王 霞综述，余更生审校

（重庆医科大学附属儿童医院心血管内科，重庆400014）

儿童室性早搏的治疗及预后

王 霞综述，余更生审校

（重庆医科大学附属儿童医院心血管内科，重庆400014）

儿童；室性早搏复合征；治疗；预后；综述

室性早搏是儿童常见的心律失常，指窦房结的冲动未达到心室，希氏束分叉以下的异位起搏点提前产生的心室激动，临床症状或轻或重，轻者可无不适，仅于体检时发现，也可因心悸、胸闷、气促等表现影响患儿生活质量，严重时可发生恶性心律失常、心搏骤停等危及生命。可见于无明显器质性心脏病的健康儿童、心肌炎、先天性心脏病或其他心脏病患儿，并且室性早搏发生率随年龄增长而增加，其治疗及预后是广泛关注的问题。

1 室性早搏的分类

儿科临床上为便于指导治疗，常将室性早搏分为功能性和器质性2种。功能性早搏多由自主神经功能失调、环境精神因素、心内结构发育缺陷如左心室假腱索、电解质紊乱等所致，其特点如下：（1）无器质性心脏病，不引起血流动力学紊乱，预后良好，数月或数年内可逐渐减少或消失；（2）为单源周期性；（3）QT间期正常；（4）心率变异性好；（5）运动后常减少或消失。器质性早搏受神经精神因素的影响较小，与各种生理状态的改变无明显相关性，多是由于心室肌本身受缺血、炎症等损伤致使心室肌某一点或区域的兴奋性增强，从而形成异位节律点或引起折返激动，其特点如下：（1）多源频发，无明显周期性变化，常成对出现，联律间期短；（2）可发展为恶性心律失常，预后不好；（3）运动后增多；（4）QT间期延长或R on T型室性早搏；（5）心率变异性减低[1]；（6）有相关器质性心脏病，可影响血流动力学。

2 儿童室性早搏的治疗

2.1 治疗的原则 无论何种早搏，有特定病因或诱因的在去除病因、诱因后早搏常可消失，而不用盲目使用抗心律失常药物（AAD）。室性早搏是否需要治疗及如何选择药物，由室性早搏危险程度的高低决定，危险程度越高越要积极治疗。室性早搏危险程度由心脏原发病的轻重、是否影响血流动力学障碍、发展成恶性心律失常的可能性三者共同决定。钱永如[2]主张：（1）必须治疗，恶性的心律失常；（2）可药物治疗，复杂室早或频发的功能性早搏导致心排出量改变，自觉症状严重或有发展成恶性心律失常可能时，应考虑药物治疗；（3）不主张药物治疗，无心排出量受损，无器质性心脏病的室性早搏；（4）不需药物治疗，无症状良性早搏或左心室假腱索所致早搏。

2.2 药物选择 用于室性早搏治疗的药物多种多样，主要有Ⅰ～Ⅲ类AAD，目前临床上常用的主要有普罗帕酮、美托洛尔、胺碘酮等及联合应用各类中药，现将各类药物分述如下。

2.2.1 普罗帕酮 属Ⅰc类广谱AAD，能较强地抑制钠通道，具有较强的细胞膜稳定作用，抑制心肌的自律性，延长窦房结以下的不应期，减慢旁道及房室结的传导，还有轻度钙离子拮抗和β受体阻断剂的作用，适用于室上性和室性早搏，是治疗早搏的一种高效药物，主要用于心功能和心脏结构正常者的心律失常[3]，因其有较严重的致心律失常作用一般不用于心肌梗死、心力衰竭和肥厚心肌患者，推荐剂量和用法：5 mg/（kg·d），每天口服3～ 4次[4]。乔莉娜等[5]通过普罗帕酮对比美托洛尔治疗病毒性心肌炎致早搏，结果提示普罗帕酮的起效时间短于美托洛尔，显效率、总有效率均高于美托洛尔，部分美托洛尔治疗无效病例换用普罗帕酮后有效，说明普罗帕酮抗心律失常的作用强于美托洛尔。但是普罗帕酮易出现心血管系统的不良反应如房室传导阻滞、减少心输出量、负性肌力等，临床不建议大剂量使用，本临床研究中不良反应达14.29%，但及时调整剂量后不良反应可消失。刘强[6]采用普罗帕酮联合美托洛尔治疗小儿心律失常，治疗后总有效率达91.7%，显著高于单用普罗帕酮组，两组不良反应比较无明显差异，提示联合用药发挥协同作用，疗效更高，用量减小，不良反应少，安全可靠。

