史 东(综述)，任自文(审校)

(天津泰达国际心血管病医院内四科，天津300457)

随着电生理的进展，人们发现原来相当一部分在传统位置消融不成功的右心室流出道室性期前收缩(premature ventricular contractions，PVCs)可以在主动脉窦内消融成功。主动脉窦与右心室流出道、左心室流出道相邻，起源于主动脉窦的PVCs、室性心动过速(室速)(PVCs or ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp，ASC-VT/PVCs)容易与上述部位相混淆，进行射频消融治疗如事先不注意鉴别容易导致在不必要的部位放电，增加手术时间以及并发症。在体表心电图上，AST-VT/PVCs有其特点，在进行射频消融时也有其独特的一面，现对其进行综述。

1 主动脉窦的解剖

主动脉窦位于心脏基底部心纤维支架上，心脏的中心位置。其与左心室流出道移行，长轴方向偏右偏前，基底部被周围组织包绕，后半周与左右心房紧邻，前面一部分紧邻右心室流出道，靠右靠前的部分为游离部分;左冠状动脉窦位于左侧，与左心耳、肺动脉根部、右心室流出道上间隔部相邻;无冠状动脉窦偏右后方，与左心房、右心房、房间隔前下部相邻;右冠状动脉窦偏前偏右，与右心耳、右心室相邻，位于室上嵴顶部，大致位于三尖瓣环的12点至2点处［1］。主动脉窦大部分为大血管壁，有多层弹性膜和大量弹性纤维，平滑肌较少。在左右窦底部都有少量的肌肉组织，呈月牙状，但是无冠状动脉窦无此结构，因为无冠状动脉窦底部是心底部的纤维支架［2］。这一结构特点与左心房心肌伸入到肺静脉内形成的肌袖类似，因其在传导上各向异性增加，容易形成折返，所以PVCs、室速起自左、右冠状动脉窦较多，而无冠状动脉窦则相对少的多［3］。正常人的心脏结构中，主动脉瓣与二尖瓣之间没有心室肌，两者均由纤维组织延续，所以该部位基本无旁道，也没有PVCs、室速起源于此。但极少数人可能因为各种原因3个主动脉窦均含有少量心室肌组织，于是能在无冠状动脉窦中记录到房室旁道、希氏束或异位心律起源的电位［4］。

2 ASC-VT/PVCs与邻近部位起源心律失常体表心电图共同特点

主动脉窦因其特殊的毗邻结构，ASC-VT/PVCs与起源于右心室流出道的PVCs、室速(PVCs or ventricular tachycardia originating from the right ventricular outflow tract，RVOT-VT/PVCs)、起源于左心室流出道的PVCs、室速(PVCs or ventricular tachycardia originating from the left ventricular outflow tract，LVOT-VT/PVCs)有类似之处(如除极方向都是从上到下，下壁导联是R波)，因为起源点都比希氏束高，故下壁导联的R波都比窦律高。

3 ASC-VT/PVCs与LVOT-VT/PVCs的体表心电图鉴别

主动脉窦比左心室流出道高且偏右，故心电图表现有其自身的特点。这类心电图特征，除了电轴向下(即下壁导联单峰R波，无S波)与LVOT-VT/PVCs相同外，还有V5、V6导联无S波［5］。V5、V6导联S波是由部分心室肌自左向右除极形成，因为主动脉窦较左心室流出道靠右，且心室肌很少，所以很少出现S波。如V5、V6导联有S波，则成功靶点大多在主动脉瓣下的左心室流出道，少数则需要通过心大静脉或心外膜消融［6］。

4 ASC-VT/PVCs与RVOT-VT/PVCs的体表心电图鉴别

两者在体表心电图上存在很多共同点:均呈左束支传导阻滞和心电轴下移的图形，而且QRS波形态相似。主动脉窦比右心室流出道要偏后，ASC-VT/PVCs体表心电图胸前导联R波移行早，基本在V3就完成移行，少数可在V2甚至V1完成移行。在进行射频消融治疗时存在血管入路以及消融方法上的差别，所以在术前根据体表心电图进行鉴别很重要。

4.1 胸前导联QRS波移行 ASC-VT/PVCs胸前导联R波的移行早，多数在V1或V2导联，少数在V3导联，但一般不超过V3导联(不同于 RVOT-VT/PVCs)［7］。

4.2 R波时限指数及R/S波幅指数 V1导联和V2导联R波时限指数t≥50%和R/S波幅指数≥30%，强烈提示为ASC-VT/PVCs。计算方法:R波时限指数=×100%;R/S波幅指数=×100%。该鉴别标准的灵敏度约为80%(图1)［8］。

图1 R波时限指数及R/S波幅指数

4.3 移行区指数 如果心脏转位会使上述鉴别标准预测的灵敏度和特异度下降。故有学者［9］提出，胸前导联移行区指数对上述标准进行校正，胸前导联移行区指数标准如下。①首先定义窦性心律或心律失常时胸前导联0.9≤R/S≤1.1的导联为移行区，正常窦性心律移行区位于V3或V4导联，逆钟向转位时一般早于V3，顺钟向转位时晚于V4;②移行区积分:移行区所在的导联数即为移行区的积分，最小阶差为0.5，例如出现在 V3导联为3分，出现在 V3与 V4导联之间为3.5分，在V1之前为0.5分，在V6之后为6.5分;③移行区指数:用心律失常时的移行区积分减去窦性心律的移行区积分，该结果则为移行区指数，当移行区指数＜0时，提示其位于主动脉窦内;当移行区指数≥0时，其位于右心室流出道。Yoshida等［10］在一项涉及112例患者的研究中显示，移行区指数对预测AST-VT/PVCs的灵敏度和特异度分别为88%和82%;而R波时限指数的灵敏度和特异度分别为44%和85%;R/S振幅指数的灵敏度和特异度分别为68%和79%。

