认知干预护理对胃癌手术患者疾病不确定感的影响

2015-02-27赵灵俞耀军

中国现代医生 2015年25期

赵灵俞耀军

[摘要] 目的研究认知干预护理对胃癌术后住院患者疾病不确定感的影响。方法选择胃癌手术患者90例为研究对象，分为干预组和对照组各45例。干预组采用认知干预护理，对照组采用常规护理，评估两组患者的心理及生理指标，分析护理干预对患者不确定感的影响。结果干预组干预后心率、收缩压、舒张压较干预前显著下降（P<0.01）；干预后干预组心率、收缩压、舒张压也显著低于对照组（P<0.01）；两组干预前后呼吸、淋巴细胞计数比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预前两组患者疾病不确定感得分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，干预组不确定性因素、复杂性因素以及总分得分均显著低于干预前（P<0.01）；并且干预后，干预组不确定性因素、复杂性因素以及总分得分均显著低于对照组（P<0.01）。结论对患者进行护理干预，能够显著缓解患者的疾病不确定感，从而改善患者的预后。

[关键词] 护理干预；胃癌；疾病不确定感；护理

[中图分类号] R475.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）25-0147-04

Effect of cognitive intervention care on uncertainty in illness for patients with gastric carcinoma

ZHAO Ling1 YU Yaojun2

1.Department of Surgical， Shaoxing Municipal Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China； 2.Department of Gastrointestinal Surgery， Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of cognitive intervention care on uncertainty in illness for patients with gastric carcinoma. Methods 90 cases with gastric carcinoma were selected and divided into intervention group and control group （each group of 45 cases）. The intervention group was nursed by cognitive intervention care， and control group was nursed by normal care. Psychological and physiological indicators were detected， and effect of nursing intervention on uncertainty in illness was analyzed. Results After intervention， heart rate， systolic blood pressure and diastolic blood pressure of intervention group were lower（P<0.01）； Compared with control group， heart rate， systolic blood pressure and diastolic blood pressure of intervention group after intervention were lower（P<0.01）. Breathing， lymphocyte count of two groups after intervention showed no significant difference（P>0.05）； After intervention， uncertainties dimension， complexity factors dimension and total scores of intervention group were lower intervention； Compared with control group， uncertainties dimension， complexity factors dimension and total scores of intervention group after intervention were lower（P<0.01）. Conclusion Uncertainty in illness is lowered， and prognosis is improved with nursing intervention for patients with gastric carcinoma.

[Key words] Nursing intervention； Gastric carcinoma； Uncertainty in illness； Nursing

不确定感是最早由Budner提出，Mishel将该概念应用于医学领域。疾病不确定感伴随着临床症状、体征、诊断、治疗以及预后等整个过程，患者对疾病的状态无法预测就会产生不确定感，属于认识范畴[1]。疾病的不确定感受多种因素的影响，疾病不确定感增加患者的焦虑及抑郁情绪，不利于疾病的恢复[2]。护理是临床治疗的重要组成部分，随着目前护理模式的改变，护理工作越来越重视患者的心理问题。认知干预是60年代提出的一个概念，其理论基础是认为认知过程影响到人的情绪以及行为，是一种定式的、短期的、有结构性的、针对目前心理的治疗方法。通过认知干预能够帮助患者重建认知，从而缓解患者对疾病的不确定感，改善心理问题。本研究旨在分析护理干预对胃癌术后住院患者疾病不确定感的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2014年12月在我院治疗的胃癌手术患者90例为研究对象。随机分为干预组和对照组各45例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 纳入标准

胃癌诊断明确，手术治疗。患者对病情指导，并且较稳定，年龄≥18岁，具有一定的阅读能力及理解能力，无高低血压、高血压病史，无淋巴系统的疾病，患者病情允许参加本次研究。

1.3 排除标准

患者对病情不了解，胃癌非手术治疗，非首次确诊的胃癌患者，年龄<18岁，患者低血压病史、高血压病史以及淋巴系统疾病的患者，患者病情不允许，或者神志不清，不能参与研究者。

