李一民综述，邓忠良审校

（重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆400016）

经侧方腰椎椎间融合术的并发症及其防治策略

李一民综述，邓忠良审校

（重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆400016）

腰椎；脊柱融合术；手术中并发症；综述

腰椎融合术在临床上已经被证明是治疗腰椎退行性疾病的一种良好的办法。目前比较常规的融合方式根据手术入路的不同，主要分为前路（ALIF）、后路（PLIF）及经椎间孔入路（TLIF）等。经侧方腰椎椎间融合术（LLIF）是近年来出现的一种新的微创经侧方入路的腰椎融合技术。2001年，Pimenta首先展示了内镜下经腹膜后进行腰椎椎间融合的技术；2004年，Bergey再次报道了该技术，2006年Ozgur等[1]报道了一种新的直视下经腰椎侧方的微创腰椎融合技术，即现在的LLIF技术。有学者将其命名为极外侧入路腰椎椎间融合术（XLIF）或直接外侧入路腰椎椎间融合术（DLIF），说的都是同一种术式，无明显技术差别。相比于传统腰椎融合手术，由于LLIF创伤小、融合效果确切、能间接减压椎管、神经根管等优点近年来已被广泛用于治疗各种腰椎疾患。

在LLIF广泛应用于腰椎退行性疾病治疗的同时，有关该手术方式并发症的研究一直是国内外的热点。本文将对LLIF相关并发症及其预防策略的最新国内外研究进展进行综述。

1 LLIF方式

该手术方式要求患者置于可透X射线手术台上，全身麻醉后取侧卧位，患者腰部垫圆枕以增加侧肋弓和髂骨之间的距离。术前准确定位、标记病变椎间隙水平后，于标记记号处做一微小切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌，术者用示指插入肌间隙分离腹膜后间隙，钝性分离腰大肌，分离至病变椎体侧方后，在示指保护下安放特制的扩张导棒穿刺至病变椎间隙，正侧位透视扩张导棒位于病变椎间隙，然后使用逐级扩张器扩张充分暴露手术视野，放置工作通道，处理除病变椎间盘，将融合器植入椎间隙，然后逐层缝合切口。

2 LLIF相关并发症及预防策略

LLIF相关并发症主要有：下肢感觉异常、下肢肌力减退、血管损伤、腹腔脏器损伤、融合器移位、终板骨折、植骨不融合等。其中以术后下肢感觉异常、下肢肌力减退等并发症最为常见。术后肺部感染、切口感染、肠梗阻、尿路感染等常见外科手术常见并发症也偶有报道。

2.1 下肢感觉异常 术后下肢感觉异常是LLIF最主要的并发症之一，主要表现为术后一过性大腿前方麻木或疼痛，腹股沟区疼痛等。Tormenti等[2]的报道中，8例患者有6例（75.0%）术后出现大腿前方麻木和感觉迟钝，仅1例术后2个月麻木恢复，其余5例随访期内无恢复。Tohmeh等[3]报道了102例行LILF的患者，18例发生大腿内侧感觉缺失，发生率为17.6%，随访6周后上述症状全都得到缓解。Lykissas等[4]对494例患者（919个节段）行LLIF后相关并发症进行了回顾性的队列研究，结果显示，38.5%的患者在术后出现了即刻的大腿及腹股沟区疼痛，感觉和运动障碍的出现概率分别为38.0%和23.9%。到最后一次术后随访，大腿及腹股沟区疼痛发生率减少到4.8%，感觉和运动障碍的出现概率分别为24.1%和17.3%。排除术前原有的神经功能障碍，与手术相关的感觉和运动障碍的出现概率分别为9.3%和3.2%。

2.1.1 出现症状的原因 其原因与手术入路过程中对腰神经丛的损伤有关。腰丛位于腰大肌深面，其中的髂腹股沟神经、髂腹下神经、股外侧皮神经及生殖股神经等分支与上述症状有着密切的联系，上述神经在手术时分离穿过腰大肌建立通道的过程中极易受到牵拉、挤压，从而造成损伤。对于如何预防手术过程中对腰神经丛的损伤，学者们做了大量研究。Benglis等[5]对腰骶神经丛做了相应的解剖研究，也得出了类似的结果。Park等[6]模拟LLIF测量L1～5每一节段神经根出口根及腰骶丛与LLIF入路导针之间的距离，来推测手术入路过程中的安全区域，当通道与神经丛之间的距离大于或等于8 mm时，认为该手术区域为安全区域，结果显示，在L4/5以上节段安置通道进行手术被认为是安全的，而在L4/5平面，由于15%左右的解剖学变异，存在神经丛受损的风险。Regev等[7]通过MRI测量神经根腹侧距椎体后缘及腹膜后血管距椎体前缘的距离，将安全区定义为神经根前方到血管后方之间的区域。结果显示，从L1/2到L4/5平面，安全区域面积由47.9%逐渐减小至13.1%，随着神经根位置靠前，L4/5节段的手术窗口也被迫前移，安全操作空间明显缩减。所以手术节段越靠远端，术者越要警惕出现神经损伤的可能，术中定位时特别是在L4/5节段需反复正侧位透视，尽量使导针置于椎间盘中间或稍偏前的位置，扩张通道时应避免粗暴操作，减少对腰神经丛的牵拉、挤压，降低神经损伤的风险。

