张爱华 崔彦芬

1.北京市丰台区妇幼保健院（100069）；2.北京市丰台区南苑医院妇产科

放置宫内节育器（UD）避孕具有较高的安全性、有效性和便捷性，受到了我国广大育龄妇女的欢迎。然而近年来随着剖宫产率的增高，剖宫产术后子宫瘢痕形成及子宫形态和结构的改变，给术后放置IUD带来了困难和危险。因此剖宫产术中同时放置IUD不仅使瘢痕子宫的妇女减少了二次手术的创伤、减少了术后禁性生活的时间，而且使其得到安全、长期、高效的避孕保护，为剖宫产妇女产后恢复正常的性生活提供了重要的保障。本文对剖宫产术中胎盘娩出后放置MCuⅡ功能性IUD的安全性及有效性进行分析。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2008年1月～2012年12月在本院行剖宫产的初产妇，选择宫内孕37～41周，有剖宫产指征，但无妊娠期高血压疾病、前置胎盘、双胎、子宫收缩乏力、子宫肌瘤及全身疾病急性期等合并症，无放置IUD禁忌证者。自愿接受术中放置MCuⅡ功能性IUD者120例为A组，术中未放置IUD者120例为B组，术后6个月放置MCuⅡ功能性IUD者120例为C组。本研究经过丰台区妇幼保健院伦理委员会批准及产妇知情同意。

1.2 材料

MCuⅡ功能性IUD由辽宁爱母医疗科技有限公司生产。

1.3 手术方法

常规行横切口新式剖宫产术，胎儿娩出后。子宫体注射缩宫素20U，胎盘胎膜娩出后，干纱垫擦拭宫腔。A组取出已灭菌的MCuⅡ功能性IUD，术者右手捏住放置器外管近手柄一端，从剖宫产子宫切口顺子宫腔方向轻轻送入直达宫底。先左手捏住手柄不动，右手向后缓慢轻拉放置器外管至手柄横档，向后继续轻拉放置器外管直至全部退出，取出放置器，IUD在宫底处并展开，常规缝合子宫及腹部切口。C组经阴道放置，手术步骤同A组。

1.4 观察指标

A组与B组术中、术后2h、24h出血量，产褥病率，血性恶露持续时间及42d复查子宫复旧情况。A组和C组术后1年的月经周期、月经量及经期持续时间、带器副反应、IUD的异位率及脱落率、带器妊娠率。

1.5 数据分析

采用Potter生命表法计算避孕效果，计数资料以χ2检验，计量资料行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

A组，年龄27.1±2.3（18～40）岁，孕周38.2±0.4（37.5～41.2）周，胎儿体重3.7±0.8kg；B组，年龄26.3±2.1（19～39）岁，孕周38.1±0.7（37.1～41.4）周，胎儿体重3.5±0.6kg；C组，年龄25.3±2.1（20～39）岁，孕周38.3±0.7（37.3～41.4）周，胎儿体重3.4±0.9kg。3组初产妇的年龄、孕周、胎儿质量、妊娠次数及剖宫产术指征均无差异（P＞0.05）。

2.2 A 组与B组术后出血量比较

两组术中、术后2h、术后24h出血量无统计学差异，见表1。

表1 两组不同观察时期出血量的比较（ml，）

表1 两组不同观察时期出血量的比较（ml，）

观察时间 A组 B组 t或χ2 P术中 203.47±49 214.42±76 1.53 0.065术后2h 236.52±71 249.17±35 1.62 0.741术后24h 279.28±64 268.42±73 1.39 0.079

2.3 A组与B组产褥病率、血性恶露持续时间、42d子宫复旧情况比较

两组产褥病率、血性恶露持续时间、产后42d子宫复旧的比较无统计学差异，见表2。

表2 两组术后临床情况

2.4 A组与C组置器1年后的临床情况

两组产妇置器1年后的月经周期、月经量、经期持续时间无统计学差异（表3）；带器妊娠率、带器副反应率、IUD异位率、脱落率均无统计学差异（表4）。

表3 两组置器1年后月经情况的比较（）

表3 两组置器1年后月经情况的比较（）

临床情况 A组 C组 t或χ2 P月经周期（d） 35±7 33±6 0.428 0.61月经量（ml） 54±15 52±17 0.381 0.95经期时间（d） 6±2.4 6±2.8 0.704 1.31

