何虹　龚波　章莉　蒋烨　李海川　徐丁滔　沈丽敏　熊源长

(1. 上海市长宁区妇幼保健院麻醉科，上海　 200051；2. 第二军医大学附属长海医院麻醉科，上海　200433)



·论著·

潜伏期硬膜外分娩镇痛对产程进展相关因素的影响

何虹1龚波1章莉1蒋烨1李海川1徐丁滔1沈丽敏1熊源长2

(1. 上海市长宁区妇幼保健院麻醉科，上海 200051；2. 第二军医大学附属长海医院麻醉科，上海200433)

摘要目的：观察潜伏期硬膜外分娩镇痛对产妇产程进展相关因素的影响。方法： 选择120例22~35岁的初产单胎头位产妇，随机分为潜伏期行硬膜外阻滞分娩镇痛组(Q组)、活跃期行硬膜外阻滞分娩镇痛组(H组)、非硬膜外阻滞分娩镇痛组(对照组，C组)。比较各组各产程时间、疼痛评分、出血量。分别在分娩潜伏期开始前或开始点滴缩宫素前(时间1)、分娩后2 h离开产房前(时间2)以及分娩后24 h(时间3)3个时间点采集静脉血，测定白介素(IL-6、IL-8)和肿瘤坏死因子(TNF-α)水平。结果：Q组和H组产妇第二产程较对照组有不同程度的延长，差异有统计学意义(P<0.05)，3组其他产程时间差异无统计学意义(P>0.05)。3组间3个时间点的血IL-6、IL-8和TNF-α差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：硬膜外阻滞分娩镇痛的产妇第二产程有不同程度的延长，但对整个产程进展影响不大，且硬膜外分娩镇痛对产妇产程进展中相关细胞因子在血液中的水平影响不大。因此，将活跃期开始的硬膜外分娩镇痛提前至潜伏期开始，能提高产妇舒适度，值得临床推广。

关键词分娩；潜伏期；硬膜外镇痛；白细胞介素；肿瘤坏死因子

剧烈的分娩疼痛会给产妇带来恐惧和焦虑，而疼痛和不良的情感体验可引起产妇的神经内分泌系统变化。适当的分娩镇痛能使产妇在生理上和心理上获益[1]。硬膜外阻滞分娩镇痛能阻断伤害刺激的传入，对运动神经阻滞较小。镇痛良好，且有利于维持临产妇内环境稳态，是目前最安全、应用最广泛的分娩镇痛方法。上海市长宁区妇幼保健院开展硬膜外分娩镇痛已有十多年，2010年以来应用分娩镇痛的产妇逐年增加，目前我院年硬膜外分娩镇痛产妇例已近5000例。但硬膜外分娩镇痛可能影响产妇产程进展，本研究对此进行了探讨，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月—2014年1月在上海市长宁区妇幼保健院分娩的孕36~40周、无剖宫产指征的孕产妇120例。入选标准：(1)年龄22~35岁；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级；(3)体质量指数(22~28 kg/m2)；(4)初产单胎头位产妇；(5)无产科并发症，如胎盘早剥、胎盘前置、巨大儿等。排除标准：(1)合并心血管系统疾病或其他严重疾病以及有这些疾病的病史者；(2)长期应用抗凝药或影响凝血功能的药物；(3)有硬膜外阻滞禁忌症；(4)有产科并发症，如：胎盘早剥、胎盘前置、巨大儿等。

1.2分组按随机数字表法将120例产妇随机分为潜伏期(宫口<3 cm)行硬膜外阻滞分娩镇痛组(Q组)、活跃期(宫口>3 cm)行硬膜外阻滞分娩镇痛组(H组)、非硬膜外阻滞分娩镇痛组(对照组，C组)，每组40例。

1.3麻醉方法操作前开放静脉，产妇取左侧卧位，选择L2~3间隙穿刺，硬膜外腔头向置管4 cm，固定硬膜外管，首先给予1%利多卡因5 mL作为试验剂量，5 min后给1%罗哌卡因(含0.25 μg/mL舒芬太尼)8 mL。监测产妇生命指标、感觉阻滞程度和运动阻滞程度，定时进行疼痛评分并观察及记录产程指标。

1.4观察指标(1)产程指标：各组第一产程、第二产程和第三产程的持续时间以及出血量；(2)产妇生命体征： 血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)；(3)疼痛评分：疼痛视觉模拟评分(VAS评分)；(4)实验室指标：白介素(IL-6、IL-8)和肿瘤坏死因子(TNF-α)。分别在分娩潜伏期开始前或开始点滴缩宫素前(时间1)、分娩后2 h离开产房前(时间2)以及分娩后24 h(时间3)采集静脉血，及时离心分离血清，-80℃保存。

2结果

2.13组产妇的一般资料比较3组产妇的年龄、体质量、孕周差异均无统计学意义。见表1。

表1　3组产妇的一般资料比较

2.23组产妇的疼痛评分及产程时间比较与对照组比较，H组和Q组产妇第二产程有不同程度的延长，差异有统计学意义(P<0.05)；3组其他产程时间的差异无统计学意义(P>0.05)。3组新生儿出生后1 min和5 min的Apgar评分以及产妇出血量的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.33组产妇在不同时间点血IL-6、 IL-8和TNF-α水平的比较3组间不同时间点血IL-6、 IL-8和TNF-α差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表23组产妇的产程进展比较

