组治疗前两后收缩压、心率、尿量变化。分别于治疗前、治疗后第4周行心脏彩色多普勒超声检查测定左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDd)、等容舒张时间(IVRT)、左室内径缩短率(FS)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)，并计算左心室质量指数(LVMI)。结果两组治疗后心率减慢，尿量增加，治疗24 h后胸闷、胸痛、气短等症状均较前减轻。治疗第4周时，观察组LVEF、FS高于对照组，IVRT短于对照组，IVST、LVEDd、LVPWT、LVMI均小于对照组(P均<0.05)。观察组与治疗前相比，LVEF、FS增高(P均<0.05)。结论 rhBNP用于中高危ACS的治疗可减轻胸闷、胸痛、气短等症状，同时改善心功能，抑制心室重构。

关键词：重组人脑利钠肽；急性冠脉综合征；心室重构；左心室功能

急性冠脉综合征(ACS)是由冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成引发急性或亚急性心肌缺血导致的一组综合征[1]。脑利钠肽(BNP)是人体产生的一种代偿性心脏保护因子，具有利尿，利钠，扩张血管，抑制交感神经系统及肾素—血管紧张素—醛固酮系统活性，抑制心肌纤维增殖等多效应[2]。重组人BNP(rhBNP)为基因重组技术合成，与内源性BNP具有相同的生物活性和作用机制，能明显改善急性失代偿性心力衰竭患者的血流动力学情况、呼吸困难程度及全身症状[3]。研究表明，rhBNP在ACS的诊断、治疗及预后评估等方面均有重要意义[4～8]。本研究观察了rhBNP对全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分为中高危的ACS患者早期心室重构及心功能的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料对我院2013年2月～2014年2月收治的ACS患者进行GRACE危险评分，选取中高危(>109分)患者90例，其中男62例，女28例，年龄46～78岁。患者发病至入院时间均< 24 h。不稳定型心绞痛52例，ST段抬高型心肌梗死16例，非ST段抬高型心肌梗死22例。排除严重肝、肾功能不全、心源性休克者，合并急性脑血管病者，有冠脉塔桥术史者，合并明显瓣膜病、肥厚型心肌病、限制性心肌病、缩窄性心包炎者、肺心病、心包炎者，各种感染、外伤、恶性肿瘤、结缔组织病者，对rhBNP过敏者。90例中高危ACS患者随机分为观察组和对照组，各45例。其中观察组行冠脉造影36例，造影结果示单支病变17例，两支病变13例，三支病变6例，其中30例行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)；对照组行冠脉造影34例，造影结果示单支病变19例，两支病变10例，三支病变5例，其中25例行PCI治疗。观察组治疗时间为(11±3)d，对照组治疗时间为(13±4)d。两组患者性别、年龄、发病时间、心功能分级(Killip分级)、NT-ProBNP水平、既往史、行冠脉造影比例、血管狭窄程度、PCI治疗比例、治疗时间等资料差异均无统计学意义。

1.2治疗方法对照组给予抗凝、抗血小板、调脂及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、降糖、降压等常规治疗。 观察组在对照组治疗方案基础上于发病24 h内给予rhBNP静脉持续泵入，根据血压情况于10 min内给予负荷量1.5 μg/kg，后以0.007 5 μg/(kg·min)维持静脉泵入持续36 h。

1.3观察指标

1.3.1疗效观察两组临床症状如胸痛、胸闷、气短等的缓解情况，分别于治疗后2、6、12、24、36 h监测血压、心率、尿量。

1.3.2左心室(左室)收缩与舒张功能分别于治疗前及治疗第4周时进行评价。采用超声心动图及多普勒超声检查评价左室收缩功能，包括左室射血分数(LVEF)、左室内径缩短率(FS)。采用多普勒超声心动图评价心室舒张功能，观察指标包括等容舒张时间(IVRT)、左室舒张末期内径(LVEDd)。所有测量指标均取3个连续心动周期的平均值。

1.3.3心室重构指标分别于治疗前及治疗第4周时进行评价。采用超声心动图及多普勒超声检查评价左室重构指标，包括室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒张末期内径(LVEDd)。所有测量指标均取3个连续心动周期的平均值。根据Devereux公式计算左室质量(LVM)及左室质量指数(LVMI)，LVM=0.8×1.04×[(LVEDd+IVST+LVPWT)3- (LVEDd)3]+0.6，体表面积(BSA)=(0.0061×身高+0.012 8×体质量)-0.152 9，LVMI =LVM/BSA。

2结果

2.1疗效治疗后2 h观察组收缩压为(122±11)mmHg较治疗略下降，12 h后恢复治疗前水平。对照组血压治疗前后无明显变化。治疗2 h后两组心率逐渐减慢，治疗12 h分别为(73±8)、(88±6)次/min，观察组低于对照组(P<0.05)。治疗6 h后两组患者尿量逐渐增加，24 h后观察组尿量为(2 873±330)mL，对照组为(2 591±410) mL，两组差异无统计学意义。治疗24 h后两组胸闷、胸痛、气短等症状均较前减轻。

