贾贤杰 于 影 闵 凤 徐 琳 王少娜

1.安徽省蚌埠医学院预防医学系流行病学与卫生统计学教研室（233030）；2.安徽省蚌埠医学院基础部生理学教研室；3.云南省昆明医科大学第一附属医院妇产科；4.安徽省蚌埠医学院护理系

宫内节育器（IUD）是一种长效、可逆、简便的避孕方法［1］，自从1962年世界人口理事会召开第一次IUD国际会议［2］以来，世界上许多国家研制出多种类型的IUD，使用至今已有40余年历史，在中国约有1.4亿的妇女放置IUD［3］，占育龄妇女采用避孕措施的51.0%［4］。流行病学现场调查发现，在技术服务提供中，一些机构未能按照标准规范开展手术服务，一些被证实安全性、有效性较差的IUD仍在部分服务机构提供，存在不能按要求进行术前检查的现象［5］。国家“十二五”开发出一套《宫内节育器和皮下埋植剂放取手术并发症防治的标准操作程序》［6］，使操作更加规范化。然而在贯彻新的操作规范时，不同地区和级别的服务机构可能存在很大差异。国内外的研究证实，严格执行技术常规对保证服务的安全和效果至关重要［7］。本研究用情景分析法，抽样调查和评估云南和安徽两省农村基层计划生育服务机构IUD置入技术标准执行情况，进而分析县乡两级服务机构的差别，为提高IUD相关技术服务的能力和质量以及政府进行机构改革提出建议，并为进一步探索IUD规范化技术操作的临床路径提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2013年2～3月，从云南和安徽两省分别随机选择2个县。调查被选择县的县计划生育服务站和随机抽取所辖的3个乡计划生育服务所。总共16个服务机构，其中4个县级机构和12个乡级机构。

1.2 研究方法

1.2.1 情景分析法（SA） 采用美国人口理事会开发并推荐的情景分析方法，对IUD相关技术服务提供的能力和质量进行评估［9］。主要包括下述5方面的内容：①现场观察计划生育技术服务机构（简称服务机构）的硬件设施情况（如房屋和设备等）；②调查服务机构人员的设置、资质和服务范围、工作量等；③观察技术服务人员临床操作的过程，并对部分人员进行理论和技能测试；④访谈服务提供人员；⑤在服务对象接受服务后离开服务机构时，与之进行出口访谈。SA研究的数据收集进程及目标的核心：①每个取样的服务点由3人小组观察1天以上，包括至少1名有临床医学背景的医生，至少1名有社会科学背景及访谈经验的人参加；②详细记录设备及供应情况；③所有的计划生育服务提供者都进行计划生育及生殖健康题目的访谈；④在访问当天，观察所有的初诊者及复诊者与服务提供者之间的交流过程。

1.2.2 评价标准及方法 参照中华医学会制定的《临床技术操作规范／计划生育分册》［10］和国家卫生计生委《从事计划生育技术服务机构设置标准》（国计生发［2001］150号文件，简称《机构设置标准》），以及《宫内节育器和皮下埋植剂放取手术并发症防治的标准操作程序》，拟定评分细则，经专家讨论后完善调查表。现场调查评分由同一组研究人员完成。调查评分依据：①手术质量管理及硬件评估情况：妇科检查室评分：总分16分，共有8个评价指标；辅助检查科室评分：总分24分，共有12个评价指标；手术室评分：总分52分，共有26个评价指标；手术质量管理水平评分：总分为14分，共7个评价指标，以上四项评分中每项的评分分值按3个等级计算，分别为2分、1分、0分。抢救药品的评估是按必备药品齐全情况，若“齐全”则评为2分，若“不齐全”则评为1分，若“无”则评为0分，总分2分。无菌物品的管理评分：总分28分，共有14个评价指标，评分分值按2分、0分计算。②放置IUD手术过程评分：门诊病历评分：总分50分，共15个评价指标，每个指标评分分值不等；放置IUD手术过程评估：总分92分，共30大项评价指标，每大项包含多个小项，每项评分标准也不等。

1.2.3 访谈 访谈对象为上述机构随机选取的技术服务人员，包括县、乡计划生育服务人员共11人。通过个人访谈进行观点归类，了解服务人员对实施IUD标准操作程序的需求反馈。调查前，在征得调查对象同意的情况下，介绍访谈的目的及主要内容，打消访谈对象的顾虑，每次访谈结束后及时听取录音并结合现场记录整理访谈结果。

