张瑞华，孙渤星，何思长，赵大仁，刘志会（成都中医药大学管理学院，成都市610072）

博弈论视角下医疗责任保险对策研究*

张瑞华，孙渤星，何思长，赵大仁，刘志会
（成都中医药大学管理学院，成都市610072）

目前，医患矛盾日益突出，“医打”“医闹”屡见不鲜，医疗责任保险作为转移医疗风险的重要制度，在我国推行多年也未真正的建立起来。基于博弈论对医疗机构、患者、医疗保险公司和政府等局中人行为进行分析，探讨医疗责任保险制度推行受阻的原因并提出对策，以促进医疗责任保险发展，改善医患关系。

博弈论；医疗责任保险；医疗纠纷

【DOI编码】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.07.007

医疗责任保险在英国、美国、德国等发展相当完善，多实行的是强制医疗责任险，有着健全的关于医疗事故与医疗纠纷处理的法律制度和医疗责任保险保费厘定、事故鉴定等制度规范。而在国内，1989年中国人民保险公司广西邑宁县支公司提出了仅在本地适用的医疗责任保险条款，开起了我国医疗责任保险的先河［1］。随后在《医疗事故处理条例》和《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》等规范文件的助推下，医疗责任保险不断发展，上海、深圳、山东、北京、南京、成都等地纷纷推行医疗责任保险制度，建立医疗纠纷第三方调解机制。但即便如此，医疗责任保险在国内仍然处于初始阶段，现实中的实施效果并未使人满意，一是开设医疗责任保险的机构数目较少，险种单一，赔付质量差；二是医疗机构参保积极性不高。对此笔者基于博弈论探析医疗纠纷参与者在医疗纠纷处理中的行为，探讨医疗责任保险受阻之因，提出医疗责任保险发展对策。

1　博弈论概述

博弈论诞生于20世纪20年代，作为应用数学的分支发展至今，已经被广泛应用于心理学、政治学、经济学、语言学等众多社会科学领域［2］。是基于理性人假设，研究存在相互影响关系下的个人选择和优化问题，研究如何使人们在市场经济中作出大家都自愿遵守和实施的有效制度安排。博弈主要包括局中人、策略、支付（得失）三方面要素，受局中人相互关系、掌握信息程度以及策略选择方式等影响，博弈包括了零和与非零和博弈、有限与无限博弈、合作与非合作博弈、静态与动态博弈、完全信息与不完全信息博弈等类型［3］。根据有医疗责任保险与医疗纠纷或医疗事故调节流程，医疗纠纷博弈的局中人常常包括卫生行政管理部门、医疗机构、患者和医疗责任保险公司。

2　局中人在博弈中支付和策略选择

2.1卫生行政管理部门

卫生行政管理部门作为间接面对或处理医疗纠纷和医疗事故的政府方面的当事人，在医疗纠纷处理上往往为第三方，一般来说，其依照事先设计好的规范程序，行为具有充分确定性和可预期性。理论上，卫生行政部门作为政府一方，并无自身利益，属于公共管理机构，应该只单纯的追求公共利益，但由于卫生行政部门在事件处理中也存在着自身的利益，也会对自己的利益进行理性的计算，面对上级部门或舆论的压力，其难免责令医疗机构以满足患者诉求的方式快速处理医疗纠纷的倾向。同时，在现行医疗卫生体制下，卫生行政部门作为医疗机构的监督管理者，在对医疗纠纷做出判断时，难免向医疗机构倾斜，相对就容易忽视患者诉求。由此卫生行政部门往往做出两种策略：一是责令医疗机构满足患者各种诉求，尽快平息纠纷事件。二是作为医疗纠纷调解的第三方，偏向医疗机构漠视患者利益。因此，卫生行政部门在医疗纠纷处理中常常难以严守中立。