组别宫口Apgar(1min)Apgar(5min)第一产程/min第二产程/min第三产程/min出血量/mLQ组1.90±0.299.06±0.549.44±0.56475.57±165.7740.77±15.12*6.46±2.13254.86±65.91H组3.58±1.11#8.97±0.439.58±1.65510.88±194.1541.89±17.68*6.70±3.52244.20±54.92C组/9.00±0.829.42±0.50457.26±197.1331.75±18.247.90±449.00248.71±59.65

注：与C组比较，*P<0.05; 与Q组比较，#P<0.05

表3　3组产妇在不同时间点的血IL-6、 IL-8和TNF-α水平比较

注：与对照组比较，*P<0.05

3讨论

分娩过程中产妇的剧烈疼痛一般开始于潜伏期，但为了减少疼痛干预对自然分娩过程的影响，通常在分娩活跃期对产妇进行疼痛干预。近年来，人们开始思考能否从分娩潜伏期就开始进行疼痛干预，以最大程度地减轻产妇在分娩过程中的剧烈疼痛。但是，对于从潜伏期开始进行分娩镇痛，目前尚有争议，主要争议在于是否延长产程[2-4]。为此，本研究探讨了潜伏期硬膜外分娩镇痛对产妇产程时间、产程进展中的相关细胞因子以及出血量等的影响。

本研究中，Q组和H组产妇第二产程较对照组有不同程度的延长，差异有统计学意义(P<0.05)，而3组间其他产程时间差异均无统计学意义(P>0.05)。这表明，硬膜外分娩镇痛可延长产妇第二产程，但不影响第一产程和第三产程时间。由于第二产程时间较短，故潜伏期或活跃期开始硬膜外分娩镇痛对整个产程影响不大。本研究应用最低有效镇痛浓度的罗哌卡因联合舒芬太尼等阿片类药物，可以在确保镇痛效果满意的前提下使运动阻滞程度最小，把对产程进展的影响降到了最低。

IL-6作为前列腺素分泌的刺激因子，参与分娩的启动和维持。研究[8-9]表明，足月妊娠妇女外周血IL-6的浓度与子宫收缩的强度及频率呈正相关。IL-6可能在维持正常分娩和加速分娩中发挥重要的作用。IL-8在宫颈成熟过程中可能起主导作用，是促进宫颈成熟的重要因素之一[5]。宫颈成熟是分娩发动的必要条件，宫颈不成熟会造成分娩延迟。分娩发动后，产妇血IL-8水平即下降。TNF-α可促进绒毛膜、蜕膜及羊膜中前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)的合成及分泌，在兴奋子宫、引起平滑肌收缩过程中发挥重要作用。研究[6]表明，妊娠组织中适量的TNF-α可能与分娩的发动有关。本研究中，3组间在不同时间点的血IL-6、IL-8、TNF-α差异均无统计学意义(P>0.05)。这进一步表明，潜伏期开始硬膜外分娩镇痛与活跃期开始硬膜外分娩镇痛对产程进展的影响无明显差别。

此外，本研究中3组产妇在整个产程中的出血量差异无统计学意义(P>0.05)，3组新生儿出生后 1 min和5 min的Apgar评分差异也无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，潜伏期开始硬膜外分娩镇痛对整个产程进展影响不大，但能使产妇提早享受分娩镇痛带来的益处，值得临床推广。

参考文献

[1]吕明, 余大松, 周之丹, 等. 低浓度罗比卡因硬膜外麻醉镇痛分娩对产程的 影响[J]. 临床麻醉学杂志，2001，17(5)：286.

[2]耿志宇，吴新民，李萍，等．产妇产程潜伏期罗哌卡因混合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的效果[J]．中华麻醉学杂志，2006，26(3)：261-264.

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Effects of Epidural Labor Analgesia during Latency Period on Factors Related to Labor Process

HEHong1GONGBo1ZHANGLi1JIANGYe1LIHaichuan1XUDingtao1SHENLimin1XIONGYuanchang2

1.DepartmentofAnesthesiology,ShanghaiChangningMaternity&InfantHealthHospital,Shanghai200051,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,ChanghaiHospitalAffiliatedtoSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

AbstractObjective：To observe the effects of epidural labor analgesia during latency period on factors related to labor process. Methods:A total of 120 single fetus cephalic presentation primiparas, aged from 22 to 35, were enrolled and randomly divided into group undergoing epidural labor analgesia during latency period (group Q), group undergoing epidural labor analgesia during active period (group H), and control group without epidural labor analgesia (group C). Duration of each labor period, pain score and amount of bleed were compared among the groups. Venous blood was collected for determination of interleukin (IL-6, IL-8) and tumor necrosis factor-α(TNF-α)levels before latent phase of labor or before starting infusion of oxytocin (time 1), 2 h after delivery (time 2) and 24 h after delivery (time 3). Results: The second stage of labor in group Q or group H was longer than that in group C and the difference was statistically significant(P<0.05). However, there was no statistical significance regarding other stages of labor among the three groups (P>0.05). There was no statistical significance regarding IL-6, IL-8 and TNF-α levels among the three groups at each of the 3 time points above (P>0.05). Conclusions: Epidural labor analgesia during latency period or active period could prolong the second stage of labor to different degree, but it had little effect on the entire labor process. Epidural labor analgesia had no significant effect on serum cytokines related to the birth process. Changing the time point of epidural labor analgesia from active period to latency period could improve maternal comfort, so that it is worthy of clinical application.

Key WordsLabor;Latency period;Epidural analgesia；Interleukin;Tumor necrosis factor

通讯作者熊源长,E-mail：pyhehong@sina.com

基金项目：上海市长宁区卫生和计划生育委员会科研基金项目(编号：20114Y05002)

中图分类号R 614

文献标识码A