禹子清　彭娟　樊冰

(复旦大学附属中山医院心内科，上海　200032)



·论著·

急性ST段抬高型心肌梗死患者发生高危室性心律失常的相关危险因素分析

禹子清彭娟樊冰

(复旦大学附属中山医院心内科，上海200032)

摘要目的：分析急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevated myocardial infarction，ASTEMI)患者的入院指标，探讨高危室性心律失常的相关危险因素。方法： 将190例行急诊冠状动脉经皮介入治疗术(PCI)的患者按照是否发生高危室性心律失常事件分为事件组(n=89)和非事件组(n=101)。纳入分析的指标包括性别、年龄、有无高血压、有无糖尿病、缺血性胸痛持续时间、梗死区域所累及的室壁、罪犯血管、病变血管数(包括1、2、3支病变)、心脏超声记录的左室射血分数值(LVEF)、入院血糖水平、糖化血红蛋白(HbA1C)、糖化白蛋白(GLA)、血电解质(钠、钾、氯)、血肌酐(SCr)、肌钙蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、C反应蛋白(CRP)、有无贫血等。结果：有无高血压、有无糖尿病、性别、年龄、HbA1C、病变血管数与高危室性心律失常的发生无关；血钾水平、GLA、CRP、cTnT、LVEF值、受累室壁、是否贫血与发生高危室性心律失常事件有相关性。结论：入院血钾≤3.5 mmol/L、入院血糖≥8 mmol/L、糖化白蛋白≥16%、CRP≥10 mg/L、cTnT≥5 ng/mL，LVEF值≤55%、受累室壁为心室前壁、贫血等为ASTEMI患者入院早期发生高危室性心律失常事件的高危因素。

关键词冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性ST段抬高型心肌梗死；高危室性心律失常

急性心肌梗死(AMI)是指急性持续性缺血、缺氧引起的心肌坏死，可出现心律失常、休克或心力衰竭等并发症，严重时危及患者生命。高危心律失常是指：某些心律失常使血流动力学发生明显变化，若不及时处理，心律失常会急剧恶化；或者是在原有严重器质性心脏疾病的基础上发生心律失常，使原有心脏疾病明显加重、恶化。高危心律失常多发生于有器质性心脏病的患者，对血流动力学有直接影响，可以进一步发展为严重影响血流动力学的心律失常(包括频率超过200次/min的单形性或多形性室性心动过速、速率逐渐加快并有心室扑动或心室颤动倾向的室性心动过速和原发性心室扑动或颤动)，导致患者病情在短时间内迅速加重甚至猝死[1]。室性心律失常是AMI常见的并发症，尤其以持续性室性心动过速、心室扑动、心室颤动的危害最大[2]。有50%以上AMI患者死于室性高危心律失常。因此，AMI 后高危室性心律失常的早期识别对于挽救患者生命降低病死率有重要意义。目前临床上尚无可靠的预测AMI患者在住院期间发生高危室性心律失常的方法。但是，有研究[3]表明，AMI患者的年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、高脂血症、心肌梗死病史、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTnT)、白细胞数、中性粒细胞数、血红蛋白(Hb)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血钾、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、随机血糖、入院时心功能Killip分级、心电图校正的T波峰末间期、心率变异性、直接经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)开通的梗死血管数及恢复期超声结果等指标与发生恶性室性心律失常有相关性。AMI后合并恶性室性心律失常较为常见，除了对已经出现心律失常的患者进行积极治疗外，对可能发生恶性室性心律失常的高危患者进行早期筛选和危险分层亦非常重要。本研究通过分析急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevated myocardial infarction，ASTEMI)患者住院期间发生高危室性心律失常前的相关指标来明确相关危险因素。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月——2014年12月因ASTEMI于复旦大学附属中山医院行急诊PCI且既往无心肌梗死病史的患者。收集的血标本数据均为入院后24 h内的检测结果。患者均行24 h心电监护。排除标准：急性非ST段抬高型心肌梗死患者，合并肿瘤患者，合并心肌病及其他易发生室性心律失常的心脏病患者，发病前后有感染征象的患者，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级≥Ⅱ级的患者。符合纳入标准的患者共190例，其中男性159例，女性31例。收集的指标包括：性别，年龄，有无高血压病史，有无糖尿病病史，有无缺血性胸痛史，有无贫血，心肌梗死区域所累及的室壁、罪犯血管、病变血管数(包括1、2、3支病变)，心脏超声记录的射血分数值(EF)，即刻血糖水平，糖化血红蛋白(HbA1C)，糖化白蛋白(GLA)，血电解质(血钠、钾、氯)情况，SCr，cTnT，CK-MB，C反应蛋白(CRP)以及是否发生高危室性心律失常等。

