凌　丽,杨弟芳,谢　煜,盛庭立

(重庆市第九人民医院产科，重庆 400700)



瘢痕子宫中期妊娠引产方法探讨

凌丽,杨弟芳,谢煜,盛庭立※

(重庆市第九人民医院产科，重庆 400700)

摘要：目的探讨瘢痕子宫中期妊娠引产方法的临床效果和安全性。方法选择2010年11月至2013年10月在重庆市第九人民医院就诊的67例瘢痕子宫中期妊娠要求引产的患者，随机分成两组，A组患者39例，B组患者28例。两组均先服用米非司酮150 mg(分5次服用),A组给予米索前列醇0.4 mg阴道后穹窿上药，以后每4～6 小时根据宫缩情况上药0.2 mg。B组给予乳酸依沙吖啶100 mg经腹壁羊膜腔内注药。比较两种方法用药后宫缩开始时间、胎儿娩出时间、用药至胎儿娩出时间，引产成功率、阴道出血情况、胎盘胎膜残留率及引产并发症发生率等情况。结果A组用药至宫缩开始时间、宫缩开始至胎儿娩出时间和用药开始至胎儿娩出时间分别为(5.1±2.6) h、(4.4±2.1) h和(9.5±4.0 ) h，均较B组(19.6±5.4) h、(7.0±2.2) h和(26.7±7.3) h短(t=13.098，t=5.039,t=11.348,均P<0.01)。A、B两组引产成功率分别为100.0%和92.9%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组阴道出血、胎盘胎膜残留率及并发症的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论米非司酮配伍米索前列醇和米非司酮配伍乳酸依沙吖啶用于瘢痕子宫中期妊娠引产均安全有效，米非司酮配伍米索前列醇引产产程更短。

关键词：瘢痕子宫；中期妊娠；乳酸依沙吖啶；米非司酮；米索前列醇

近年来，随着剖宫产率的增加，瘢痕子宫引产率明显增高。以往的经验表明，瘢痕子宫引产风险大，产时产后并发症发生率高，所以寻求安全、有效的引产方法，以提高引产成功率、减少并发症的发生是非常必要的。近年来，已有不少关于米非司酮配伍米索前列醇[1-2]和米非司酮配伍乳酸依沙吖啶[3-4]用于瘢痕子宫中期妊娠引产的报道。本研究对要求中期妊娠引产的67例瘢痕子宫患者采用以上两种不同的方法进行引产，并进行比较分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本研究选择2010年11月至2013年10月在重庆市第九人民医院产科收治的瘢痕子宫中孕引产孕妇67例，孕周为13～28周，均根据病史、体格检查、产科超声明确诊断，排除瘢痕妊娠、胎盘植入、反复多次剖宫产(≥2次)，无药物过敏及用药禁忌，并排除肝肾功能异常等全身性疾病不能行药物引产的孕妇。引产指征：计划外妊娠、胎儿畸形、死胎等。引产前常规检查血常规、凝血常规、肝肾功能、心电图等均正常。将67例引产患者随机分成两组，A组39例，年龄19～40岁，平均(30±6)岁；孕周13～28周，平均(18.5±3.9)周；孕次2～6次，平均(3.1±0.9)次；产次1～2次，平均(1.0±0.3)次；距前次剖宫产时间6～144个月，中位数为24个月；前次手术均未发生过伤口感染，有6例有胎盘前置状态，3例子宫瘢痕厚度<3 mm。B组28例，年龄21～43岁，平均(30±6)岁；孕周15～26周，平均(18.4±3.2)周；孕次2～7次，平均(2.8±1.5)次；产次1～2次，平均(1.5±0.2)次；距前次剖宫产时间6～144个月，中位数为21个月；前次手术均无伤口感染，有3例有胎盘前置状态，1例子宫瘢痕厚度<3 mm。两组患者年龄、孕周、孕产次、距前次剖宫产手术时间间隔等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法A组患者先服用米非司酮(浙江仙琚制药股份有限公司生产，规格5 mg,批号:100803)25 mg，每12小时1次，首剂加倍，共150 mg,服用米非司酮前后2 h为空腹。在服用米非司酮后48～60 h给予米索前列醇(湖北省葛店人福药业有限责任公司生产，规格200 μg，批号:100302)0.4 mg阴道后穹窿上药，用药前排空膀胱，用药后于床上平卧1 h，可于4～6 h后根据宫缩情况加用米索前列醇阴道上药，每次0.2 mg，24 h总量不超过1.2 mg。B组服用米非司酮方法同A组，也于服用米非司酮后48～60 h给予乳酸依沙吖啶(广西河丰药业有限责任公司生产,规格2 mL:50 mg,批号:091205)100 mg经腹壁羊膜腔内注药。产时肉眼观察娩出胎盘胎膜是否完整，若阴道流血量不多，于产后3 d行彩色多普勒超声(Philips iU 22)检查明确有无胎盘胎膜残留；若阴道流血量多或因胎盘粘连等情况胎盘未娩出则产时立即在B超引导下行钳夹清宫术。