2.2.2 β受体阻滞剂 属Ⅱ类AAD，心律失常抑制试验肯定了β受体阻滞剂在抗心律失常中的重要作用。美国、欧洲心脏病学会等认为β受体阻滞剂是AAD治疗中的一线用药，能有效抑制室性早搏和室性心律失常[7]。以美托洛尔为例，美托洛尔为选择性的β1受体阻滞剂，通过竞争性抑制儿茶酚胺与β肾上腺素受体的位点从而减弱交感神经对心脏电活动的影响，降低异位起搏点的自律性，减慢窦性心率、传导速度；同时能延长非起搏点的有效不应期和动作电位时程。美托洛尔适用于治疗与交感神经兴奋有关的各种心律失常，其对日间交感神经为主的最高心率的影响较对夜间迷走神经为主的最低心率影响大[8]，推荐剂量和用法：0.5～3.0 mg/（kg·d），每天口服2～3次，从小剂量开始每周递增[4]。Chen等[7]研究发现，美托洛尔对心律失常的发生有保护作用，可减少24 h睡眠剥夺的健康人发生早搏的频率，这可能与交感神经活性被抑制从而迷走神经张力相对增高相关。心率变异性是测量自主神经活动性的一个量化指标，快心率与交感兴奋相关，而慢心率与迷走神经张力增加有关，He等[9]根据室性早搏的发生与心率之间的相关性将室性早搏患者分为慢心率依赖组和快心率依赖组，而美托洛尔对快心率依赖组的抑制作用高于慢心率依赖组，且差异有统计学意义（P＜0.05），进一步证实美托洛尔适用于与交感神经相关的室性早搏。

触发活动、异常的自律性及折返活动是目前公认的心律失常机制。触发活动包括早后除极（EAD）和晚后除极（DAD）。余更生等[10]证明美托洛尔可以明显降低EAD的振幅，Myles等[11]证实了DAD可被β受体阻断剂抑制；异常自律性形成与Ca2+内流增加有关，而美托洛尔可改变Ca2+通道的空间构象阻断钙离子的内流，从而抑制异常自律性的产生。这些实验研究均为美托洛尔治疗室性早搏提供了依据。

2.2.3 胺碘酮 属于Ⅲ类AAD，是目前最有效和可能最安全的广谱AAD[12]，兼有Ⅰ～Ⅳ类AAD的电生理作用[13-14]，其作用机制为直接延长动作电位时程、复极时间及不应期，抑制窦房结及房室结的4相自动除极，轻度阻断钠通道，可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流，阻断L型钙通道，能非竞争性抑制α和β受体，并有一定的抗心肌缺血和扩血管作用，还有抗交感神经，降低心肌兴奋性，对异位节律点的自律性有较强抑制作用。推荐剂量和用法：10～15 mg/（kg·d），每天3次，2周后减量至5 mg/（kg·d），每天3～4次[4]。胺碘酮能显著降低心室颤动和室性早搏的发生率，改善心功能，特别适用于快速室性早搏、频发室性早搏。国际心肺复苏指南规定胺碘酮应作为心功能不全合并室性早搏的首选药物。但该药的不良反应包括各种类型的心律失常，以减慢心率常见，也有心外不良反应如肺间质纤维化，碘的过量摄入致甲状腺功能异常等，不良反应与剂量大小及用药时间长短成正比[15]。鲁体国[16]通过胺碘酮联合美托洛尔治疗难治性频发室性早搏的研究得出，联合用药疗效明显优于单用胺碘酮或美托洛尔。吴农田等[17]通过胺碘酮与美托洛尔联合用药治疗56例室性早搏及对心率变异性的分析，结果提示联合用药能明显提高心率变异性，纠正心脏自主神经的失衡状态；并可使胺碘酮及美托洛尔的用量减少，降低药物不良反应；且小剂量美托洛尔能使心脏受体上调，恢复心脏对受体兴奋性的敏感性，对心功能不全患儿的心脏起保护作用[18]。王辉等[19]通过对胺碘酮合用普萘洛尔治疗室性早搏后对QT间期、QT离散度的分析也证实了联合用药是安全有效的。

