重症化脓性脑膜炎、脑脓肿并硬膜下积脓1例及文献复习

李丽1，韩雪梅1，刘松岩1，田弘极1，韩征1，张东栋2，李妮妮1，张晶1*

(1.吉林大学中日联谊医院 神经内一科，吉林 长春130033；2.西安市第四医院)

1病例资料

患者，女性，36岁，因“发热、头痛3天”于2013年9月8日入院。入院前3天无明显诱因出现发热、咽部肿痛，发热最高达38.6度，继之出现头痛，持续不缓解，伴恶心、呕吐。入院后第3天患者病情加重，出现言语笨拙，意识模糊、频繁抽搐发作，剧烈头痛。既往：健康。入院后查体：体温：39℃，意识模糊，表情淡漠，不完全混合性性失语，项强4横指，克氏征阳性。辅助检查：血常规：白细胞计数：14.77×109/L，中性粒细胞:13.02×109/L，脑脊液检查：白细胞3500×106/L。多核细胞>单核细胞，压力350 mm水柱。头部MRI平扫(图1):脑内多发结节状T2信号影，边缘模糊，FLAIR呈高信号，其内可见更高信号影。头部MRI增强(图2)：上述病灶可见环形强化，病灶内部未见强化，边缘清楚。大脑纵裂及双侧小脑幕增宽，其内可见低信号；右侧颈部可见淋巴结肿大，亦呈环状强化。弥散成像(DWI)(图3)示：内多发性病灶内及大脑纵裂及小脑幕呈高信号，ADC相信号减低。超声引导下行右颈部淋巴结穿刺行特殊细菌染色及革兰染色涂片见到大量革兰阴性杆菌。临床诊断为脑脓肿、化脓性脑膜炎并硬膜下积脓。给予联合抗炎、脱水降颅压、抗癫痫对症治疗治疗4周后复查头MRI：和入院时MRI比较比较脑内病灶均不同程度减少，硬膜下积脓减少。患者偶有间断头痛，无发热及发作性抽搐，病情好转出院。出院后继续应用头孢曲松钠治疗6周。4个月后复查头MR增强(图4)提示：病灶基本消失。患者无头痛、发热症状,临床痊愈。可参加正常工作。

图1　T2WI可见高信号影；T2FLAIR呈高信号，其内可见更高信号影。

图2头部MRI增强：脑内病灶可见环形强化，病灶内部未见强化。大脑纵裂及双侧小脑幕增宽，其内可见低

信号；右侧颈部可见淋巴结肿大，亦呈环状强化。

2讨论

是一种严重的颅内感染性疾病。本例无耳源性感染病史，亦无外伤，通过对颈部淋巴结超声引导下穿刺，特殊细菌染色及革兰染色涂片示：大量革兰阴性杆菌。支持血源性感染。血源性脑脓肿较少见，由颅外其他远隔部位感染或各种败血症、菌血症经血行播送至脑内所致。

图3　弥散成像(DWI)示颅内多发性病灶内及大脑纵裂及小脑幕呈高信号，ADC相信号减低。

图4　出院后4个月复查头MR增强示：病灶基本消失。

脑脓肿的发生发展是一个连续的过程。主要临床常表现为：全身感染、颅内压增高症状以及局灶性症状或(和)体征[1]。典型的脑脓肿根据患者的临床症状及影像学检查可以诊断，头部MRI扫描在脑脓肿的诊治中的地位至关重要。不同阶段MR表现也有不同。在脑炎早期不出现环形强化，形成脓肿壁是诊断脑脓肿的关键[2]。包膜形成期，MRI显示包膜在T1WI为等信号或略高信号，T2WI上呈高信号，增强后表现为完整、薄壁、厚度均一的环形强化[3，4]。应注意脑脓肿与脑胶质瘤、脑转移瘤、脑结核瘤、脑囊虫病等的鉴别。头部MRI及功能成像在鉴别诊断中发挥重要作用。磁共振弥散加权成像(MRDWI)提供了不同于常规核磁共振成像(MRI)图像的组织对比,能对脑组织的生存和发育提供潜在的、惟一的信息。能有效鉴别脑脓肿与类似脑脓肿环状强化的坏死囊变性肿瘤如胶质瘤、单发转移瘤等[5]。脑脓肿脓液为高黏稠液体,内含有大量的炎性细胞、细菌、坏死组织及蛋白分泌物，其高黏稠度使脓液内水分子的扩散受到限制,所以在DWI 上表现为高信号,弥散系数(ADC)值较低[6]。而结核性脑脓肿脓腔内为干酪样坏死物质，其浓汁相对稀薄，为少细胞性，使结核性脓液的扩散不受限制，ADC值较高。和脑脓肿相比，颅内硬膜下脓肿发病率更低,多伴有颅脑外伤病史[7],核磁共振表现与硬膜下血肿或硬膜下积液可有相似,均表现为硬膜下间隙增宽；其临床症状不典型,难以鉴别，极忽略造成误诊[8]。本例患者化脓性脑膜炎及脑脓肿并发硬膜下脓肿,临床上较为罕见，为颅内重症感染，在诊治过程中，常规MRI及DWI、增强扫描对诊断、鉴别诊断及疗效评价极为重要。本例患者接受了10周的抗炎治疗，4个月的随访。全程的影像追踪和随访观察为抗菌素的应用时程和剂量提供依据。

脑脓肿的治疗应根据患者不同时期采取个体化治疗方案。本患者颅内多发脓肿较少见，病情凶险，且伴硬膜下积脓，仅靠手术不能治愈，选择合适的抗生素，大剂量、长期使用是治疗本病的关键。

参考文献：

[1]Yildizhan A,Pasaoglu A，Ozkul MH，et al.Clinical analysis and results of operative treatment of41 brain abscess[J].Neurosurg Rev,1991,14(4):279.

[2]王廷昱,陈晶,陈奋,等.环形强化脑脓肿的MRI诊断[J].中国CT和MRI杂志,2004,2(1)：16.

[3]杨淑琴,赵艳,丁军.脑脓肿的影像表现与病理对照研究(附28例报告)[J].白求恩医科大学学报,2000,26(6):323.

[4]宦坚,龚建平,沈钧康,等.脑脓肿的CT、MRI诊断分析[J].苏州大学学报(医学版),2003,23(1):77.

[5]黄萨,吕俊峰,袁庆海,等.DW I在鉴别诊断脑脓肿和坏死、囊变脑肿瘤中的影像学价值[J].临床放射学杂志,2007,26:445.

[6]Noguchi K,Wat anabe N,Nagayoshi T，et al.Role of dif fusion weighted echo-planar MRI in dist inguishing betw een brain abscess and tumor: a preliminary report[J].Neuroradiology,1999,41(3):171.

[7]韩树生,王志明,冯斌,等.外伤性硬膜下脓肿8例[J].人民军医,2002,45:225.

[8]Ramsay DW,Aslam M,Cherryman PG.Diffusion-weight ed imaging of cerebral abscess and subdural empyema[J].Am J Neuroradiol,2000,21(6):1172.

收稿日期：(2013-11-29)

通讯作者*

基金项目:吉林省科技厅国际合作项目(20130413027GH)

文章编号：1007-4287(2015)01-0139-02