1.3观察指标及效果评定标准观察指标包括：①用药至宫缩开始时间；宫缩开始至胎儿娩出时间；用药至胎儿娩出时间，②产时产后出血量；阴道流血持续时间； 引产并发症：如软产道裂伤、子宫破裂等；胎盘胎膜残留率；24 h分娩率；药物不良反应。

效果评定[2]：通过引产成功率进行临床效果评价。用药后72 h内分娩为引产成功，用药后超过72 h未分娩为引产失败。

2结果

2.1两组引产时间比较A组用药至宫缩开始时间、宫缩开始至胎儿娩出时间和用药至胎儿娩出时间均短于B组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1　两组瘢痕子宫中期引产患者用药后宫缩开始、

A组：米非司酮+米索前列醇；B组：米非司酮+乳酸依沙吖啶经腹部羊膜腔内注药

2.2两组产时产后出血情况比较A、B组产时产后出血量、出血量≤100 mL和出血量≥200 mL患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组瘢痕子宫中期引产患者产时产后出血量比较

A组：米非司酮+米索前列醇；B组：米非司酮+乳酸依沙吖啶经腹部羊膜腔内注药;a为t值,余为χ2值

2.3两组产后阴道流血持续时间比较A、B两组阴道流血持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组阴道流血时间6～19 d，≤7 d阴道流血干净患者中有9例产后曾行清宫术。>14 d阴道流血未干净患者有3例，产时产后均未行过清宫术。B组阴道流血持续时间5～20 d，≤7 d阴道流血干净患者中有 7例产后曾行清宫术。>14 d阴道流血未干净有4例患者，也均未行过清宫术。A、B两组阴道流血持续时间≤7 d和>14 d的患者比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　两组瘢痕子宫中期引产患者产后阴道流血持续时间比较

A组：米非司酮+米索前列醇；B组：米非司酮+乳酸依沙吖啶经腹部羊膜腔内注药;a为t值,余为χ2值

2.4两组并发症发生情况及24 h分娩率比较A组1例会阴正中有1.5 cm大小浅表裂伤，因无明显出血，未行缝合；B组 1例宫颈3点处1 cm左右裂伤，行缝合术，另1例为会阴Ⅰ度裂伤，行缝合术，两组软产道裂伤发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组胎盘胎膜残留率比较差异无统计学意义(P>0.05)。用药后24 h分娩率A组明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者均无子宫破裂和明显药物不良反应发生。见表4。

表4　两组瘢痕子宫中期引产患者产时并发症和

A组：米非司酮+米索前列醇；B组：米非司酮+乳酸依沙吖啶经腹部羊膜腔内注药

2.5效果评价A组39例患者均引产成功，引产成功率为100.0%；B组28例患者中26例引产成功，引产成功率为92.9%。两组引产成功率比较差异无统计学意义(P=0.171)。B组有2例患者羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶后72 h未临产，有1例有不规律宫缩，另有1例无反应，且自诉仍能感觉胎动，该患者体型肥胖(88 kg)。2例均经加用米索前列醇阴道上药后24 h内分娩。

3讨论

米非司酮是一种合成类固醇，具有抗孕酮特性。米非司酮对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，因而能与孕酮竞争结合蜕膜的孕激素受体，从而阻断孕酮活性，使绒毛及蜕膜组织变性坏死。同时由于妊娠蜕膜坏死，释放内源性前列腺素，促进子宫收缩及宫颈软化，并可同时提高子宫肌肉对前列腺素的敏感性。乳酸依沙吖啶是一种强力杀菌剂，其注入羊膜腔后能引起子宫节律性收缩、杀死胎儿及致胎盘变性、坏死，进一步使机体释放前列腺素，使子宫收缩；通常给药后12 h羊膜腔内浓度达高峰，患者多在24 h发动宫缩。米索前列醇是前列腺素E1类似物，不仅能软化松弛宫颈，而且对妊娠子宫有明显的收缩作用。其口服吸收迅速，血中放射性半衰期为1.5 h，代谢失活快，若经阴道给药吸收及代谢时间延长。

近年来，关于瘢痕子宫中期妊娠安全引产方法的研究较多。研究显示，大部分剖宫产后形成的子宫切口瘢痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。一般术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，此后瘢痕将随时间的延长而退化，瘢痕组织也失去原器官结构。患者再次妊娠时，子宫逐渐增大，子宫肌纤维伸长，子宫瘢痕也将被拉长，但瘢痕处纤维结缔组织缺乏弹性，成为子宫的薄弱环节，当子宫腔内的压力超过瘢痕处所能承受的最大压力时，就可能发生子宫破裂。所以对瘢痕子宫选择引产方法时，先使用帮助子宫收缩的药物，用药物软化宫颈，使宫颈管容受扩张，避免直接应用子宫收缩剂而使子宫腔压力过高，降低子宫瘢痕处破裂的风险。米非司酮具有较好的宫颈软化作用。本研究中， 67例瘢痕子宫患者在使用米索前列醇和乳酸依沙吖啶前均先服用了米非司酮150 mg，在首次用药时间48～60 h后，再使用米索前列醇和乳酸依沙吖啶，发生规律宫缩前，宫颈管已成熟软化，降低了宫颈管的阻力，加快了产程进展，减轻了患者的疼痛，降低了子宫破裂、宫颈裂伤等并发症的发生。本研究中67例引产患者，虽采用了两种不同的引产方式，但均无一例发生子宫破裂，软产道裂伤发生率低，且程度轻。

