王金万, 曹虎强

(陕西省宝鸡市中医医院 外三科, 陕西 宝鸡, 721000)

三维适形放疗联合化疗治疗恶性膀胱肿瘤的疗效和安全性

王金万, 曹虎强

(陕西省宝鸡市中医医院 外三科, 陕西 宝鸡, 721000)

摘要:目的探讨三维适形放疗治疗中晚期膀胱癌的临床效果及安全性。方法93例中晚期膀胱癌患者随机分为2组。对照组给予常规放疗，观察组给予三维适形放疗。观察2组临床疗效、放射性损伤情况及肿瘤标志物水平。随访3年，观察2组1、3年生存率。结果观察组临床总有效率和受益率均高于对照组(P<0.05)。观察组肿瘤标志物水平及放射性损伤发生率明显低于对照组(P<0.05)。随访3年，观察组3年生存率及中位生存时间明显高于对照组(P<0.05)。结论三维适形放疗联合化疗能明显提高中晚期恶性膀胱肿瘤患者的近期临床疗效和远期生存率。

关键词:三维适形放疗; 恶性膀胱肿瘤; 临床效果; 安全性

Clinical efficacy and safety of 3-dimensional

恶性膀胱肿瘤是泌尿系统最为常见的恶性肿瘤之一，患者早期无明显临床症状，一旦出现明显不适症状，即可能发展成为中晚期膀胱癌，部分患者甚至已经出现远处转移，因此失去手术治疗的最佳时机。放疗、化疗为临床治疗的主要手段，临床常用的化疗方案有GC、MVAP、GT及MVP等，其中MVAP和MVP化疗方案中有金属铂类药物，其化疗毒副反应大，不适于体质较弱患者，许多患者甚至无法忍受严重的毒副反应而放弃化疗。本文选择毒副反应相对小、效果更好的GT方案应用于临床治疗中[1], 在此基础上联合应用三维适形放疗和常规放疗，通过对比两种不同放疗方式的临床效果，探讨三维适形放疗在恶性肿瘤治疗中的临床应用价值。

1资料与方法

1.1　一般资料

本院2010年6月—2012年12月共收治中晚期膀胱癌患者93例，男62例，女31例，年龄在45～77岁，参考《膀胱癌诊断治疗指南》中关于膀胱癌诊断标准，结合膀胱镜及组织病理学检查结果，93例患者均被诊断为中晚期膀胱恶性肿瘤。纳入标准: ① 患者临床均表现为不同程度血尿、腹痛等临床症状，预计生存时间6个月以上，KPS评分均高于60分; ② 93例患者无放疗和化疗禁忌证，此次入院接受治疗前无恶性肿瘤病史，且此次治疗4周前未接受化疗或放疗，TNM分期标准中患者均为T2期以上患者。本研究经本院伦理委员会批准实施，按照患者年龄、性别、TNM分期及组织病理学分级将患者进行分层，每层随机分为2组后合并为观察组和对照组。观察组49例，男32例，女17例，平均年龄(52.4±2.7)岁, TNM分期中T2N3M0期9例，T3N1M0期11例，T3N2M0期14例，T4N1～2M0期10例，T4N1～2M1期5例，T4N1～2M1期中肺转移3例，骨转移1例，肝转移1例，组织病理学分级中G1级15例，G2级25例，G3级9例，病灶位于膀胱顶部5例，膀胱后壁6例，膀胱右侧壁12例，膀胱左侧壁15例，膀胱三角区7例，膀胱颈部4例；对照组44例，男30例，女14例，平均年龄(53.7±2.2)岁，TNM分期中T2N3M0期8例，T3N1M0期10例，T3N2M0期13例，T4N1～2M0期9例，T4N1～2M1期4例，T4N1～2M1期中肺转移2例，骨转移1例，肝转移1例，组织病理学分级中G1级14例，G2级23例，G3级7例，病灶位于膀胱顶部4例，膀胱后壁5例，膀胱右侧壁11例，膀胱左侧壁14例，膀胱三角区7例，膀胱颈部3例。2组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2　治疗方法

