陈和木,高晓平,李　键,吴毅文

(安徽医科大学第一附属医院康复运动医学科，安徽 合肥　230022)



脊髓型颈椎病非手术综合治疗的临床疗效观察

陈和木,高晓平,李键,吴毅文

(安徽医科大学第一附属医院康复运动医学科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探讨脊髓型颈椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy,CSM)非手术综合治疗的临床疗效。方法从该科1990—2010年间收治的脊髓型颈椎病患者中筛选出1089例，依据患者治疗方案，将患者分为药物理疗牵引推拿组、药物理疗推拿组、药物理疗牵引组、药物理疗组，进行临床疗效分析。结果(1)非手术综合治疗CSM优良率为72.82%，有效率为98.26%。(2)根据病情，联合药物、理疗、牵引和推拿等多种疗法综合治疗CSM疗效较药物理疗牵引组、药物理疗推拿组及药物理疗组更佳。结论非手术综合治疗CSM可取得较满意的临床效果，可作为CSM早期患者首选治疗方法。

关键词：脊髓型颈椎病；非手术；综合治疗

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是指在颈椎间盘和颈椎小关节退变的基础上，继发椎体骨质增生、椎间盘突出和/或后纵韧带以及黄韧带肥厚，由此造成了对脊髓或营养脊髓的血管直接压迫和刺激，加上长期的不良姿势和剧烈的运动等动态因素的影响，导致脊髓慢性受压或/和脊髓血液供应障碍，继而出现脊髓功能障碍[1]。临床表现为感觉、运动、反射和排便功能障碍等[2]。由于脊髓型颈椎病(CSM)症状严重，且多呈隐性侵袭发展，易误诊为其他疾患而延误治疗时机。因此，以往国内外大多数学者都倾向于一旦确诊，即行手术治疗。但随着影像诊断技术和康复医学治疗技术的发展，以及人们对CSM转归预后认识的提高，非手术综合治疗CSM已成为大多数患者的首选。现对我院1990—2010年期间收治的1089例住院及门诊患者进行回顾性临床疗效观察分析，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料1 089例患者中，852例住院患者，门诊患者237例，男476例，占43.7%，女613例，占56.3%。年龄最大88岁，最小16岁，平均52.6岁。住院天数1～154 d，平均24.5 d。

1.2临床资料及分组整理我科1990—2010年期间住院和门诊收治的CSM患者病历资料，所选病例的纳入标准根据“1984年第一届全国颈椎病专题座谈会”有关脊髓型颈椎病的诊断标准，排除标准为：(1)脊髓型颈椎病颈椎术后患者；(2)已经在外院经过规范合理的非手术治疗半年以上，无效或症状反复发作者；(3)伴有其他脊髓相关疾病者，如脊髓占位、脊髓空洞症、多发性硬化等；(4)伴有严重心肺等内脏器官疾病者；(5)功能障碍已明显影响正常生活和工作者。共筛查出1 089例，其中单纯脊髓型颈椎病患者487例，脊髓型合并椎动脉型颈椎病207例、合并神经根型颈椎病174例、合并交感型颈椎病188例、混合型33例。临床症状以上肢麻木和颈痛为主，有632例(58.0%)；下肢抽搐或无力为576例(52.9%)；417例(38.3%) 有头晕主诉；114例(10.5%)感觉行走活动不利。体格检查中，头过伸过屈试验阳性163例，占15.0%；上肢腱反射活跃613例，占56.3%；下肢腱反射活跃228例，占21.0%；Hoffmann征阳性478例，占43.9%；皮肤感觉障碍204例，占18.8%；轻瘫试验11例，占1.0%。部分患者有舌、面部麻木，捆绑感；少数患者出现排便、排尿功能障碍(排除泌尿系统、泌尿系统本身器质性病变)。

对入组的1 089例患者，根据其所采用的治疗方案不同进行分组，将患者分为药物理疗牵引推拿组(A组,572例)、药物理疗推拿组(B组，199例)、药物理疗牵引组(C组，143例)、药物理疗组(D组，175例)。

1.3影像学检查有926例进行了颈椎CT 或MRI检查，其中显示硬膜囊受压者672例，占72.6%；硬膜囊和脊髓均受压者254例，占27.4%。

1.4治疗方法

1.4.1急性期治疗(1)颈部制动；(2)20%甘露醇250 mL静滴脱水，每天1～2次，连续3～7 d，必要时加用地塞米松5 mg静滴或常规口服；(3)疼痛难忍者予以非甾体类消炎止痛药、镇静剂等；(4)口服或肌注VitB1、VitB12营养神经；经济条件允许者，可考虑肌注神经营养因子如鼠神经生长因子等。急性期禁止颈部剧烈活动以及行颈椎牵引、推拿等治疗。