4.4 V2转换率 对于胸前导联移行位于V3的情况，最近Betensky等［11］又提出一种新的鉴别方法，称为V2转换率，其计算方法如下:V2转换率=［B/(B+C)VT÷E/(E+F)SR］(图2)。Betensky等［11］回顾分析了成功消融的40例流出道VT/PVCs、室速的患者，经计算V2转换率可知LVOT-PVCs的V2转换率显著高于RVOT-PVCs(1.27±0.60比0.23±0.16;P＜0.001);前瞻研究20例V2转换率≥0.6作为左心室流出道起源的标准，准确率达91%。

图2 V2转换率

5 鉴别ASC-VT/PVCs起自主动脉窦的具体部位

如果心电图已经基本确认VT/PVCs起源于主动脉窦，下一步需要进一步鉴别起源于具体哪个窦。左冠状动脉窦偏左，故起源于左冠状动脉窦的VT/PVCsⅠ导联以负向波为主，且RⅢ＞RⅡ;而右冠状动脉窦偏右，故起源于右冠状动脉窦的 VT/PVCsⅠ导联以正向波为主，且 RⅢ ＜RⅡ［11］。RⅢ/RⅡ＞0.9对起源于左冠状动脉窦VT/PVCs的灵敏度为100%，特异度为64.2%，阳性预测值80.0%，阴性预测值100%［12］。因无冠状动脉窦很少有心室肌，无冠状动脉窦起源的VT/PVCs极少，其特点与右冠状动脉窦起源类似。还有一种起源于左冠状动脉窦和右冠状动脉窦交界处的VT/PVCs，其心电图特点是V1～V3至少有1个导联呈qrS波型［13］。由此推测，该心电图形成的机制为V1导联体表位置刚好位于主动脉上方附近，起源于主动脉根部的VT/PVCs先激动局部较少的心肌产生1个向左向下的向量，形成V1导联上前1个小“q”波，该激动再向右侧激动右心室流出道及室间隔，产生1个更大的向左向下的向量，形成V1导联上后1个更大的“S”波。但同在主动脉窦内为何其他部位PVCs无此表现而仅有左右冠状动脉窦交界处有此表现，该文作者认为右冠状动脉窦贴近右心室流出道中段前壁，而左冠状动脉窦贴近右心室流出道高位间隔和后壁延续处，与右心室流出道直接相连，而左右冠状动脉窦交界处外面为心包膜横窦，无心肌包绕，故只有此处有此表现。Bala等［14］研究了19例明确起源于左右冠状动脉窦交界处的VT/PVCs心电图，发现共同特点为V1导联为QS波型，下降支有切迹，胸前导联在V3移行。

6 ASC-VT/PVCs的治疗

ASC-VT/PVCs如果数量较少，症状不明显，可观察。对于数量多，症状明显者可考虑行射频消融治疗，一般药物效果差。ASC-VT/PVCs消融成功的关键在于找到理想的靶点。目前多采取激动标测，因为主动脉根部心肌很少，起搏标测较难夺获成功。使用三维标测系统可以提高成功率，减少曝光时间以及并发症。在射频消融ASC-VT/PVCs时，消融导管不需跨主动脉瓣，而且主动脉壁较光滑，导管操作相对容易［14］。心内标测靶点V波较体表心电图QRS波提前至少20ms，有V波前可见尖峰样电位，且窦性心律和心律失常时有时序反转。如起搏能够夺获成功，起搏QRS波与自发VT/PVCs 12导联至少有11个导联相似处为消融靶点［15］。因起搏较难成功，一般采用激动标测为主、起搏标测为辅的方法寻找靶点［16］。术者必须要熟悉冠状动脉开口的解剖，要注意保护冠状动脉开口，为避免消融引起冠状动脉开口受损，放电前最好行冠状动脉造影，明确冠状动脉开口的位置，必要时留置造影导管作为路标，但要注意监测导管压力，及时发现因口部病变或导管深插引起的压力坎钝，避免导致严重后果［17］。国内杨平珍等［18］报道，在主动脉窦内消融导致前降支近段闭塞，被迫置入支架。考虑到射频能量对冠状动脉尤其是左主干的威胁，冷冻消融似乎是个不错的选择。McDonnell等［19］报道了6例患者三维标测证实为起源于左冠状动脉窦的频发PVCs，进行冷冻消融，术后未出现PVCs复发，且无并发症。在消融主动脉窦起源的VT/PVCs时，要避免因一味追求消融效果，而不断增加消融的时间及功率，特别是冷盐水消融导管，损伤较一般消融导管要明显深，有导致主动脉瓣穿孔以及冠状动脉近端损伤的风险。消融有效的标志为VT/PVCs减少直至消失或先增多后减少消失，消融后观察30 min无同形态PVCs出现即为成功，消融成功后可静脉滴注异丙肾上腺素，可以确认消融效果，降低复发率［18］。

7 结语

ASC-VT/PVCs在心电图上有一定的特点，术前详细阅读体表心电图有助于同邻近部位起源的心律失常进行鉴别。但是也看到上述任何鉴别办法都有一定的局限性，相信随着心脏电生理的飞速发展，一定会有更好的无创算法对ASC-VT/PVCs进行鉴别，进一步提高准确率。同时也会有更好的办法进行消融治疗，减少并发症，提高成功率［20］，减少患者的痛苦。

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