2.2左心室舒缩功能观察组治疗第4周LVEF、FS高于对照组，LVEDd小于对照组，IVRT短于对照组(P均<0.05)。观察组治疗第4周LVEF、FS均高于治疗前(P均<0.05)。见表1。

组别nLVEF(%)LVEDd(mm)IVRT(ms)FS(%)观察组45 治疗前49.2±5.549.6±6.5110.2±33.718.6±3.8 治疗第4周57.3±5.3#*51.9±4.9#130.5±40.9#25.5±4.9#*对照组45 治疗前48.8±6.950.5±5.7107.9±41.017.9±4.0 治疗第4周53.6±4.855.0±6.4150.2±38.720.2±4.7

注：与治疗后对照组相比，#P<0.05；与同组治疗前相比，*P<0.05。

2.3心室重构指标观察组治疗第4周IVST、LVEDd、LVPWT、LVMI均小于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2　两组治疗前后IVST、LVEDd、LVPWT、

注：与治疗后对照组相比，#P<0.05。

3讨论

ACS是一组心肌缺血性疾病，病理生理特征是粥样斑块破裂、血小板聚集和血栓形成。ACS临床发病率、病死率高，早期积极、有效地控制病情进展至关重要。BNP与ACS关系密切，有研究证实BNP在评估ACS危险程度及预后中有较大价值[1]。BNP在正常人血中水平极低，严重或频繁的心肌缺血导致局部心肌收缩运动减弱，室壁运动张力增加，可引起BNP合成与分泌。BNP可保护急性缺血心肌，且能代偿心功能衰竭、抑制心肌纤维化和心室肥厚[2,3]。rhBNP与内源性BNP具有相同的生物活性和作用机制，rhBNP通过与特异性受体结合，使细胞内环单磷酸鸟苷(GMP)水平升高、平滑肌细胞舒张，扩张血管，降低全身动脉压、右房压和肺毛细血管楔压，从而降低心脏前后负荷。rhBNP具有显著的扩张肾动脉作用，通过舒张肾系膜细胞、扩张肾入球动脉、收缩肾出球动脉来改善肾小球滤过率(GFR)、利尿，促进钠的排泄，进而改善血流动力学各项指标，缓解患者全身症状[4～6]。

左室重构是导致心功能减退和预后不良的主要原因之一。心室重构的病理改变包括两个方面，一是心肌细胞肥大、坏死和凋亡，二是成纤维细胞增生和心肌间质纤维化。神经内分泌系统的激活是促进ACS后心室重构的最重要原因，其中肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)的激活发挥重要作用[7]。此外，ACS时炎性细胞因子激活、氧化应激损伤、缺血再灌注损伤、一氧化氮释放、氧化型低密度脂蛋白水平增高、细胞内钙浓度升高等因素均参与心室重构的过程[8,9]，最终引发心力衰竭。近年来，有报道称rhBNP可通过抑制神经内分泌系统激活等途径遏制心室重构[2，6]。rhBNP通过补充内源性BNP，能保护心室功能，拮抗RAAS的作用，抑制交感神经递质释放，减少缩血管活性肽产生，抑制血管平滑肌、系膜细胞、纤维母细胞增生，从而起到防止心脏重构的作用[8]。

本研究结果显示，经治疗后两组患者胸闷、胸痛、气短等症状均较治疗前减轻。观察组收缩压曾一过性下降，12 h后恢复治疗前水平；两组心率均较治疗前减慢，尿量增加，且观察组治疗12 h后心率低于对照组。我们进一步对左室舒缩功能进行评价，发现观察组治疗后LVEF、FS高于对照组。其中LVEF为心脏收缩期与舒张期时间比值，FS是左室收缩能力的重要参考指标，其下降提示心功能下降。本研究结果说明rhBNP可改善ACS患者心脏收缩功能。LVEDd主要反映左室舒张功能，在发生舒张性心衰时升高；IVRT指主动脉瓣关闭至二尖瓣开放的间隔时间，受左室舒张速率和左房压影响，是反映左室主动舒张功能的一个重要指标，延长则提示舒张功能下降。本研究中观察组LVEDd小于对照组，IVRT短于对照组，提示静脉使用rhBNP能改善ACS患者心脏舒张功能。左心室重构指左心室质量及体积增加，临床上无法直接获得心室质量，多采用超声心动图或其他影像学指标进行计算。IVST、LVPWT分别为超声心动图心室波群中测量到的舒张期室间隔厚度、左室后壁厚度，与LVEDd同为评价左室重构的重要指标，根据其结果计算的LVMI被认为是反映左室重构较理想的指标[10]。本研究结果中，观察组治疗后IVST、LVPWT、LVEDd、LVMI均低于对照组，提示静脉使用rhBNP能在一定程度上抑制ACS患者早期心室重构。

总之，我们认为，rhBNP用于中高危ACS的治疗，可减轻胸闷、胸痛、气短等症状，同时可改善心功能，抑制心室重构，但其作用机理和途径复杂多样，仍有待于进一步研究。

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(收稿日期：2014-06-11)

中图分类号：R541.4

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)02-0056-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.022