1.4.2慢性期治疗(1)药物：选用丹参、生脉、银杏达莫和氟桂利嗪等药物旨在活血化瘀、扩张血管和改善脊髓局部微循环，同时予以VitB1、VitB12和谷维素等药物营养和调节植物神经功能。对于伴有疼痛、头晕、失眠等症状者给予相应药物对症处理。(2)理疗：采用磁疗、超短波、中频、光疗等促进新陈代谢，改善患者局部血液循环，消炎止痛。(3)牵引[3]：采用枕颌带头套垂直牵引，牵引力量为5～10 kg ，每次约15～20 min，每日1～2次。(4)推拿：分为头、颈及肩背部推拿，手法包括推法、揉法、擦法、滚法、头部拔伸法等。头部推拿：患者坐位，头部置巾，先用拇指推督脉经，接着推两侧足少阳胆经，然后用掌跟揉头部两侧和后部，取下毛巾后两手推分印堂穴，轻揉太阳穴，最后以“推三把”结束头部推拿。颈部推拿：根据颈项部肌张力的不同，重点推拿肌张力较高的一侧，指尖推项韧带，然后推大椎穴100次。肩背部推拿：先沿棘突两侧由上而下直擦至骶骨止，再沿肩胛骨内侧缘由上而下直擦至骶部，用分经法在棘突两侧由上而下向外推开，然后推拿肩背部，分经法、擦法、提拿法交替进行，重复3～4次。如果以下肢症状为主者应多擦或推腰骶部和肌张力较高的一侧。头部拔伸：一肘托下颌，一肘托枕部，头部前倾 ，沿纵轴向上轻轻拔伸，拔伸须循序渐进，由轻到重，提起的程度，以病人舒适为主，切不可操之过急，禁用暴力。根据我们的治疗经验，在使用拔伸手法时，通常要经过1～2个疗程(10次为一个疗程)才能将头部拔起，但此法对颈椎管狭窄者、脊髓多节段波浪状压迫者及脊髓受压较重者要慎用。最后取风池穴，提肩颈，按内关和涌泉，如果有大小便障碍者加取八髎穴。推拿治疗每日1次,每次20～30 min。

2结果

2.1疗效标准参考国家《中医病证诊断疗效标准》[4]制定疗效标准：优：症状、体征基本消失，恢复原工作；良：症状、体征大部分消失，恢复原工作；好转：症状、体征有所改善，不能从事原工作；无效；症状、体征无明显改善，或治疗当时减轻，很快又恢复原症状，生活自理困难。

2.2疗效观察见表1和表2。

表1　1 089例CSM患者一般资料分析

注:四组患者年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。

表2　四种非手术治疗方案的疗效分析

注：(1)四组的疗效经秩和检验显示χ2= 63.753,P=9.27×10-14，说明四种方法的疗效有差异。(2)与B组相比，△P=0.001；与C组相比，※P=0.007，◆P=0.941；与D组相比，☆P=0.000，★P=0.002，▲P=0.015。

3讨论

颈椎病是临床常见病、多发病，患病率据报道已超过下腰痛，随着社会发展越来越明显地呈现出老龄化趋势，这种以退行性病变为基础的疾病患者势必会大量增加。脊髓型颈椎病是颈椎病各型中最重的一种，临床症状隐袭发展，致残率较高，轻者丧失部分生活和社会活动能力，重者则可能四肢瘫痪，预后欠佳，其发生有三个重要的病理生理因素：(1)静态机械因素(后天获得性椎管狭窄和先天椎管发育异常)；(2)动态机械因素(重复的颈髓损伤)；(3)脊髓缺血[5]。除了机械性因素导致脊髓直接受压、椎管矢状径相对缩小外，由于压迫继发造成的类似于外伤性脊髓损伤病理改变的级联反应，如炎症反应、自由基的激活、细胞因子的作用、兴奋性谷氨酸盐神经毒性和神经细胞凋亡等，直接损伤神经元和胶质细胞[6]，均可诱发和加重CSM的发生。20世纪90年代前国内外学者大多倾向于一旦确诊，即行手术治疗，并不建议患者行推拿和牵引等保守治疗，因为担心不适当的推拿和牵引技术参数会加剧脊髓受压和椎管容积减少的程度[7]。近年来，随着人们对CSM病因病理机制的深入研究，临床诊断技术的不断提高，发现CSM的病理过程是有一定的规律可循的，临床上早期发现CSM已成为可能，大多数就诊患者尚未达到手术指征。因此，越来越多的患者倾向于选择非手术综合治疗。此外，究手术治疗本身而言，风险相对较大，费用较高，且没有证据表明预防性减压手术对CSM患者有效[8]。