2.2医疗机构

在医疗纠纷中，医疗机构作为当事人之一，由于医疗知识的专业独特性，对于患者而言其属于强势群体；但同时在卫生行政部门的问责下或者在当前新闻媒体等舆论的引导下，其又往往处于弱势群体。医疗机构苦于医疗纠纷的处理，在购买医疗责任保险后不仅希望对医疗风险进行赔偿，更希望解脱医疗纠纷的“苦海”。因此面对如下4种情况，医疗机构常常采取相应对策：（1）如果没有卫生行政部门的问责或者新闻媒体的曝光，以及患者比较“通情达理”的情况下，医疗机构在面对医疗纠纷时往往采取“隐瞒上报”“拖”等策略，让时间来淡化或消磨纠纷事件；（2）如果在卫生行政部门责问或者新闻媒体参与又或是患者比较“蛮横”时候，医疗机构则首先会将纠纷推向到医疗责任保险公司，让保险公司来处理医疗纠纷；（3）如果在保险公司不“接招”，患者态度强硬，医疗机构顾及声誉的情况下，往往只有自己处理，与患者协商；（4）如果在医疗纠纷处理的过程中医疗机构觉得极度不公平或是出现“医闹”“伤医”等情况下，医疗机构往往会采取集体罢工或上访的策略，将事件升级为群体性事件，引发舆论导向，倒逼社会或卫生行政部门态度向医疗机构倾斜。但在现实情况下，医疗纠纷往往以第三种类型居多，即医疗纠纷不太严重并未构成医疗事故，患者态度比较强硬但又不容易协商的情况下，医疗机构顾及声誉以及为了腾出更多的精力，往往是自己与患者进行协商，最终达成一致。

2.3患者

患者或者患者家属作为当事人，往往是医疗纠纷的发起方，其态度和行为跟医疗纠纷的处理结果息息相关。现实中，其行为往往选择不合作（尽管最终结果总是会合作），其行为或策略选择往往是对卫生行政部门或医疗机构回应作出的反应。在卫生行政部门和医疗机构选择拖延、推诿或沉默等策略时，对患者和家属来说，就增加了利益诉求的成本，他们会认为温和的方式不能引起政府和医疗机构的重视，因此会将行为上升到更高层次。在卫生行政部门和医疗机构选择比较强硬的态度，对患者和家属诉求没有合作的意图的情况，患者和家属则会采取更加激进的方式来予以回应，进而出现“医闹”“伤医”事件，患者甚至会寻求媒体帮助。在卫生行政部门和医疗机构态度比较和气积极主动的情况下，患者和家属一般会心平气和地与医疗机构进行协商解决，但同时也不排除他们会认为利益诉求太容易实现，而将行为上升到更高的层次以寻求更多的利益。

2.4医疗责任保险公司

医疗责任保险公司作为医疗纠纷调解第三方，与卫生行政部门不同，具有明显的营利性，与其他局中人有着明显的利益关系。医疗机构购买了医疗责任保险，是其成为医疗纠纷局中人的前提，换言之他是被“卷进”医疗纠纷和医疗事故当中的，与其他三方局中人相比，更像“局外人”。加之现在医疗机构参保率并不高，医疗责任保险基金基数不高，医疗责任保险险种单一，且往往是仅以医疗事故为标的，因此，医疗责任保险公司为了自身的利益，对医疗事故不会积极补偿，往往在符合医疗责任保险协议补偿情况下，要求医疗机构出具医疗事故责任鉴定结果并放缓保险理赔时间和减少理赔额度，更不会积极地将其他医疗纠纷纳入自己的业务范围。因此，在医疗责任保险制度推行中会出现理赔质量较低等现象，购买了医疗责任保险的医疗机构并未真正从医疗纠纷中解脱出来，进而医疗机构认为医院医疗技术水平够高或者认为购买医疗责任保险作用不大，不再续保，最终减少了参保率。

3　医疗责任保险发展对策

有研究发现，医疗责任保险自2000年全面推出以来，现实中的实施效果并不使人满意，结合博弈论分析，笔者认为，医疗责任保险制度推行的关键在于医疗纠纷调解机制的规范化与合理化，这也是医疗责任保险制度出现上述问题的主要原因。

3.1完善医疗责任保险法规，推行强制医疗责任保险

由于“逆选择”，导致投保人的风险越大，赔付率越高，而当保险费率高到一定程度的时候，该种保险也就失去了存在的必要。加之“大数法则”使得医疗责任保险不适合采取自愿保险的模式［4］。因此各级政府应积极支持推动医疗责任保险法制建设，推行强制医疗责任保险。一方面让更多的医疗机构购买医疗责任保险，增加保险公司的赔付率；另一方面推动其他医疗责任保险险种的开发，尤其是无过失医疗责任险，加强医疗纠纷的调解力度；对于医疗机构承担不同医疗责任的医疗纠纷或医疗事故，采用不同比例的医疗保险补偿，而不是采用“一刀切”——凡是医疗纠纷或事故均不能补偿，引导医疗机构客观对待医疗风险。