1.4 护理方法

对照组在住院期间以及术后回院化疗期间给予常规护理。干预组在住院期间以及术后回院化疗期间给予认知干预护理，具体内容如下：①相关信息支持。患者对疾病不确定感的重要原因是因对疾病相关信息了解不够，相关知识匮乏，因此对胃癌手术治疗患者的健康教育应该以疾病诱因、病因、类型、临床分期、临床分型、症状、体征、治疗方法、预后等相关知识的宣教为基础。每周对患者及家属进行一次集体授课，通过浅显易懂的语言向患者阐述相关内容，为患者讲解注意事项。同时根据患者的具体情况，进行个性化的面对面健康教育，详细讲述治疗的方法、并发症、注意事项、需要的注意事项，根据情况形成系统的体系，向患者提供全面、详细、正确的疾病相关信息。②积极与患者及家属进行沟通，了解患者的想法，咨询专业的心理医生，诊断患者出现的负性情绪，制定科学的心理干预方案。并指导家属帮助患者排除烦恼，给患者以精神上的鼓励和支持，给患者之间提供相互交流的时间和空间。为患者营造温馨的环境，鼓励患者之间相互交流，给患者进行健康知识宣教。在对患者进行心理干预的时候，让家属同时在场，使其掌握缓解患者焦虑、抑郁情绪方法。向患者讲解健康心理对疾病恢复的重要意义，使患者了解负性心理情绪产生的主要原因，并指导患者正视自己的心理问题，并掌握如何应对自己的心理问题，如何获得他人的支持并正确对待支持。帮助患者掌握如何调整心态，包括转移注意力、倾诉、心理暗示等。对患者的心理压力疏导采用“一对一”的方式，了解患者的具体困扰以及压力来源，通过倾听、疏导的方式，缓解患者的压力，提供支持和关怀，使患者建立乐观的心态，树立战胜疾病的信心。③指导患者认知行为。指导患者的行为，帮助患者制定良好科学的作息规律，培养良好的兴趣爱好，积极参加社团活动，积极主动进行户外运动，并定期阅读相关的健康资料，参加健康讲座。对于化疗的患者，可进行形象指导，包括佩戴假发、改善外观等。以健康的行为充实生活，树立乐观的心态，使患者重新融入社会，建立自信心，获得更多的社会支持以及家庭支持。④为患者间交流创造机会，使其能够团结互助。建立“病友会”，制定集体活动时间。住院期间由护士主持，出院后，相互间建立电话联系手册，使患者根据住址、爱好等情况建立“互助小组”，鼓励组员之间相互沟通信息，增加日常沟通，定期组织活动，经验交流，提供相互帮助，增加患者的自我归属感。

1.5 评价方法

采集患者干预前及干预后6个月的生理指标，包括血压、心率以及淋巴细胞计数。在干预前及干预后6个月分别采用中文版疾病不确定感量表[3]对患者的疾病不确定感进行调查。改良版包含25个条目，不明确性因素15个条目，复杂性因素10个条目。采用Likert 5评分：非常不同意为1分，不同意为2分，不确定为3分，同意为4分，非常同意为5分。总分25～125分，不确定性因素得分15～75分，复杂性因素得分10～50分。单个条目得分<2.33分为抵成都不确定感，中度不确定感得分范围为2.33～3.66，高度不确定感得分范围≥3.67分。患者分数越高，则不确定感越高。

1.6 统计学方法

采用SPSS15.0统计学方法对数据进行分析。计数资料采用χ2检验。计量资料采用（x±s）差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组生理指标比较

干预组干预后心率、收缩压、舒张压较干预前显著下降（P<0.01）；干预后干预组心率、收缩压、舒张压也显著低于对照组（P<0.01）；两组干预前后呼吸、淋巴细胞计数比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 干预前后两组疾病不确定感得分比较

干预前两组患者疾病不确定感得分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，干预组不确定性因素、复杂性因素以及总分得分均显著低于干预前（P<0.01）；并且干预后，干预组不确定性因素、复杂性因素以及总分得分均显著低于干预前（P<0.01）。见表3。

表3 干预前后两组疾病不确定感得分比较（x±s）

注：与对照组干预后比较，t=3.833，2.773，4.023，△P<0.01

3 讨论

1962年Bunder提出不确定感是一个人对某一件事或者某一个情景，因缺乏相关信息，而无法给予恰当的分类或者组织时而产生的一种认知。Mishel将该概念应用于医学领域。Mishel认为疾病的不确定感的概念模式来源并应用与护理实践的，所以将其定义为疾病不确定感，是缺乏判断与疾病有关的事物的能力，是一种认知状态，伴随着与疾病有关的症状、诊断、治疗、预后而来，个体不确定感的关键在于采取适当的策略适应整个疾病过程。1988年Mishel和Braden在不确定感理论中提出，不确定感受到症状的形态、事件的熟悉度、事件的一致性、教育程度、社会支持、权威及认知能力的影响。患者对疾病不确定感的来源，主要是模棱两可的疾病状况，复杂的治疗和照护系统，疾病诊断和疾病严重程度等相关资讯的缺乏，无法预测疾病的进展和预后。患者的不确定感表现为会重复，主动询问相关的资讯，抱怨身体症状次数增加，设法延长与医护人员的接触，对周遭刺激变得敏感，不确定感通常伴有威胁的感觉，评估状况能力下降，限制对危及情景控制感及无助感增加。对疾病不确定感的影响因素包括患者的性别、年龄、受教育程度、人格特征、成长背景、生活经验、信仰与价值观以及个人对疾病与健康的信念，患者住院的次数，疾病的形态，所接受的检查及治疗，患者的身体症状，社会支持情况等均对患者疾病不确定感存在影响[4-7]。另外患者的应对策略、应对方式也影响患者的不确定感。研究显示，急性心肌梗死患者不确定感与患者逃避、听天由命、感情冲动、寻求支持的应对方式与患者的疾病不确定感呈显著正相关的关系，而面对、乐观、自我依赖等应对方式与患者的疾病不确定感呈显著负相关的关系，而掩饰的应对方式与患者的疾病不确定感没有显著相关性[8，9]。