参阅国内外相关文献报道，推拿、颈椎牵引、物理因子治疗以及适当的药物等非手术治疗方法施治于CSM的疗效已得到明确肯定[9]。但单一的疗法往往疗效欠佳，而且容易反复，使得患者有时产生消极的心理，给以后的治疗带来诸多不利。我们在多年的临床工作中，根据患者的病情变化，采取综合治疗的康复措施，取得了较好的临床疗效和社会效益。

依据中医经络和穴位的理论，头部推拿意在平衡植物神经功能，调适患者的情绪，对改善头颈部血液循环和肌肉松弛起主要作用；根据体格检查时发现的肌肉张力不同，选择正确的部位进行颈背部推拿，能起到快速解除肌肉痉挛，纠正颈椎的机械性紊乱，减轻椎间压力，重新调整错位的结构，改变椎间不正常的力学关系，甚至可使突出的椎间盘回缩[10]；头部拔伸手法，可以起到瞬间减轻椎间盘内的压力，使突出的椎间盘回缩，减轻对硬脊膜、脊髓以及椎动脉的刺激和压迫，同时扩大了椎管容积，促进脑脊液循环，但要求操作者应严格掌握适应症，切忌暴力以免造成不良后果。

认真阅读普通X线、CT和MRI等影像学资料，选用合理的颈椎牵引参数如角度、力量、时间和强度等。正常生理状况下，骨骼处于最优应力，但当应力应变大于最优值范围、小于适应性上限时，成骨趋势占优而致骨质增生；据此理论，使用牵引疗法可以减轻脊柱对抗压力，间接抑制骨质增生，可缓解脊髓慢性受压。此外，向上的牵引力可增宽椎间隙，使椎间隙内负压增大，利于突出的椎间盘回缩，增加椎管容积，减轻脊髓受压程度[11]；牵引还可以使皱褶、迂曲变厚的后纵韧带和黄韧带紧张，有助于椎间盘复位，相对扩大椎管容积，迂曲的脊髓被动伸展使血液循环和脑脊液循环得以改善；对于颈椎生理曲度变直或反弓、椎间小关节错位、滑膜嵌顿和椎体滑脱，牵引可通过解除肌肉痉挛、增大椎间隙和椎间孔，使周围黏连水肿的软组织松弛，临床症状和体征得以改善。

诸多基础和临床研究表明，物理因子治疗如热敷、热疗、磁疗、电脑中频、毫米波、光疗和超短波等，能够放松颈肩背部肌肉，明显改善局部血液循环，有效促进炎性物质的吸收，使软组织黏连松解，减轻对神经、血管的压迫和牵拉刺激[9]，放松患者紧张的情绪，从而减轻或消除症状，利于患者早日康复。

药物治疗大多采用中西药联合用药的方法，根据患者是处在急性期还是恢复期，选择不同的药物；常用的有消炎消肿止痛药，营养和平衡植物神经类药物，活血化瘀、扩张血管和改善微循环类药物。旨在尽早减轻神经血管等软组织的炎性水肿和黏连，减缓发生所谓的“类外伤性脊髓损伤病理改变的级联反应”；改善脑脊髓和周围组织血供，促进新陈代谢；从而有效控制临床症状，同时调适患者的心理状况，为积极配合系统的康复治疗提供保障。有资料显示，慢性疼痛不适超过三个月的患者，可由于器官的病理变化和生理应激，产生情绪低落、社会功能减退和精神障碍。因此，早期、合理、规范的药物治疗要引起临床足够的重视。