3.2完善医疗纠纷第三方调解机制

随着近几年医患矛盾的加剧，各地逐渐组建了医疗纠纷调解委员会，建立了医疗纠纷第三方调解机制，但其仍然存在较多的缺陷。首先，调解委员会一般是成立在医学会或者卫生行政管理部门下，带有较强的行政色彩，很难保持中立，鉴定结果很难得到各方认同［5］。其次，调解委员会组成人员以医疗专家为主，相对比较单一，缺乏保险、法律等方面的专业人士，使得鉴定结果专业性不强。另外，在进行医疗责任鉴定时候，往往需要等候相当一段时间，对于医疗纠纷调解委员会不在本地的，鉴定成本更高；同时鉴定结果有时“模棱两可”，让医疗纠纷更难以调解。为此，卫生行政部门应主动组建医疗纠纷调解委员会，并保证其独立性、公正性；减少鉴定手续，开发异地远程鉴定模式；调整委员会组成人员专业结构，积极充分收集鉴定证据，保证鉴定的专业性与科学性和准确性。同时将鉴定结果用于医疗责任保险公司理赔依据，实现“调保联动”。

3.3保险公司应改进保险产品和服务

一是重视医疗责任保险市场分析，改进医疗责任保险产品，扩大保障范围，将无过错医疗责任保险纳入医疗责任保险保障范围，并协同医疗纠纷调解委员会建立医疗事故和医疗纠纷报告制度，与医疗机构医疗信息系统联网共享［6］，积极主动介入医院的医疗纠纷调解与预防。二是改善医疗责任保险理赔服务质量，减少理赔手续，缩短理赔时间，医疗纠纷鉴定结果互认。三是将投保人逐步由医疗机构扩展到医疗机构和医务人员，保费可以由两者共同承担，减少医疗机构负担，为多点执业医师医疗风险承担创建平台。

3.4医疗机构应建立医疗风险基金，提高医疗风险管理水平

由于医疗风险的不确定性，也并非所有医疗纠纷都能由第三方解决，而更多的是无人员伤亡，非医疗事故的小额赔付的医疗纠纷。建立医疗风险基金对于处理此类纠纷具有较强的优势，不仅缩短了纠纷处理时间，医疗机构也具有更多的自主性。另外，医疗机构也应积极协同医务人员购买开发不同种类的医疗责任保险，提升医疗风险承担能力；医疗机构应加强自身医疗质量管理，加强医疗风险事前防范，加强纠纷调解技巧训练，多与媒体、法律、行政、医保等专业人士沟通交流，提高医疗纠纷的应对能力。

［1］郑渊.我国医疗责任保险制度存在的问题及对策研究［D］.重庆：重庆医科大学，2006：21-23.

［2］张辉.博弈论视角下的新闻采访冲突研究［D］.西安：陕西师范大学，2013：12-19.

［3］黄杜.博弈论视角下的群体性事件研究［D］.长沙：湖南师范大学，2010：18-37.

［4］黄明安，周永莲.我国医疗责任保险制度存在的问题及发展路径［J］.当代经济，2015，（7）：88-89.

［5］苏占伟.医疗责任保险和医疗责任风险金模式比较研究：以河南省为例［J］.金融理论与实践，2015，（5）：80-85.

［6］谈晓铭.论医疗责任保险制度强制推行的正当性基础［J］.法制博览，2015，（12）：188-189.

（编辑马兰）

Countermeasure Research on Medical Liability Insurance in the Perspective of Game Theory

ZHANG Rui-hua，SUN Bo-xing，HE Si-zhang，ZHAO Da-ren，LIU Zhi-hui （School of Management，Chengdu University of TCM，Chengdu 610072，China）

Nowadays the contradiction between doctors and patients is increasingly conspicuous，and the occurrences of“beating doctors and nurses”and“medical disturbances”are quite common.Medical liability insurance as an important means of transferring medical risks has not been implemented for many years in our country.Basing on the game theory，the authors analyze medical institutions，patients，medical insurance companies，governments and the insiders，and discuss the causes impacting the implementation of medical liability system so as to promote the development of medical liability insurance and improve doctor-patient relationship.

game theory；medical liability insurance；medical dispute

R197

A

1672-4232（2015）06-0021-03

四川医事卫生法治研究中心基金“新医改背景下医疗责任保险制度改革实践与创新——以成都市为例”（YF13-YF18）

张瑞华（1972-），女，研究生，教授；研究方向：医疗服务管理、医院管理、卫生事业管理、预防医学。

2015-08-04