表4 两组置器后不同时期避孕效果比较（%）

3 讨论

人工流产，尤其是重复流产给妇女健康造成的损害难以估量［1］。IUD因其可逆、高效、安全、使用简便、经济，因而是一种应用广泛的避孕方法［2］。MCuⅡ功能性IUD，其支架选用医用金属材料TiNi记忆合金制成，具有超弹性、耐腐蚀和良好的组织相容性，在人体宫腔的环境内可保持固有的形状，两臂特定张角、呈完全开放的V形，支架有柔弱的弹力可随子宫的舒缩而收张，可以随着子宫的复旧而按着子宫的大小而变化。开放的弓形支架两端固定两个铜粒，支架纤细，两铜粒被放置在子宫角关隘处不易向下移位和脱落。铜表面积225mm2，IUD表面光滑，缩小了与子宫内膜接触面积，对子宫壁刺激小、对子宫内膜的机械性压迫降到最低，出血和疼痛的副反应轻。不带尾丝，杜绝了因尾丝引起的逆行感染的可能性，消除了由尾丝带来的不适。

随着剖宫产在难产处理中比例的提高，剖宫产术后瘢痕子宫妇女的避孕成为临床关注重点。目前临床上存在多种避孕方法，剖宫产术中即时放置IUD因在直视下进行，手术操作容易，减少了术后放置时给妇女带来的疼痛；同时也减轻了妇女的紧张心理，且置器后既不影响产后哺乳和妇女的内分泌功能，又可以为产后妇女及时提供安全、高效的避孕方法。因此，部分育龄女性选择剖宫产术中放置IUD避孕。

在以往的文献中仅把剖宫产术中即时放置IUD与同期入院剖宫产未置器的产妇比较，而本研究还同时和产后6个月放置IUD的临床效果进行了比较。通过临床观察结果看到，剖宫产术中即时放置MCuⅡ功能性IUD，与同期入院剖宫产未置器的产妇比较，未增加产时、产后24h内出血量，不增加产褥病率发生率，不增加恶露量及持续时间，对子宫复旧无不良影响［3］。与传统的剖宫产术后半年放置IUD相比，剖宫产术中放置，手术操作的成功率较高，并不增加置器后不良反应发生及感染的发生，能够达到理想的避孕效果［4］。研究表明：分娩方式、IUD的物理性能、放置方法及时机是影响IUD放置效果的重要因素［5］，IUD的大小和支撑力与子宫的形态和收缩力间的关系达到相对平衡时，则无疼痛感觉或IUD被排出现象，可以发挥良好的避孕效果。目前IUD放置后的脱落率高是其主要的缺点［6］，在本研究中发现术中即时放置IUD，其脱落率大于常规剖宫产术后6个月放置者，考虑可能和术后宫腔较大有关。由于宫腔内放置的IUD容易出现移位［7］，因此我们在临床放置前由有经验的临床医生对子宫的深度和位置进行准确判断，对术后有腹痛不适及异常出血者密切观察追踪、及时处理。由于剖宫产术后子宫腔未恢复到正常大小，而且子宫质较软，因而术中行放置IUD手术稍有不慎易将环嵌入前壁切口，造成切口的损伤。在本研究中未发生严重的并发症，如IUD嵌入子宫肌壁、子宫穿孔等，分析认为重要的是选择合适型号的IUD，掌握好放置时机及手术操作技巧。

综上所述，剖宫产术中即时放置MCuⅡ功能性IUD，置器成功率高，避孕效果好，不良反应小，可接受性好，痛苦少；可使妇女得到安全、高效的避孕保护。但由于本研究仅观察术后1年，MCuⅡ功能性IUD在剖宫产术中即时放置的远期避孕效果及其安全性，还有待进一步观察研究。

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