通过系统回顾分析我科诊治的1 089例CSM患者，均经过非手术综合治疗，结果显示1 070例患者临床症状得到改善(有效率为98.26%)，793例患者临床症状基本消失，日常生活工作较少受影响(优良率为72.82%)，提示非手术综合治疗对于脊髓型颈椎病患者是有切实肯定的临床疗效。对于入组的患者，从表1看，年龄和性别没有统计学差异；从表2分析可以看出，药物理疗牵引推拿组(A)患者的疗效明显高于药物理疗推拿组(B)、药物理疗牵引组(C)、药物理疗组(D)(P<0.05),除B组与C组两种方法的疗效没有统计学意义外，其他两两之间均有统计学意义，A组临床疗效优于其他三组，而D组疗效相对最差。说明根据病情在恰当的时候予以合理药物、颈部推拿、牵引和理疗，能取得满意的疗效。而综合的非手术治疗对CSM的疗效优于其他三种治疗方案，这为今后CSM的康复治疗提供了一条思路。

我们在对上述临床资料的分析过程中，还得出以下几点体会，一并提出供同仁们商榷。

3.1关于轻瘫试验轻瘫试验常用于检查肌力异常，疑似早期瘫痪者。包括[12]：(1)上肢平伸试验：双上肢平举，掌心向下，轻瘫侧上肢会逐渐下垂和旋前；(2)Barre分指试验：相对分开双手五指并伸直，轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲；(3)小指征：双上肢平举，掌心向下，轻瘫侧小指常轻度外展；(4)Jackson征：仰卧位双腿伸直，轻瘫侧下肢常呈外旋位；(5)下肢轻瘫试验：俯卧位，双膝90°屈曲，轻瘫侧小腿逐渐下落；或仰卧位，双侧屈髋屈膝90°，轻瘫侧小腿逐渐下落。临床上常用上肢平伸试验和下肢轻瘫试验，检查阳性者提示存在早期瘫痪。本临床研究中，CSM患者治疗前轻瘫试验阳性者11例，经非手术治疗后有9例为无效，另2例为好转，提示可能对于轻瘫试验阳性的CSM患者，非手术治疗效果并不理想，这类患者需考虑手术治疗。

3.2适宜手术治疗的情况[13]从我们治疗的19例无效病例以及阅读相关文献中，如果患者出现下列情况，推荐采用手术治疗：(1)颈椎MRI显示脊髓受压一半以上或脊髓信号改变者(脊髓水肿除外)；(2)颈椎管小于6 mm以下者；(3)肢体出现完全性瘫痪，生活不能自理者；(4)短期内病情迅速恶化者。

3.3关于健康教育针对患者日常生活活动，结合我们的临床观察，提出以下几点建议供参考：(1)禁止颈部大范围锻炼及剧烈活动；(2)避免颈肩部及上肢负重；(3)注意颈肩部保暖,尤其是颈部；(4)避免长时间低头伏案；(5)临床症状严重者可佩戴颈托固定。

4小结

通过本文对我科过去20年所收治的1 089例CSM患者的非手术综合治疗的结果分析，我们建议对于CSM患者要强调早期诊断、早期治疗和积极预防的原则，明确非手术综合治疗和手术治疗的指征，针对不同病情制定相应的治疗方案，避免延误治疗时机。对于我们所采用的非手术综合治疗方法，建议在药物有效控制病情变化的基础上，根据病情在恰当的时候给予合理的颈部推拿、牵引和理疗，应能取得较为满意的近远期临床疗效。同时应注意，全面细致的体格检查有助于病情评估，良好的健康教育有利于疗效的巩固和防止病情反复。

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Observation of clinical effects of non-operative treatment

on cervical spondylotic myelopathy

CHEN He-mu,GAO Xiao-ping,LI Jian,et al

(DepartmentofRehabilitationandSportsMedicine,TheFirstAffiliated

HospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230022 ,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical effects of non-operative treatment on Cervical Spondylotic Myelopathy.MethodsTo observe the clinical effects of 1089 cases with CSM in terms of drug,physical therapy,manipulation and traction between 1990 to 2010.ResultsThe rate of good effect of non-operative treatment for CSM is 72.82%,and the effective rate is 98.26%.And the clinical effects of the comprehensive treatment of drug,physical therapy ,massage of the neck and cervical traction are better than other non-operative treatments.ConclusionNon-operative treatment of CSM can achieve satisfactory clinical results,and it can be used as the preferred treatments of patients with CSM.

Key words:cervical spondylotic myelopathy;non-operative;comprehensive treatment

(收稿日期：2014-05-11，修回日期：2014-07-21)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.022

基金项目:安徽省卫生厅立项资助课题(No 09A037)