2组患者均给予GT化疗方案，化疗前口服地塞米松、苯海拉明及昂丹司琼等药物，以防止化疗后过敏及胃肠道反应，化疗第1、8、15天静脉注射吉西他滨，用药量为800 mg/m2, 化疗第2天静脉注射紫杉醇，用药量为150 mg/m2。化疗期间应给予补液及水化治疗，密切观察血小板及中性粒细胞变化，当血小板及中性粒细胞异常降低应将用药量降低，或是停止用药和给予细胞集落刺激因子，直至患者血细胞恢复正常。化疗4周为1个疗程，连续化疗4个疗程[2]。对照组在化疗基础上给予常规放疗，放疗前采用X线模拟机进行放疗定位，进行常规分割后采用γ60射线治疗机照射，射野前宽设定在7 cm左右，后二斜宽设定在6 cm左右，上下野设定在肿瘤病灶两端3 cm左右，放疗时应避开脊髓，放疗剂量控制在50 Gy/30次, 5次/周，放疗时间同化疗时间；观察组在化疗基础上给予三维适形放疗，放疗前采用CTSim定位系统定位勾画出肿瘤体积，根据肿瘤体积外扩0.7 cm左右确定为临床靶体积，在此基础上再次外扩0.7 cm确定为计划靶体积，确定放疗体积后采用3DTPS系统制定放疗方案，保证剂量面90%以上在计划靶体积内，放疗剂量控制在70 Gy/30次，5次/周，放疗时间同化疗时间等[3]。

1.3　观察指标

观察2组临床疗效、放射性损伤情况及肿瘤标志物水平，临床疗效根据RECIST实体瘤近期疗效标准进行评价，其中完全缓解(CR)指原有病灶持续消失时间28 d以上，无新病灶；部分缓解(PR)指化疗后病灶直径缩小一半以上，且持续时间28 d以上，无新病灶；稳定(SD)指化疗后病灶直径逐步缩小，但病灶减少幅度不足一半，无新病灶，恶化(PD)指病灶直径增加，后可见新病灶。CR和PR可视为临床有效率(RR)，除PD之外均可视为临床受益率(DCR)[4]; 参考美国放射肿瘤组(RTOG)和欧洲放射肿瘤学会(EORTC)制定的放射损伤分级标准，将放射性损伤分为5级，具体分级见表1。肿瘤标志物水平检测指标包括核基质蛋白-22(NMP22)、尿β2微球蛋白(β2-MG)、透明质酸(HA)、膀胱肿瘤抗原(BTA)、透明质酸酶(HAase)及尿膀胱癌抗原(UBC), 采用酶联免疫吸附法检测尿液中UBC、BTA及NMP22水平，采用ELISA-like法检测尿液中HA和HAase水平，具体按照说明书要求进行检测[5]。随访3年，观察2组1、3年生存率，计算2组中位生存时间。

表1　放射性损伤分级标准

1.4　统计学方法

将2组患者的临床资料建立数据库，采用医学统计学软件SPSS 17.0对数据库进行统计分析，计数资料组间比较采用卡方检验，正态分布计量资料组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布计量资料组间比较采用秩和检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

观察组DCR和RR分别为83.7%、61.2%，对照组DCR和RR分别为72.7%、52.3%, 2组差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。观察组部分放射性损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2　2组放化疗效果比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

表3　2组放射性损伤比较　%

与对照组比较，*P<0.05。

观察组尿液中各项肿瘤标志物含量均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。随访3年，观察组1年生存率及3年生存率分别为59.2%(29/49)、40.8%(20/49), 中位生存时间为(17.3±1.8)月；对照组1年和3年生存率分别为56.8%(25/44)、27.1%(12/44), 中位生存时间为(11.6±1.7)月。2组1年生存率无显著差异(P>0.05), 而观察组3年生存率和中位生存时间则显著高于对照组(P<0.05)。