1.3 数据的整理与统计分析

定量资料用EpiData3.1进行数据录入，使用SPSS16.0运用t检验和χ2检验进行统计学分析。定性资料由人工整理后进行分析。

2 结果

2.1 基本情况

本次共调查县乡计划生育机构IUD放置人员496人，其中，县级机构168人，乡级机构328人；年龄（37.09±6.35）岁，以40岁组为主，最小23岁，最大56岁。学历、职称结构、执业类型方面县级计划生育机构优于乡级（P＜0.001）。见表1。

2.2 服务提供者理论试卷回答情况

共进行300名操作人员的考试，共4套试卷，每套满分100分。回收有效试卷242份。县乡两级基础知识、消毒知识、临床知识、操作常规知识平均分分别为（81±7）、（70±5）、（70±6）、（80±9）分和（70±6）、（60±5）、（65±7）、（75±8）分，县乡两级临床知识差异没有统计学意义（t＝0.84，P＞0.05﹚。消毒知识、临床知识和常规知识的平均分县级高于乡级，差异均有统计学意义（t＝14.64，t＝5.99，t＝4.39，P均＜0.05）。

表1 县乡机构IUD放置人员基本情况比较

2.3 手术质量管理及硬件评估情况

调查的16个服务机构，其中4个县级机构、12个乡级机构。评估服务硬件（设施、设备、物资）、无菌物品管理、抢救药品及手术室情况。县级机构和乡级机构除无菌物品管理相比差异无统计学意义，其余县级机构评分均高于乡级机构（P＜0.05﹚。见表2。

表2 县乡机构手术质量管理及硬件评估得分比较（分，）

表2 县乡机构手术质量管理及硬件评估得分比较（分，）

机构 个数 妇科检查室 辅助检查室 手术室 手术质量管理水平抢救药品齐全情况 无菌物品管理县站 4 87±3 88±7 87±6 92±8 87±7 80±6乡所 12 80±4 70±8 70±8 78±6 71±6 75±8 t 3.184 3.998 3.866 3.741 4.450 1.137 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 放置IUD手术过程评分

在16个服务机构中，观察放置IUD手术共计80例，其中县级机构46例、乡级机构34例。放置IUD手术过程评分的观察包括门诊病历评分，术前病史采集及体格检查，术前同意书，衣帽及个人卫生等，术前刷手、消毒技术观察评分，放置IUD手术过程评分，手术记录及随访安排，对县级机构和乡级机构两两比较进行统计分析发现，在放置IUD手术过程中，门诊病历和术前同意书两项评分县级机构和乡级机构相比较均无统计学意义（P＞0.05），其余项目县站的评分均高于乡所（P＜0.05﹚。见表3。

表3 县乡机构放置IUD手术过程评分比较（分，）

表3 县乡机构放置IUD手术过程评分比较（分，）

机构 个数 门诊病历 术前病史及体格检查 术前同意书 个人卫生等 术前刷手 消毒技术观察放置IUD手术过程手术记录及随访安排县站 4 92±6 91±5 95±6 88±7 80±6 92±8 88±7 70±6乡所 12 85±7 80±4 90±8 70±8 65±8 78±6 70±8 65±8 t 1.783 4.499 1.137 3.99 3.412 4.009 3.999 1.137 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 服务人员访谈

通过深入访谈，多数医生认为IUD型号不足、服务对象自身因素（年龄小、生育过多）、医生的操作、放置前相关检查都会导致置器失败。在IUD型号方面，医生们希望适当增加IUD的种类和型号，以增强匹配程度；在操作方面，医生们反映置器数量越多，就越能准确判断宫腔对IUD的匹配程度。在给服务对象做放置前的相关检查时，有的医生说，因为放置IUD是“小手术”，也有为了“完成任务”的，所以有的检查没有完全按照规定一一照做，手术也不一定都在B超下实施。

3 讨论

3.1 SA的优势与偏差

SA的优势在于集定性研究和定量研究于一体［8］，自从1989年在kenya初次开展SA研究之后，它很快在全球范围内用于调查计划生育系统，它在明确系统的运行能力，达到优质服务方面成为关键工具之一。它也是评价优质服务对提供者和服务对象生育行为影响的方法学。由于有新的课题，如流产、性传播疾病、产科急救等加入进来，方法学得到发展提高并用到更高水平的数据库。基于理论工作和调查方法的方法学发展壮大，它将更广泛地应用于计划生育和生殖健康领域［11］。应用SA进行研究时，研究者与研究对象之间交流所受干扰会产生正向偏差，同时研究人员在观察中的主观认识和判断也会给研究结果带来偏差。为避免产生这些偏差，研究自始至终坚持平等地对待任何人员和事件，并对所有的观点和信息持中立态度，不加任何评论。从设计开始至全部课题内容完成，整个研究始终由同一组研究人员实施，尽量避免主观臆断，而进行客观描述。数据处理和定性分析由2～3人同时参加，各自阐述观点，并最终统一认识［8］。

