郝从均，罗继征

(北京军区总医院干部病房二科，北京100700)



淋巴瘤合并乳糜胸胸腔积液分析

郝从均※，罗继征

(北京军区总医院干部病房二科，北京100700)

摘要：目的通过分析淋巴瘤合并乳糜胸患者胸腔积液的特点，为胸腔积液的诊断提供帮助。方法收集2008年6月至2013年5月北京军区总医院收治的8例淋巴瘤合并乳糜胸患者的临床资料，回顾性分析其胸腔积液实验室检查数据，包括胸腔积液常规和生化检测。结果按照渗出液和漏出液的诊断标准，7例患者的胸腔积液属于渗出液，患者渗出液中蛋白水平均升高，其中合并乳酸脱氢酶升高者1例，患者合并曲霉菌肺炎；1例患者的胸腔积液属于漏出液，患者合并充血性心力衰竭。结论淋巴瘤合并乳糜胸患者胸腔积液检测总体上符合渗出液的标准，以蛋白升高为主。乳酸脱氢酶升高提示可能合并肺炎旁积液，若蛋白升高未到达渗出液诊断标准时可能有漏出液因素参与。

关键词：乳糜胸；淋巴瘤；胸腔积液；渗出液；漏出液

乳糜胸是由乳糜液在胸腔聚集形成。小肠上皮吸收的三酰甘油和乳糜微粒与各级淋巴管中的淋巴液组成了乳糜液，通过胸导管汇入左锁骨下静脉后进入上腔静脉。胸导管及其下游分支受损可使乳糜液渗漏到胸腔导致乳糜胸。临床上胸导管损伤的原因主要是外伤、医源性损伤以及肿瘤等，其中恶性肿瘤占50%，而淋巴瘤占恶性肿瘤的75%[1-2]。淋巴瘤合并乳糜胸主要是由胸导管及其分支受肿大淋巴结的压迫、浸润，导致淋巴回流受阻，淋巴液外渗入胸腔所致。乳糜液的主要成分为三酰甘油、乳糜微粒、蛋白、淋巴细胞等，其成分因病因的不同变化而不同。现通过分析乳糜胸液成分及其变化来揭示淋巴瘤所致乳糜胸的生化特点，为临床胸腔积液的诊断提供帮助。

1资料与方法

1.1一般资料收集2008年6月至2013年5月北京军区总医院收治的8例淋巴瘤合并乳糜胸患者的临床资料，回顾性分析其胸腔积液实验室检查数据。8例患者中男6例、女2例，年龄27~70岁，平均(53.0±7.6)岁,2例为双侧胸腔积液，6例为单侧胸腔积液，其中4例为右侧、2例为左侧。所有病例均经病理证实。

1.2判断方法胸腔积液实验室检查包括三酰甘油、乳糜试验、胸腔积液蛋白与血清蛋白比值、乳酸脱氢酶水平、有核细胞计数及分类。渗出液判断标准：胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5，或胸腔积液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶大于正常值上限的2/3(160 U/L);漏出液判断标准：胸腔积液蛋白/血清蛋白≤0.5，胸腔积液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶小于等于正常值上限的2/3(160 U/L)[3]。乳糜试验阳性标准：胸腔积液三酰甘油≥1.24 mmol/L，或乳糜微粒检测阳性[4]。

2结果

8例患者的乳糜试验均为阳性。渗出液：7例患者的胸腔积液符合渗出液标准，其乳糜胸液中蛋白的平均水平为40.1 g/L；渗出液中1例蛋白与乳酸脱氢酶同时升高，患者合并曲霉菌肺炎；其余6例只有蛋白升高，患者无明确并发症。漏出液：1例患者的胸腔积液符合漏出液的诊断标准，胸腔积液与血清蛋白浓度比值为0.41，未达到渗出液的诊断标准，此例患者合并充血性心力衰竭。有核细胞计数及分类：1例患者合并曲霉菌感染，其有核细胞计数>1000×106/L，分类以中性粒细胞为主，比例为77%；其余7例病例胸腔积液细胞计数均未超过1000×106/L，分类以淋巴细胞升高为主，>50%，见表1。

表1　8例淋巴瘤合并乳糜胸患者胸腔积液一般情况

3讨论

当胸导管及其下游淋巴导管受损、破裂或外压阻塞时，淋巴液中三酰甘油及乳糜微粒外渗入胸腔，进而形成乳糜胸。胸导管起自第2腰椎前方和腹主动脉侧后方的乳糜池，穿过主动脉膈裂孔进入胸腔，经后纵隔上行汇入左颈内静脉和左锁骨下静脉的交界处进入血流。