2.1.2 术中神经电生理监测（EMG） 对于预防腰神经丛损伤也有着重要的作用。EMG术中实时监测能在神经受到刺激时发出明显预警，有助于术者采取相应避开措施，降低神经受损的风险。但EMG只能监测运动神经的传导信号，像生殖股神经与股外侧皮神经这样的感觉神经发出的信号并不能有效探测出，这就要求术者需对LLIF入路的解剖结构特别是上述相关神经的走行有着较好的认识，术中小心谨慎操作，才能降低神经损伤的风险。

2.1.3 手术体位 术中患者手术体位致神经紧张也是造成术后神经症状的原因之一相关动物实验结果指出，神经的张力超过正常的6%～8%时就会造成神经血供的减少，而超过14%～16%时张力就会完全阻断神经的血供[8-9]。O′Brien等[10]的研究结果显示，手术台曲度达到40°，而患者屈髋为0°时，股神经的张力达到最大（平均大于正常的6°～7°），而患者股神经的张力随着患者屈髋度数的增加相应减小；因此，LLIF过程中持续的神经紧张会影响神经的营养供应，从而间接地影响神经功能进而造成术后神经痛及感觉迟钝。所以术者在行LLIF时，应尽可能减少手术台的曲度并且使患者尽可能屈髋，从而减少术中神经的张力，从而相对减少术后因体位性神经紧张导致的上述并发症出现的可能。

2.1.4 其他 Lykissas等[11]对144例患者根据术中是否使用重组人骨形态发生蛋白-2（rhBMP-2）平均分为两组进行前瞻性队列研究，LLIF术中使用rhBMP-2对术后出现腹股沟区疼痛、大腿前方疼痛、麻木是个独立的危险因素，该研究表明，rhBMP-2对腰骶神经丛存在潜在的毒性。所以，术者在保证融合率的同时，应避免大量使用rhBMP-2，降低由此导致的神经损伤的风险。

2.2 下肢肌力减退 LLIF术后下肢肌力减退也是较为常见的术后并发症之一。Tohmeh等[3]报道指出，102例进行LILF的患者中28例患者发生术后屈髋和腰大肌无力，发生率高达27.5%。LLIF术后的肌力下降、运动障碍不仅出现在手术入路同侧，对侧的运动障碍也有报道。Papanastassiou等[12]报道了107例进行LLIF手术的患者，术后10例出现入路对侧的下肢肌力减退，2例出现对侧运动障碍。Pumberger等[13]统计了235例共444个节段的LLIF手术患者，得出结论为，术中对腰大肌的牵拉及腰丛神经的损伤都会造成屈髋肌力下降，并且手术时间是一项独立危险因素。所以，为了预防此并发症，术中术者应小心谨慎操作，尽可能减少过度牵拉腰大肌及压迫周围软组织，避免对腰大肌及腰大肌内腰神经丛的损伤，并且熟悉手术流程及熟练手术操作，缩减手术时间。

2.3 血管损伤 相比脊柱前路手术，LLIF过程中损伤腹部大血管的风险要小得多，但仍有相关报道。Aichmair等[14]报道了关于LLIF引起腹部大血管穿孔的个案报道。在L3～4节段放置融合器的过程中，由于植入物近端破裂导致融合器错位，在反复调整这个融合器的过程中，L3椎体前缘皮质及终板远端破损，随之患者血压急剧下降，术中考虑为主动脉破裂，并紧急行开腹主动脉修补术。术后根据术中透视及术后的影像学资料，其认为术中椎体前缘及终板破裂产生的骨刺刺破主动脉正是引起大动脉穿孔出血的主要原因。

Hu等[15]对患者腰大肌和腹部大血管的相对位置进行了MRI影像学分析，结合Benglis等[5]关于神经根的分布规律，提出了左、右侧入路的相对安全手术区。右侧入路相对安全手术区在L1/2为Ⅱ～Ⅳ区；L2/3为Ⅱ～Ⅲ区；L3/4与L4/5为Ⅱ区；左侧入路相对安全手术区在L1/2为Ⅱ～Ⅳ区；L2/3为Ⅱ～Ⅲ区；L3/4为Ⅱ区，L4/5为Ⅰ、Ⅱ区。该报道较好地对患者腹部大血管分布情况进行了研究，但样本量较小，且取样范围较局限，未分析身高、体质量等因素的影响，存在一定的局限性。