3讨论

表4　2组尿液肿瘤标志物水平比较

与对照组比较，*P<0.05。

中晚期膀胱恶性肿瘤患者多发生局部或远处转移，根除性手术治疗无法达到预期治疗目的，而且手术创伤较大、术后复发率高[6]。因此，放化疗成为延长中晚期膀胱恶性肿瘤患者生存期的主要治疗手段，临床常用的化疗措施有GC、MVAP、GT及MVP等，其中MVAP和MVP化疗方案中有金属铂类药物，其化疗毒副反应大，不适于体质较弱患者，许多患者甚至无法忍受严重的毒副反应而放弃化疗。随着医学技术的发展，许多新型抗肿瘤药物如吉西他滨、紫杉醇等被应用于临床中。新型抗肿瘤药物具有抗肿瘤效果好、毒副反应轻等优点，为此本文选择毒副反应相对小、效果更好的GT方案应用于临床治疗中[7]。单纯的化疗局部治疗效果差，而且长期应用毒副作用大。为提高近期疗效和远期生存率，美国放射肿瘤组(RTOG)将化疗联合放疗推荐为中晚期膀胱癌的标准治疗方案，但不同放疗方式获得的治疗效果及放射性损伤发生率有较大差异。传统放疗存在布野局限性和缺乏目的性等缺陷，无法准确定位，导致放射治疗时造成胸腔、腹腔内非病灶所在组织和器官在照射范围之内，导致组织和器官损伤，尤其是要提高照射剂量时，会加重以上敏感组织和器官的损伤。三维适形放疗是一种精确治疗技术，相比传统放疗能显著提高照射靶向性和靶区内照射剂量，从而获得更好的治疗效果和更低的放射性损伤[8]。

本研究结果显示，观察组患者放化疗效果明显优于对照组，观察组DCR和RR均高于对照组，而放射性损伤发生率则明显低于对照组，治疗4个疗程后观察组尿液肿瘤标志物水平明显低于对照组。随访3年结果显示，观察组3年生存率及中位生存时间均高于对照组。本研究结果说明，三维适形放疗相比常规放疗的临床治疗效果和远期生存率更佳，而放射性损伤发生率则更低，这主要源于常规放疗无法准确定位，在照射治疗时会不同程度的损伤其他组织和器官，肿瘤组织的血液供应较差，肿瘤组织对于低照射剂量的放射治疗敏感性低，但提高照射剂量又会加重其他组织器官的放射性损伤。三维适形放疗能准确定位于病灶组织，提高肿瘤组织区域的靶向性，在不增加非病灶组织器官放射剂量的前提下，能有效提高肿瘤组织区域的放射治疗剂量，尤其是提高放射治疗剂量时不会增加非病灶组织器官的放射性损伤，临床联合化疗同时应用可起到良好的协同抗肿瘤作用[9-11]。一方面，本文使用化疗药物能选择性作用于S期肿瘤细胞，而放疗则能作用于G期和M期肿瘤细胞，二者联用能作用于肿瘤细胞整个周期；另一方面，化疗可弥补单纯放疗无法作用的远处转移病灶，及放疗不敏感的乏氧肿瘤细胞，补充单纯放疗的治疗缺陷[12-13]。

综上所述，三维适形放疗联合GT化疗方案能显著提高临床治疗效果和远期生存率，相比传统放疗的放射性损伤更低，是一种安全、有效的临床治疗方案，值得临床推广应用。

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conformal radiotherapy combined with GT

chemotherapy in the treatment of

malignant bladder tumor

WANG Jinwan, CAO Huqiang

(DepartmentofSurgery,BaojiHospitalofTraditionalChineseMedicine,Baoji,Shaanxi, 721000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of 3D-CRT combined with GT chemotherapy in the treatment of malignant bladder tumor. MethodsA total of 93 patients with middle and advanced bladder tumor were randomly were divided into observation group and control group. The control group was treated with two-dimensional conventional radiotherapy, while the observation group was treated with 3D-CRT. Short-term efficacy, the level of tumor markers and radioactive damage were compared between two groups. After follow up of 3 years, the 1 year survival rate and 3 years survival rate were observed. ResultsThe observation group was significantly higher than the control group in the clinical benefit rate and the clinical effective rate (P<0.05). The observation group was significantly lower than the control group in the levels of tumor markers and the incidence rate of radioactive damage (P<0.05). After follow up of 3 years, the observation group was significantly higher than the control group in the 3 year survival rate and median survival time (P<0.05). Conclusion3D-CRT combined with chemotherapy can markedly improve short-term efficacy and the survival rate in the treatment of patients with middle and advanced bladder tumor.

KEYWORDS:3D-CRT; bladder cancer; clinical efficacy; safety

收稿日期:2015-04-26

中图分类号:R 737.14

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-044-04

DOI:10.7619/jcmp.201519013