患者对疾病的不确定感严重影响患者的生活质量，与患者的生活质量呈负相关的关系。研究显示，疾病不确定感与生活质量中的躯体功能、情绪功能、认知功能、社会功能呈正相关的关系，患者对疾病相关知识越缺乏，越不了解，其生活质量中以上四个功能越差[10，11]。疾病不确定感还增加患者的焦虑和抑郁情况。患者对疾病的不确定感不明确性以及不连贯性程度越高，患者焦虑及抑郁的水平越高[12，13]。研究显示，疾病不确定感越强，则患者希望状态越低[14]。而在患者围手术期提高疾病相关的系统性的信息支持，能够显著降低患者的疾病不确定感，降低患者焦虑感。患者的疾病不确定感影响到胃癌患者术后的康复[15，16]。护理工作除了给予疾病护理，还应该给与患者足够好的心理支持，发挥专业优势，从而减轻患者的负性情绪。研究显示，患者疾病不确定感影响患者的自护依从性，与患者的自护呈负相关的关系。

疾病不确定感通过改变患者心理调节能力以及应对能力增加患者的精神压力，导致患者负性情绪，影响患者对治疗的依从性[17，18]。部分患者还会因为不了解病情，不了解与疾病相关的知识，而拒绝相关的治疗，或者部分患者因不了解护理人员进行的护理及治疗的目的，而盲目猜测，从而增加心理负担。认知干预是60年代提出的一个概念，其理论基础是认为认得认知过程影响到人的情绪以及行为，是一种定式的、短期的、有结构性的、针对目前心理的治疗方法。认知是认识过程、认识活动，包括思维、想象、信念以及信念体系[13，14]。不同的认知产生的情绪不同，对人的行为也具有不同的影响。认知理论认为错误的认知和想法会影响你到患者的情绪以及行为，通过评价及矫正患者的错误认知，改变其认知过程，可以改善患者的情绪以及行为。我们对胃癌患者实施认知干预护理。术前除了对患者进行常规的健康教育、入院介绍外，还根据胃癌手术治疗的相关知识制定健康教育小册子，并根据患者情况、健康小册子内容，向患者讲解胃癌的病因、诱因、症状、体征、预防以及治疗等相关知识。讲解患者的主要治疗方法，手术治疗的目的等，并向患者讲解术前准备事项，麻醉方法，以及麻醉相关知识，术中如何配合，术后应该的注意事项。向患者介绍既往预后较好患者的案例，并向患者介绍该患者的成功经验，从而提高患者积极寻求治疗的态度，树立战胜疾病的信心。患者入院后对患者的疾病不确定感进行评估，并根据评估结果，进行针对性的沟通，提供相关信息支持。术后，根据患者情况，向患者讲解康复功能锻炼方法以及重要性，除了指导患者进行锻炼，还要向患者讲解术后注意事项。通过增强对疾病控制感，从而减轻患者的疾病不确定感。缓解患者疾病不确定感，护理人员应和家属及患者及时沟通，使患者了解积极治疗的重要性，并做好思想准备，主动配合治疗，从而顺利完成治疗。护理干预从提供系统、科学、全面的信息支持，心理干预，指导患者的认知行为，帮助患者互帮互助等四个方面的支持。全面的信息支持有利于患者对自身疾病有一个全面的了解，引导患者正视自身的疾病，从而从信息支持方面缓解患者的不确定感[19，20]。患者对疾病的不确定感会增加其负性情绪，焦虑、抑郁均会使患者采取消极的态度对待疾病，不利于患者治疗的依从性。我们对患者心理干预结合患者的具体情况，咨询专业的心理咨询师，为患者制定科学的体统的心理干预计划，缓解患者的焦虑及抑郁情绪，使患者树立积极的心态，主动配合治疗。研究也显示，良好的心态有利于疾病的康复。在信息支持、心理干预的基础上，给予患者行为指导，为患者制定科学的生活规律。良好的生活习惯有利于患者的术后康复，同时，科学的生活计划，本身对患者也是一种心理支持。在一定情况下，病友之间的经验交流更具有说服力。为患者之间制造相互交流的机会，指导其建立互帮互助小组，从而更有利于患者的康复。

在本次研究中，干预组干预前后患者的血压、心率等生理指标均有显著下降，而这些心理指标在一定程度上反映了患者焦虑、紧张情绪，因此结果提示，患者采取干预护理后，在一定程度上缓解了患者的焦虑及紧张情绪。对照组治疗前后以上指标并没有显著的变化。干预前后对患者疾病不确定感进行评估，结果显示，干预组干预后不确定因素、复杂因素以及总分均显著下降，而对照组变化不明显。说明干预组采用护理干预后，患者的疾病不确定感显著改善。

综上所述，影响患者疾病不确定感因素较多，而疾病不确定感影响患者的治疗依从性，不利于患者的康复。对患者进行护理干预，能够显著缓解患者的疾病不确定感，从而改善患者的预后。

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