王居新，李　婷，张亚艳，崔雪峰

暖心汤治疗慢性心力衰竭的临床疗效及对BNP的影响

王居新，李婷，张亚艳，崔雪峰

摘要：目的观察中汤药暖心汤治疗阳虚水停型心力衰竭病人的临床疗效及对脑钠肽(BNP)的影响。方法收集我院心血管科住院符合Framingham心力衰竭诊断标准，中医辨证为阳虚水停型慢性心力衰竭的病人60例，随机分为治疗组与对照组，每组30例。治疗组在常规西医治疗基础上，给予中汤药暖心汤治疗，对照组为常规西医治疗，两组均以8周为1个疗程。观察两组治疗前后临床症状、心功能分级(NYHA分级)、6 min步行距离、血浆BNP水平、中医证候积分改善情况。结果治疗组治疗后临床症状改善、心功能提高、6 min步行距离、血浆BNP水平及中医证候积分均优于对照组(P<0.05)。 结论暖心汤联合常规西医常规治疗阳虚水停型心力衰竭的疗效优于单纯西医常规治疗，且无明显毒副反应，暖心汤在慢性心力衰竭治疗中具有良好协同作用。

关键词：慢性心力衰竭；暖心汤；阳虚水停；脑钠肽

心力衰竭是一种复杂的临床证候群，是各种心脏病的严重阶段，临床上以肺循环和/或体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》客观引用了已经获得的中药治疗心力衰竭的证据。本研究观察暖心汤治疗心力衰竭的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取我院心血管科2010年12月—2014年6月住院及门诊病人60例，其中男36例，女24例，年龄最大80岁，最小56岁。随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，男17例，女13例；年龄67.87岁±4.59岁；心力衰竭病程10.13年±2.37年；原发疾病：冠心病14例，高血压性心脏病8例，肺源性心脏病4 例，风湿性心脏病3例，扩张型心肌病1例；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级11例，Ⅲ级15例，Ⅳ级4例。对照组30例，男19例，女11例；年龄68.65岁±4.63岁；心力衰竭病程11.13年±2.47年；原发疾病：冠心病13例，高血压性心脏病8例，肺源性心脏病5 例，风湿性心脏病2例，扩张型心肌病2例；NYHA心功能分级：Ⅱ级12 例，Ⅲ级15例，Ⅳ级3例。两组病人年龄、性别、原发疾病、中医证型和NYHA心功能分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

作者单位：北京市昌平区中医院(北京 102200)，E-mail：wjxcp1031@sina.com

1.2.1西医诊断标准参照2007年中华医学会心血管病学分会颁布的《慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》及Framingham心力衰竭诊断标准，同时参照Boston心力衰竭诊断标准[1-2]。

1.2.2心功能分级标准根据1953年美国纽约心脏病协会提出的分级标准[3](1994年修订)拟定，分为4级，心功能Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般体力活动不引起疲乏、呼吸困难等心力衰竭症状；心功能Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心力衰竭症状；心功能Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心力衰竭症状；心功能Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心力衰竭症状，活动后加重。

1.2.3中医证候诊断标准参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》[4]与《中药新药临床研究指导原则》[5]。阳虚水停证诊断标准，主症：胸闷、气喘，心悸，面肢浮肿，畏寒肢冷；次症：汗出湿冷，咳嗽，乏力，脘腹胀满，小便短少；舌脉：舌质暗淡或暗红，苔白滑，脉细促或结代。在证候诊断时，具有胸闷、气喘，心悸，面肢浮肿，畏寒肢冷主症之一，其他症状具有2项及舌脉支持者，即可诊断。

1.3排除标准年龄在80岁以上病人；怀孕或哺乳期妇女；不符合上述西医诊断标准及中医辨证分型；合并严重的原发性肝脏疾病、肾脏疾病、造血系统疾病及甲状腺功能亢进，甲状腺功能减退病人；未控制的高血压病人(收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg)；因洋地黄类药物中毒所导致的心力衰竭症状加重者；凡能增加死亡率的因素：如急性心包填塞、肺栓塞、梗阻型心肌病、恶性肿瘤病人、心源性休克、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、严重的心脏瓣膜病、电解质和酸碱平衡紊乱及严重感染者。

1.4治疗方法两组病人均嘱注意休息、低盐饮食、每天液体摄入量为1.5 L～2 L。对照组采用常规西医治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、β受体阻滞剂、地高辛及硝酸酯类等药物治疗。治疗组在对照组基础上加用暖心汤，方药组成：制附子15 g，炒白术15 g，白芍15 g，茯苓30 g，生姜12 g，人参10 g，黄芪30 g，益母草15 g，制成颗粒(广州一方制药)冲服，每日1剂，早晚分温服。两组均以8周为1个疗程。

1.5观测指标两组病人分别于治疗前后进行血浆脑钠肽(BNP)水平、6 min步行距离测定及中医证候积分、NYHA心功能分级评定。

1.6疗效判定标准

1.6.1心功能分级疗效显效：心力衰竭基本控制或心功能提髙2级以上者；有效：心功能提高1级，但不及2级者；无效：心功能提高不足1级者；加重：心功能恶化1级或1级以上。

1.6.2中医证候疗效显效：治疗后主症次症几乎或完全消失，治疗后中医证候积分减少至0或减少≥70%；有效：治疗后中医证候积分减少≥30%；无效：治疗后中医证候积分减少不到30%；加重：治疗后积分大于治疗前积分。

1.6.36 min步行试验疗效显效：行走距离超过550 m；有效：行走距离提高1个级别；无效：行走距离没有改变；恶化：行走距离较治疗前减少。

1.7统计学处理采用SPSS Statistics V17.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组心功能分级疗效比较(见表1)治疗组总有效率90.0%，对照组总有效率76.37%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　两组心功能分级疗效比较　例(%)