3.2 服务提供者基本情况及其理论试卷回答情况

本次调查的县级机构放置人员的学历、职称、执业类型均比乡级机构高，而理论试卷回答情况中除基础知识两服务机构无差别外，消毒知识、临床知识和常规知识县站均比乡所做的好，这有可能与服务提供者的本身资历有关，在刘学珠［11］所做的调查中也有所体现。

3.3 手术质量管理及硬件评估情况

除无菌物品的管理评分两机构无差异外，手术质量管理及硬件评估情况中的其余五项评分均有差异，县级机构均比乡级机构评分高，但是总体来说两服务机构的六项评分均较高，在2006年周宇［12］的调查中基层服务机构手术质量管理及硬件评估情况的评分均较低，本调查结果显示基层服务机构的手术质量管理及硬件评估情况的得分均有很大的提高，这说明在执行新的标准操作规范［7］下，基层服务机构基础设施和服务能力有所提升，但是乡级机构还有待加强。

3.4 放置IUD手术过程评分

放置IUD手术过程评分中除门诊病历和术前同意书两机构无差异，其余项目县级机构均比乡级机构做得好，在门诊病历评分、术前病史采集及体格检查、术前同意书、消毒技术观察评分中县级机构的平均分均＞90分，说明其服务人员有一定程度的服务能力，而乡级机构的评分相对较低，这与服务机构员工的资历有一定联系。县级机构的学历、职称、执业类型均比乡级机构高，因而受到的培训和掌握的知识比较多。服务机构的手术记录和随访安排做得相对较差，应该提高这方面的能力和意识。

研究结果表明：所调查的2个省各级计划生育与卫生部门在执行IUD标准操作规范中都存在着一定的问题，在服务机构人员的资质及培训、药具供应部门与服务机构之间的协调、消毒管理及无菌观念、抢救药品及管理、随访工作、检验操作及群众卫生保健意识以及IUD的质量监控方面虽然有所提升，但是也都存在不足，需要改进，尤其是乡级计划生育机构。同时，在SA研究中，我们不断根据调查结果改进调查表格及问卷，试图寻求出适合中国国情的SA研究理论框架及计划生育和卫生系统的评价标准，而SA研究的方法及程序也需要不断调整以适应于新的仪器和特殊装备。

（本课题实施的调查得到国家卫生计生委科学技术研究所吴尚纯教授的指导，特此感谢）

［1］ 国家人口计划生育委科技司.12万例宫内节育器避孕效果调查报告［J］.中国计划生育学杂志，2007，15（3）：132－136.

［2］ 翁犁驹.宫内节育器［M］.／／曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1992：1383.

［3］ 贾贤杰，邓睿，赵书亮，等.农村基层宫内节育器放置服务质量评价指标的初步构建［J］.中国计划生育和妇产科，2010，2（5）：15－19.

［4］ 国家人口计划生育委发展规划司.人口和计划生育统计公报－2006年全国人口和计划生育抽样调查主要数据公报［R］.北京：国家人口和计划生育委员会，2007.

［5］ 贾贤杰，游顶云，高一飞，等.中国西部县乡级计划生育服务站IUD服务及管理情况调查［J］.国际生殖健康／计划生育杂志，2011，30（1）：56－59.

［6］ 张妍，刘晓瑷，周维谨.我国计划生育技术规范与优质服务［J］.中国计划生育学杂志，2008，16（5）：333－337.

［7］ 邹燕，吴尚纯.宫内节育器和皮下埋植剂放取手术并发症防治的标准操作程序 ［M］.北京：中国人口出版社，2012.

［8］ 宋向菁，彭林，张开宁，等.宫内节育器相关技术分析［J］.中国计划生育学杂志，2010，18（1）：5－8.

［9］ Fisher MR，Miller AK.The situation analysis approach to assessing family planning and reproductive health services a handbook［M］.New York：Population couniel，1997：10－15.

［10］ 中华医学会.临床技术操作规范／计划生育分册［M］.北京：人民军医出版社，2004：1－7.

［11］ 刘学珠.农村计划生育服务机构技术服务能力现状分析［J］.中外医疗，2009，28（2）：120.

［12］ 周宇.基层服务机构IUD服务质量情况的现场研究［D］.昆明：昆明医学院，2006.