2.2.4 中药 治疗室性早搏的中药多种多样，常见的中成药为参松养心胶囊、麝香保心丸、稳心颗粒等。稳心颗粒在增加心肌细胞膜钾外流同时抑制过度的钠内流，具有膜抑制及延长动作电位作用，能有效抑制折返激动，达到治疗抗室性早搏的目的。中西医结合治疗室性早搏既可以提高临床疗效，又能够减少和降低药物的不良反应[20]。郑道国等[21]通过美托洛尔单用及联合稳心颗粒各治疗室性早搏112例结果提示联合用药治疗室性早搏尤其是功能性室性早搏疗效显著。彭建林[22]使用美托洛尔单用及联合参松养心胶囊治疗室性早搏94例结果提示治疗组总有效率为93.62%，对照组总有效率为70.21%，观察组T波峰末间期和其离散度明显小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示联合用药可明显提高治疗效果，增加心室肌的稳定性。其余中药还有汤剂如炙甘草汤、黄连温胆汤、消博灵汤、益气养阴定悸汤等，针剂如葛根素、参麦注射液、川芎嗪注射液与复方丹参注射液等[20]。

2.3 射频消融术（RFCA） 长期的频发室性早搏（PVC）可引起左心室功能改变[23]，甚至引起心肌病样改变[24]，AAD无法根治心律失常，长期AAD维持治疗有效性差，药物不良反应大，当前不推荐使用AAD治疗PVC所致的心肌样改变。RFCA是治疗心律失常的另一策略[3]，研究表明RFCA可有效根治PVC。有几种特殊的室性早搏如来源于右心室流出道或左心室间隔部位的室性早搏，其临床意义基本等同于特发性室性心动过速，RFCA是该类早搏的根治办法。越来越多的临床研究证实，PVC导致的心肌病样改变经RFCA治疗后，PVC消失或显著减少，心脏结构和功能逆转[24]。2009年波兰研究入选22例无器质性心脏病的PVC患者，RFCA术后随访6个月，术后心功能明显改善，活动耐量显著增高。Wijnmaalen等[24]报道34例无器质性心脏病的室性早搏患者，RFCA后平均随访13个月，左室纵向、横向变形明显改善。

3 室性早搏的预后

儿童室性早搏绝大多数都是良性的，无器质性心脏病或电解质紊乱等病理基础，心脏大小和心功能正常，不伴有其他心电图改变，运动试验阴性，即时室性早搏频发，都可以诊断良性室性早搏，可给予随访观察，数月或数年后大部分可自行消失，即使早搏不消失，也极少发生危险性心律失常，且长期的室性早搏对心脏发育无明显影响[12]，但不绝对[25]，不能忽视PVC对心脏活动的影响[26-27]。虽使用AAD后近期疗效较好，但不能改变室性早搏的远期预后，且任何一类AAD均有其双重性，既有一定的疗效，又可致心律失常，且停药后易复发，因此一般不建议长期大量使用AAD。如患者症状轻微，可不治疗或仅给予地西泮等药物治疗，做好解释工作。但对于部分PVC，若患儿有自觉症状且严重影响学习和生活者，影响血流动力学时，可考虑适当予以抗心律失常治疗，此时治疗应以使早搏的频率减少、复杂性降低，消除自觉症状作为理想目标[28]，而不以消除早搏为治疗终点。周爱卿等[29]随访139例功能性早搏的消失时间最长达9年，平均4.5年。有的早搏用药可消失，停药后易复发，而最终消失的时间与用药无明显关系。左心室假腱索是引起小儿室性早搏的原因之一，且不易被AAD控制，也可能是早搏持续不消失的原因。器质性早搏的转归常常与基础心脏疾病有关。早搏伴有严重的器质性心脏病，心功能明显受损的患者，如室性早搏Lown分级大于或等于Ⅲ级，则认为危险性高，有猝死可能。因此，对于有器质性室性早搏的患儿，应加强基础心脏疾病的治疗，改善其室性早搏的转归。

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王霞（1989-），女，四川资阳人，硕士研究生，主要从事小儿心血管疾病研究；E-mail：xiawanghappy@163.com。

余更生（E-mail：yugengsheng@163.com）。