2.2两组治疗前后超声心动图指标比较(见表2)治疗组治疗后左室舒张末内径(LVDD)、左室射血分数(LVEF)较治疗前明显改善(P<0.05)；与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2　两组治疗前后超声心动图指标比较(±s)

2.3两组6 min步行试验疗效比较(见表3)

表3　两组治6 min步行试验疗效比较

2.4两组治疗前后中医证候积分比较(见表4)两组治疗后中医证候积分较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表4　两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 　分

2.5两组治疗前后BNP比较(见表5)

表5　两组治疗前后BNP比较(±s) 　pg/mL

2.6不良反应治疗期间两组共有2例发生药物不良反应，治疗组1例在用药2周后出现刺激性干咳，经停用ACEI类药物，换用ARB类药物后症状消失。对照组发生1例地高辛过量，停药后好转，后予以减量应用。

3讨论

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿[6]，具有愈后差、病死率高的特点。现代研究表明BNP是判断心力衰竭严重程度和预后的良好指标，心力衰竭越严重，血浆BNP水平越高。张立权等[7]的研究果表明，血浆脑钠肽水平是更敏感的检测心力衰竭的特异性生化指标，作为客观指标能够更好地评价心力衰竭治疗效果。

以往心力衰竭的治疗是在强心、利尿、扩张血管以改善血流动力学的基础上，联合应用ACEI、ARB、β受体阻滞剂以抑制在心力衰竭发生和发展过程中被过度激活的神经-体液系统，特别是交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。大量循证医学证据表明上述药物可以明显减少心力衰竭的死亡率和心血管事件，改善病人症状，提高生活质量和长期预后。但临床治疗中仍然存在药物副反应大、耐受性差等问题，近年来，中西医结合方法治疗心力衰竭标本兼治，临床疗效显著[8-9]。中医药在心力衰竭治疗方面的价值，越来越受到专家学者们的重视。

祖国医学将心力衰竭归属于“喘证”“水肿”“心悸”等范畴。基本病机为本虚标实，本虚是心之气血阴阳亏损，尤以心气、心阳虚衰(本虚)为关键，标实是指痰饮、血瘀、水停[10]。本研究对于阳虚水停型心力衰竭治疗上采用自拟暖心汤以温阳活血利水。本方以附子为君药，温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。臣以茯苓、白术健脾渗湿，使水邪从小便去；佐以生姜之温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿。白芍亦为佐药，一者利小便以行水气；二者可防止附子燥热伤阴，以利于久服缓治。人参、黄芪补气助膀胱气化而行水。《金匮要略·水气病》指出：“血不利则为水”，故佐益母草以养血活血、防止血滞留而为水。现代药理学研究发现：附子强心的主要成分有去甲乌药碱(DMC)、氯化甲基多巴胺、去甲猪毛菜碱等。其作用于心脏，能促进心肌收缩，提高心率，扩大心搏出量，同时心肌耗氧量也会增加。附子能减少 M 受体数量，增加β受体数量，另外对于内分泌和交感神经系统的功能均处于低下的机体，可使脑中去甲肾上腺素(NA)和多巴胺(DA)的含量回升，而降低 5-羟色胺(5-HT)的含量，从而调整机体达到平衡状态[11]。附子还具有扩张血管作用，提高机体血流量。人参主要成分人参皂苷、人参多糖，能调节中枢神经兴奋和抑制过程的平衡，有抗心肌缺血、缺氧，有强心、抗休克作用。黄芪能明显增强心肌收缩力，改善心室构型和射血功能，改善心肌营养，降低心肌耗氧量，并可稳定细胞膜，从而减轻心肌细胞的损伤。黄芪亦具有扩张血管和利尿降压作用，有利于减轻心脏负担，消除水肿，清除体内自由基，从而减轻心肌损伤，利于病情缓解。本研究结果显示，心力衰竭病人在常规西药治疗的基础上加用暖心汤口服，在心功能、活动耐力、超声心功能、6 min步行距离及BNP指标改善方面均优于单纯西药治疗。

参考文献：

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[11] 丁涛.附子的现代药理研究与临床新用[J].中医学报，2012，27(12)：1630-1631．

(本文编辑郭怀印)

Effect of Nuanxin Decoction on Plasma Brain Natriuretic Peptide Level in Patients with Chronic Heart Failure

Wang Juxin，Li Ting，Zhang Yayan，Cui Xuefeng

Beijing Changping Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 102200，China

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of Nuanxin decoction(NXD) on plasma brain natriuretic peptide(BNP) level in patients with chronic heart failure(CHF) and yang-deficiency water-stop syndrome.MethodsSixty patients with CHF and yang-deficiency water-stop syndrome were randomly divided into two groups：The control group(n=30) treated with routine treatment，and the treatment group(n=30)treated with routine treatment plus NXD for 8 weeks.The clinical symptoms，New York Heart Association(NYHA) classification， distance of 6-minutes walk test(6 MWT)，the plasma BNP level and traditional Chinese medicine (TCM) symptom integral were observed and evaluated.ResultsThe clinical symptoms improvement， 6 MWT，plasma BNP level and TCM symptom integral in treatment group were better than that in control group(P<0.05).ConclusionNXD and routine treatment has a curative effect on patients with CHF and yang-deficiency water-stop syndrome.

Key words：chronic heart failure；Nuanxin decoction；yang-deficiency water-stop syndrome；brain natriuretic peptide

(收稿日期：2015-04-08)

中图分类号：R541.6R289.5

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．002

文章编号：1672-1349(2015)18-2038-03