1.2研究方法将190例患者按照是否发生高危室性心律失常事件分为事件组和非事件组。分析两组在血清学指标、超声心动图指标、冠脉造影检查结果等方面的差异。罪犯血管为冠状动脉左主干(LM)、冠状动脉左前降支(LAD)、冠状动脉左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)，它们的分支血管病变归于相对应的主要血管。因本研究收集的病例中心肌梗死以前壁受累者居多，故将受累室壁分为前壁受累和非前壁受累。

1.3统计学处理采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。先对两组进行单因素分析,筛选有统计学意义的危险因素，其中受累室壁、是否贫血为分类变量，无须再赋值；血钾、血糖、GLA、左室射血分数值(LVEF)、CRP、cTnT为连续变量，需要另外赋值。单因素分析中计量资料的比较采用两独立样本的t检验，赋值后分类变量的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。对于符合四格表的数据，计算OR值及95%可信区间(95%CI)。

2结果

2.1两组的计量资料比较血钠、血糖、GLA、CRP、cTnT等计量资料的方差齐性检验显示两组之间方差不齐，故采用非参数检验Wilcoxon秩和检验，其余连续变量数据采取两独立样本t检验。结果见表1。

2.2两组的计数资料比较性别、有无糖尿病、有无高血压、有无贫血、缺血性胸痛病史、病变血管数、罪犯血管、罪犯血管病变节段、受累室壁等资料均为计数资料，连续变量赋值(表2)后也为计数资料，故采用χ2检验。

性别、有无缺血性胸痛史、有无高血压病史、有无糖尿病病史、病变血管数与高危室性心律失常事件的发生无相关性；肾小球滤过率≥90 mL/(min·1.73 m2)、HbA1C≥6.5%、年龄≥50岁与高危室性心律失常事件的发生无相关性。表3示出高危性心律失常事件发生的相关危险因素：糖化白蛋白≥16%(OR=1.611; 95%CI： 1.123~2.310)，入院即刻血糖≥8 mmol/L(OR=2.033; 95%CI： 1.349~3.064)，前壁受累(OR=1.306; 95%CI: 1.035~1.649)，贫血(OR=1.675; 95%CI: 1.042~2.649)，LVEF值≤55%(OR=1.53; 95%CI:1.187~1.971)，血钾≤3.5 mmol/L(OR=4.792; 95%CI: 2.456~9.349)，CRP≥10 mg/L(OR=2.189; 95%CI: 1.532~3.126)，cTnT≥5 ng/mL(OR=1.819; 95%CI: 1.406~2.354)。

表1　两组计量资料的均值比较

表2　连续变量的赋值

3讨论

本研究通过对190例ASTEMI患者的回顾研究发现，在心肌梗死的急性期，多项指标与患者早期发生高危室性心律失常事件有明显相关性，包括入院血糖水平、GLA、受累室壁、LVEF值、是否贫血、入院血钾水平、心肌梗死严重程度、CRP水平。

表3　ASTEMI患者发生高危室性心律失常的危险因素　(n,%)

3.1糖代谢临床研究[4]表明， ASTEMI发病时交感神经系统功能亢进，可能导致患者体内升糖激素分泌过多，从而使非糖尿病的ASTEMI患者在入院时血糖也偏高；此外，ASTEMI患者的血糖水平与其预后相关。本研究中两组的HbA1C水平差异亦无统计学意义，但事件组中即刻血糖≥8 mmol/L以及GLA≥16%的患者所占比例高于非事件组，这提示短期血糖控制情况与ASTEMI患者发生高危室性心律失常事件有明显相关性。糖尿病患者的周围神经病变尤其是自主神经功能改变可能导致心脏电活动不稳定，在此基础上发生的心肌急性缺血可诱发心律失常事件的发生。然而，我们的研究中并未发现糖尿病与高危室性心律失常的发生有相关性，这可能与样本量小有关。有研究[5]发现，首次诊断为AMI的青年患者在入急诊室时的血糖水平是AMI后是否发生室性心律失常的有价值的预测指标，但该研究未对有及没有糖尿病史的AMI患者分别进行描述。还有研究[6]发现，对于非糖尿病AMI患者，不论年龄多大，血糖明显升高是其住院期间发生恶性室性心律失常的独立危险因素。因此，血糖升高可作为ASTEMI患者发生恶性室性心律失常的预测因素之一。此外，对于入院即刻血糖在正常范围内的患者，如果GLA偏高，提示近期血糖控制不佳，也应该警惕ASTEMI后发生高危室性心律失常的风险。