乳糜胸液是一种非炎症性胸腔积液，与肺炎旁积液、结核性胸腔积液不同，其起病隐匿，胸痛、发热、气短症状不明显，其外观多为微黄、乳状的浑浊液体。临床中乳糜胸较少见，穿刺胸腔积液一般进行胸腔积液常规和生化检查，怀疑乳糜胸时才做乳糜实验，因此容易出现漏诊及误诊。

胸腔积液实验室检验分析中，Light标准仍然是目前区分渗出液和漏出液的最好指标，尽管在诊断漏出液时存在一定比例的假阴性[5]。按照此标准8例患者中7例符合渗出液，其胸腔积液与血浆蛋白浓度比值>0.5。文献报道，人类乳糜液中蛋白水平为20~30 g/L[6]，而7例患者乳糜胸液中蛋白的平均水平为40.1 g/L，明显高于上述值，考虑与乳糜胸时胸腔内压高于毛细血管静水压，水分顺压力梯度吸收，胸液浓缩有关；另外，淋巴回流受阻胸腔漏出蛋白重吸收障碍也是参与因素之一。7例渗出液患者中1例同时存在乳酸脱氢酶明显升高，这例患者在化疗过程中合并曲霉菌肺炎，考虑此患者并发肺炎旁积液，胸膜毛细血管渗透性增加，乳酸脱氢酶漏出致胸腔，与炎性胸腔积液生实验室检查结果一致。8例患者中1例符合漏出液标准。此患者年龄偏大，患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压等基础疾病，治疗过程中合并明确的充血性心力衰竭，因此考虑此患者胸腔积液形成过程中有心功能衰竭因素参与，蛋白浓度未达到渗出液诊断标准。除1例合并肺曲霉菌感染患者外，其余7例胸腔积液化验有核细胞计数均未超过1000×106/L，细胞分类以淋巴细胞为主，而曲霉菌感染患者胸腔积液细胞计数分类则以中性粒细胞为主。

综上所述，淋巴瘤合并乳糜胸患者胸腔积液化验为非炎症性渗出液，以蛋白升高为主，乳酸脱氢酶一般不升高，细胞计数升高不明显，细胞分类以淋巴细胞增多为主。如果乳酸脱氢酶升高应注意有无并发肺炎及肺炎旁积液，若蛋白浓度升高未达到渗出液诊断标准，提示可能漏出液病因参与。

参考文献

[1]Maskell NA,Butland RJ.BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults[J].Thorax,2003,58(Suppl 2):ii8- ii17.

[2]Hillerdal G.Chylothorax and pseudochylothorax[J].Eur Respir J,1997,10(5):1157-1162.

[3]Agrawal V,Doelken P,Sahn SA.Pleural fluid analysis in chylous pleural effusion[J].Chest,2008,133(6):1436-1441.

[4]McGrath EE,Blades Z,Anderson PB.Chylothorax:aetiology,diagnosis and therapeutic options[J].Respir Med,2010,104(1):1-8.

[5]Light RW.Pleural Effusions[J].Med Clin North Am,1977,61(6):1339-1352.

[6]Merrigan BA,Winter DC,O′Sullivan GC.Chylothorax[J].Br J Surg,1997,84(1):15-20.

Analysis on the Characteristics of Pleural Fluid in Patients with Chylothorax Complicated by LymphomaHAOCong-jun,LuoJi-zheng. (TheSecondSectionofCadreWard,MilitangGeneralHospitalofBeijingPLACommand,Beijing100700,China)

Abstract：ObjectiveTo analyze the characteristics of pleural fluid in patients with lymphoma complicated by chylothorax,in order to provide guidance for the diagnosis of pleural effusion.MethodsEight patients with chylothorax complicated by lymphoma admitted to General Hospital of Chinese PLA Beijing Command from June.2008 to May 2013 were collected.Their laboratory test data of pleural effusion,including hydrothorax common test data and biochemical test data,was retrospectively analyzed.ResultsAccording to diagnostic criteria,pleural effusions of seven cases out of the eight belonged to exudate,and the protein levels of the effusions were all increased,one case among the seven was a patient complicated by aspergillus pneumonia,with the level of lactate dehydrogenase risen.Pleural effusion of one case out of the eight belonged to transudate,and the patient was complicated by congestive heart failure.ConclusionIn general,the pleural effusion test results of patients with chylothorax complicated by lymphoma accord with the criteria of transudate,mainly presented by the increased protein level.Increasing LDH concentration in pleural fluid may suggest parapneumonic effusion complication.Increased protein level that fails to meet the criteria of exudate may suggest that transudate could be involved.

Key words:Chylothorax; Lymphoma; Pleural effusion; Exudate; Transudate

收稿日期：2013-06-24修回日期：2014-04-20编辑：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.075

中图分类号：R561.7

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)02-0375-02