虽然由LLIF导致的腹部大血管损伤相对少见，但一旦出现就会造成严重后果，甚至对患者造成生命威胁，所以必须警惕造成血管损伤的风险。在充分熟悉椎体与血管的大体解剖位置关系的前提下，术前在进行病变椎体薄层CT扫描的同时加做腹部大血管造影，了解该患者的腹部大血管分部特点，制订个性化手术方案。结合上述个案经验，术中在放置融合器的过程中避免出现融合器移位、错位等现象，尽可能一步到位，避免反复调整融合器位置，防止出现椎体骨刺刺破腹部大血管的现象。术前必须准备好相关应急预案，一旦出现大血管损伤，需立即启动相应预案协调相关科室进行抢救。

2.4 腹腔脏器损伤 LLIF造成的腹腔脏器损伤比较少见，但也偶有报道。Tohmeh等[3]的报道中，102例患者行LLIF，术后有2例发生腹膜穿孔。Tormenti等[2]报道，在8例接受LLIF手术的患者中，有1例患者出现了盲肠损伤并且行了剖腹修补术，发生率达12.5%；其认为在对带有旋转畸形的脊柱侧弯患者运用LLIF进行矫正时，容易发生肠道损伤的风险。

为了预防此风险，术者首先要对LLIF入路中的解剖结构有着清楚的认识；术前需对患者（特别是带有旋转畸形的脊柱侧弯患者）的影像学资料进行认真的阅读，了解腹部脏器的位置，有无变异；术中需在C型臂引导下准确定位病变椎间隙；分离过程中需用食指伸入腹膜后间隙作钝性分离，向前推开腹膜、向下触摸确认腰大肌，并在食指的保护下引导扩张器安全通过腹膜后间隙直至腰大肌表面。

2.5 其他并发症 其他并发症如术后肠梗阻、融合器沉降、终板骨折、植骨不融合、肺部感染、切口感染、尿路感染等报道相对较少。Al Maaieh等[16]进行的一项针对LLIF术后出现肠梗阻的多因素回归性队列分析结果显示，LLIF术后肠梗阻仍有较高的发生率，约为7.0%（42/596）；导致出现术后肠梗阻的独立危险因素包括：胃食道反流病史，LLIF术后加做后路椎弓根螺钉内固定，L1～2水平的椎间融合等，而患者之前有消化道手术史则是术后肠梗阻的保护性因素。Dakwar等[17]报道1例患者在融合了6个椎间隙后发生了横纹肌溶解综合征；Tempel等[18]指出，患者骨密度T值与术后融合器沉降率存在一定的关系，T值小于-1.0的患者术后发生融合器沉降的风险相对较高，并且有需要再次手术的风险，建议骨量较低的患者在放置融合器后加做后路内固定术。

所以，术者在术前需对患者的一般状况有充分的了解，根据患者的不同情况决定不同的手术方案，术后需密切观察患者一般情况及病情变化，才能早发现，早处理，尽可能降低出现上述并发症的可能性。

3 并发症与学习曲线

虽然LLIF不用分步学习微创技术，且手术在直视下进行，手术步骤相对简单，但作为一项新技术，其并发症的发生率自然与术者对手术技巧的熟练程度及手术方式的熟悉程度有着密切的联系。Aichmair等[19]对2006～2012年在同一机构行LLIF的293例患者根据接受手术的时间不同将其分成三组进行回顾性研究，结果显示，6年间手术并发症呈现一个总体下降的趋势，得出结论LLIF同样存在一定的学习曲线，其术后并发症的发生率与术者对该手术的熟练程度呈负相关关系。所以，为了降低术后并发症出现的概率，术者需尽快掌握LLIF技术的要领，熟练其手术方式及技巧。

综上所述，LLIF相比传统的腰椎椎间融合术有着较多的优势，目前已越来越多地应用于治疗腰椎退行性疾病。随着该技术的不断发展完善，适应证不断扩大，而相应的并发症也随着而来，在运用该技术的同时应充分认识这些并发症，熟练掌握LLIF技术和手术入路解剖解剖结构，才能更好地预防出现上述并发症。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.021

:A

:1009-5519（2015）14-2149-03

2015-03-23）

李一民（1990-），男，浙江温州人，硕士研究生，主要从事脊柱外科临床工作；E-mail：949428864@qq.com。

通迅作者：邓忠良（E-mail：deng7586@gmail.com）。