国外有学者对使用米索前列醇用于瘢痕子宫中期妊娠引产进行了研究，认为其是有效的[5-6]。另有学者做了进一步研究，将米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宫妊娠引产，结果显示其引产成功率高，子宫破裂等并发症发生率低[7-8]。乳酸依沙吖啶用于中期妊娠引产的有效性是早已得到公认的，但其一直慎用于瘢痕子宫引产。国内有研究证实米非司酮配伍乳酸依沙吖啶引产是目前瘢痕子宫引产较理想的方法[9-10]。

本研究将两种药物引产方法进行了对比，结果显示，米非司酮配伍米索前列醇组用药至宫缩开始时间、宫缩开始至胎儿娩出时间、用药开始至胎儿娩出时间均较米非司酮配伍乳酸依沙吖啶组短，24 h分娩率前者也高于后者，考虑主要与米索前列醇和乳酸依沙吖啶的作用机制不同有关。米索前列醇本身即为前列腺素制剂，其不仅具有较米非司酮更强的促进宫颈成熟作用，且促进子宫收缩作用较乳酸依沙吖啶更直接，所以可能起效更快。

两组方法引产成功率高，在产时产后出血量、阴道流血持续时间、胎盘胎膜残留率、软产道裂伤等并发症的发生率方面结果均较理想，无大出血病例，阴道流血量多在200 mL内，流血持续时间多在14 d以内，胎盘胎膜残留率不高，清宫率低，软产道裂伤发生率极低，无一例发生子宫破裂。

从结果中可以看出，两种方法用于瘢痕子宫中期妊娠引产均安全、有效。米非司酮配伍米索前列醇组在用药后宫缩发动及胎儿娩出时间上较米非司酮配伍乳酸依沙吖啶组更短，于临床中应用可以缩短住院时间，节约患者费用，减轻患者精神痛苦。但缺点在于米非司酮配伍米索前列醇用于中孕期药物引产目前尚未取得国家药品管理局的批文，使用时必须同患者及家属沟通，签署知情同意书。

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《医学综述》荣获“RCCSE中国核心学术期刊(A-)”

在第四届《中国学术期刊评价研究报告 (武大版)(2015-2016) 》中，《医学综述》被评为“RCCSE中国核心学术期刊(A-)”。

Labor Induction for Second Trimester Pregnancy in Women with Scar UterusLINGLi，YANGDi-fang，XIEYu，SHENGTing-li.(DepartmentofObstetrics,ChongqingNinthPeople′sHospital,Chongqing400700，China)

Abstract：ObjectivesTo investigate the results and safety of a protocol for second-trimester induction for women with scar uterus.MethodsA total of 67 women with scar uterus requesting for labor induction in Chongqing Ninth People′s Hospital from Nove.2010 to Oct.2013 were retrospectively analyzed，and they were assigned to group A(n=39)and group B(n=28) randomly.The two groups were administered 150 mg mifepristone at first.Group A was then given misoprostol 0.4 mg vaginally as a starting dose followed by 0.2 mg vaginally every 4-6 hours,while group B was injected ethacridine lactate 100 mg through transabdominal amniocentesis.The beginning time of uterine contraction,delivery time,drug to delivery time,successful induction rate,vagnal bleeding,fetal membranes residue rate,and complications of the two methods were compared.ResultsThe beginning time of uterine contraction，labor time in group A was (5.1±2.6) h,(4.4±2.1) h and(9.5±4.0) h，which were significantly shorter than group B(19.6±5.4) h,(7.0±2.2) h and (26.7±7.3) h (t=13.098，t=5.039，t=11.348,all P<0.01); the success rate in group A was 100.0%,in group B was 92.9%,the difference was not statistically significant(P>0.05).The incidence of vaginal bleeding,residual fetal membranes and complications of the two groups had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionMifepristone plus misoprostol and mifepristone and ethacridine lactate are both effective and safe for the induction of mid-term pregnancy of women with scar uterus,while the former combination has shorter labor time.

Key words:Scar uterus; Mid-term pregnancy; Ethacridine lactate; Mifepristone; Misoprostol

收稿日期：2014-08-04修回日期：2014-11-25编辑：楼立理

基金项目：重庆市北碚区科技计划项目(2011-16)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.050

中图分类号：R719.31

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)14-2631-03