3.2电解质电解质异常既可以作为诱因诱发室性心律失常，也可以作为心律失常的原发因素。研究[7]表明，心肌梗死急性期出现低钾血症的患者发生高危室性心律失常事件的风险明显升高。然而，究竟是AMI后发生室性心律失常的患者本身易伴发低钾血症，还是AMI合并血钾偏低使患者易发生心律失常，目前仍无可靠结论。患者发生AMI时，交感神经极度兴奋，并通过神经内分泌机制引起醛固酮和胰岛素的分泌增加。此时，患者大量排汗以及呕吐等导致血钾丢失，引起低钾血症。钾离子流是心肌细胞复极化的主要离子流，血钾降低可明显延长心肌细胞的复极时间，在体表心电图上表现为QT间期延长及心室复极离散度增加，使患者发生室性心律失常的风险增加[8]。在发生急性心肌缺血甚至心肌坏死后，心肌细胞膜的结构明显改变导致离子通道的结构改变。一些离子通道的变化与心律失常的发生直接相关，其中钾离子通道的改变与高危室性心律失常发生的关系尤为密切。体内电解质紊乱和离子通道的结构改变可能共同构成了高危室性心律失常发生的基础。

3.3炎性反应指标本研究发现，ASTEMI早期，血清CRP常明显升高，其中事件组患者CRP的升高较非事件组更为明显。CRP是一种急性时相蛋白，它可以反映机体内炎性反应的程度，并且与AMI的严重程度、并发症的发生以及患者的预后有关[9]。有研究[10]表明，CRP显著升高与AMI患者发生致命性室性心律失常事件相关。发生AMI时，心肌细胞的坏死以及神经内分泌系统的过度活化使多种炎性因子释放入血，增加了患者体内的炎性反应负荷，诱导心肌细胞凋亡并介导心肌梗死后的心室重塑, 改变了心脏正常的结构和功能。炎性因子的蓄积在短时间内能够引起细胞内钙的大量增加。钙超负荷时，细胞发生短暂去极化，触发肌浆网释放钙离子(钙触发钙途径)。释放的钙离子激活细胞膜钙通道或经钠钙交换机制使细胞膜发生暂时的去极化，在细胞受到快速刺激时，延迟后去极电位可达到阈电位，从而触发活动性心律失常[11]。离子通道异常是心律失常发生的基础，炎性因子可能通过影响离子通道而致心律失常。因此，AMI后早期测定炎性因子对预测心肌梗死后并发高危室性心律失常有重要临床意义。

3.4心肌梗死的严重程度心肌梗死面积越大越容易导致心室复极异常，引起室性心律失常[12]。心肌损伤标志物浓度的高低与心肌梗死面积的大小相关。我们发现，高危室性心律失常事件的发生与cTnT浓度相关，而与CK-MB不相关。可能的原因为：CK-MB在AMI后达到峰浓度所需的时间较短，下降的速度较快，而cTnT相对较稳定，在血液中升高的时间较长。故cTnT较CK-MB能更客观地反映患者的心肌损伤程度。

心肌坏死后即刻发生心脏重构。心脏重构包括存活心肌细胞的代偿性肥大，坏死心肌细胞发生纤维化并被周围间质细胞填充，以及支配心脏的相关自主神经的重构。心脏的非神经重构包括机械重构和电重构。机械重构指心脏的形态和机械性的收缩舒张发生变化；电重构主要指心肌细胞的离子通道发生变化[13]。心肌梗死后室性心律失常的发生部分程度上受到交感神经重构的影响，这可能是由于梗死边缘区交感神经过度再生导致心脏局部区域神经递质浓度改变，从而增加了心脏电活动的不稳定性[14]。心肌梗死后期同时存在着非神经重构和神经重构，两者对室性心律失常和猝死的发生起着至关重要的作用。

3.5罪犯血管及受累室壁本研究中前壁及广泛前壁心肌梗死的病变靶血管多为LAD及其分支，下壁及后壁心肌梗死的罪犯血管多为RCA及其分支，侧壁及高侧壁心肌梗死多与LCX及其分支相关，这一结论与解剖学上冠状动脉的供血范围相吻合。我们发现，在发生高危室性心律失常事件的患者中LAD受累的患者比例明显高于未发生高危室性心律失常的患者，这提示心室前壁心肌的急性缺血坏死可能与ASTEMI患者早期发生恶性室性心律失常事件相关。急性下壁心肌梗死患者可能发生缓慢性心律失常事件，这是因为心室下壁大多由RCA供血，RCA的部分分支(尤其是窦房结支)供应心脏生理性起搏和传导系统的血供，因此，RCA的急性梗阻可能导致心脏起搏和传导功能的异常，从而引起缓慢性心律失常事件的发生[15]。一项纳入100例患者的报告显示，室性心律失常在AMI的早期较常见；尤其是在急性前壁心肌梗死患者中，室性心律失常常为致命性[16]。陈旧性心肌梗死或缺血性心肌病患者发生室性心律失常的机制可能与心室瘢痕组织形成有关。这是因为：瘢痕组织的存在使整个心脏的电活动同步性降低，而使异位兴奋节律点和局部折返激动的形成增多。但是，AMI时结缔组织尚未取代部分坏死的心肌。有研究[17]表明，急性缺血的心肌细胞膜表面分子发生明显变化；一些离子通道和连接蛋白分子的变化对室性心律失常的发生有关键作用，它们致心律失常的基础是使心室肌细胞复极向量的空间离散度增加。

3.6LVEF值ASTEMI后心脏重构为室性心律失常的发生提供了基础，本研究中主要通过超声心动图测定的心脏LVEF值评估心功能。我们发现，ASTEMI患者中发生高危室性心律失常者LVEF值明显低于未发生高危室性心律失常。AMI时，由于较多心肌组织在短时间内发生坏死或功能障碍，导致心脏功能异常并表现为LVEF值降低。但是，并非所有的AMI患者都出现LVEF值降低，AMI患者LVEF值的改变与受累室壁相关，在前壁心肌梗死特别是广泛前壁心肌梗死的患者中可观察到LVEF值明显降低，而下壁、后壁急性心肌梗死患者的LVEF值则较心肌梗死前变化不明显。因此，本研究中所发现的低LVEF值与事件相关性可能并非直接相关，而前壁心肌梗死急性期才是发生室性心律失常事件的直接相关因素。

此外，我们还发现，贫血是ASTEMI早期发生高危室性心律失常的危险因素。这可能是因为：贫血加剧了心肌氧供需失衡，促进了恶性心律失常的发生。因此，对于急诊入院的ASTEMI患者，如有贫血，应警惕恶性室性心律失常的发生。

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Analysis of Risk Factors for High Risk Ventricular Arrhythmia in Patients with Acute ST Segment Elevated Myocardial Infarction

YUZiqingPENGJuanFANBingDepartmentofCardiology,ZhongshanHospital，FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To explore the risk factors for high risk ventricular arrhythmia by analyzing the admission indexes of patients with acute ST-segment elevated myocardial infarction(ASTEMI). Methods:The 190 patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention were divided into event group(n=89)and non-event group(n=101)according to the occurrence of high risk ventricular arrhythmia. The indicators brought into analysis included gender, age, hypertension, diabetes, duration of ischemic chest pain, infarction area involved ventricular wall, involvement of blood vessels, number of involved vessels(including 1,2,3 branch lesion), left ventricular ejection fraction(LVEF) recorded by echocardiography, blood glucose level on admission, glycosylated hemoglobin(HbA1C), glycated albumin(GLA), blood electrolytes(sodium, potassium, chloride) , serum creatinine (SCr), troponin(cTnT), creatine kinase isoenzyme(CK-MB), C-reactive protein(CRP), and anemia.χ2test were carried out with software SPSS 19.0. Results: Factors including hypertension, diabetes, gender, age, HbA1C, and numbers of involved vessels were not related to occurrence of high risk ventricular arrhythmia, while blood potassium, GLA, CRP, cTnT, LVEF, involved wall and anemia were correlated to occurrence of high risk ventricular arrhythmia events. Conclusions: Serum potassium concentration less than 3.5 mmol/L, blood sugar more than 8 mmol/L, proportion of GLA more than 16%, CRP more than 10 mg/L, cTnT more than 5 ng/mL, LVEF less than 55%, and involvement of anterior wall are the risk factors for high risk ventricular arrhythmia in ASTEMI patients at the early stage of admission.

Key WordsCoronary atherosclerotic heart disease；Acute ST segment elevated myocardial infarction；High risk ventricular arrhythmia

通讯作者樊冰，E-mail：fan.bing@zs-hospital.sh.cn

基金项目：上海市科学技术委员会医学重点课题(编号：12411952202)

中图分类号R 542.2+2

文献标识码A