鲁献忠，徐红伟，许梦雅，金红，赵要军（.郑州大学第二附属医院，郑州市45004；.郑州大学附属肿瘤医院，郑州市450003）

加强公立医院成本管理的对策*

鲁献忠1，徐红伟2，许梦雅1，金红1，赵要军2
（1.郑州大学第二附属医院，郑州市450014；2.郑州大学附属肿瘤医院，郑州市450003）

随着新一轮医药卫生体制改革的不断深化，公立医院补偿渠道逐渐收窄，对我国公立医院的经营管理水平提出了更高的要求，尤其是成本管理。笔者从我国公立医院成本管理发展历史及现状为切入点，借鉴PDCA管理理念，在遵循成本核算-成本分析-成本预测-成本控制-成本评价应用这一循环的基础上，以医院成本管理观念转变，组织体系构建，成本分析预测管理、成本实施与控制、成本改进与提升等为主线，提出优化公立医院成本管理的对策建议，为加强我国公立医院成本管理提供借鉴。

公立医院；PDCA；成本核算；成本管理

【DOI编码】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.06.004

长期以来，受我国公立医院管理体制和运行机制的影响，公立医院成本管理的研究与实践工作明显滞后，随着新一轮医药卫生体制改革的不断推进，特别是《关于县级公立医院综合改革试点的意见》和《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》等公立医院改革政策的相继出台，对我国公立医院成本管理工作提出了更高的要求，也将进一步促进公立医院加强成本管理［1］。笔者以我国公立医院成本管理发展历史为出发点，借鉴PDCA管理理念，提出了加强我国公立医院成本管理的对策建议。

1　医院成本管理的概念及发展历史

1.1医院成本管理的基本概念

医院成本管理不同于传统意义上的成本核算，强调成本管理的全过程性，即综合运用现代管理学、成本会计和管理会计等方法，及时、准确地对关键要素（财务和非财务）信息进行确认、度量、收集、分析和报告，实施标准成本定额（限额）管理，通过实际成本和标准成本的比较，找出控制差异、关键环节并予以纠正，以达到控制成本，提高医院总体经营绩效的目标。现代意义上的医院成本管理具体包括成本核算、成本预测、成本分析、成本控制、成本考核与评价等内容。

1.2我国公立医院成本管理的发展历史

我国公立医院的成本管理活动与经济管理体制改革息息相关，明显带有成本核算的烙印。以我国经济管理体制改革为主线，可将我国医院成本管理活动划分为五个阶段：第一阶段（1980年以前）为无成本管理阶段：在计划经济体制下，按编制拨款实施预算管理，配套制度缺失，政府和医院无成本核算要求；第二阶段（1980—1992年）为简单成本核算阶段，在逐步市场化经费自收自支的前提下，医院有核算要求，但政府对核算要求不足；第三阶段（1993—1998年）为不完全成本核算阶段，在推向市场自负盈亏大潮中，配套制度初步建立，医院成本核算需求强烈，但政府对核算要求不足；第四阶段（1999—2011年）为全成本核算阶段，在市场经济逐步建立的过程中，政府补偿和第三方付费制度下，相关配套政策逐步建立完善，医院和政府对加强成本核算的要求十分迫切；第五阶段（2012年至今）为成本管理阶段，随着医药卫生体制改革的逐步深化，相关配套制度层层推进，政府和医院从全成本核算逐步转向全面成本管理阶段。

2　当前制约我国公立医院成本管理的主要问题

当前，随着“限制公立医院单体规模扩张、取消药品加成政策、逐步放开公立医院医疗服务价格，建立和完善收付费制度改革”等相关政策的出台，对公立医院转变发展方式，提高精细化管理水平提出了更高的要求。但目前不成熟的成本管理现状严重制约了公立医院的快速发展，主要表现在：

2.1成本管理的观念有待转变

目前大多数医院的领导对成本管理的认识还不到位，更多地关注成本核算这一成本管理环节，对成本管理预测、分析、控制与评价等职能考虑不足，一定程度上制约了医院成本管理活动的开展。另一方面是医院成本核算的目标过于单一，过多地考虑与奖金分配挂钩的科室成本核算，对项目成本、诊疗成本、床日成本、病种成本等关注较少，不能全方位、多角度获得医院成本信息，极大限制了医院运营管理水平的提升。

2.2成本管理的组织构架和职责不清

当前，囿于国家层面还没有制定医院成本管理的具体办法，各地也没有出台相关的硬性管理规定，导致对医院成本管理顶层设计缺失，缺乏统一的管理标准和考核办法。虽然医院内部也在探索加强成本管理的有效方式和方法，但由于成本管理的组织构架和职责不清，使得医院内部成本管理体制和机制不顺，协作不到位，成本管理工作开展难度比较大。

2.3成本核算系统缺乏统一标准

大部分医院目前均未建立规范、合理、有用、有效的成本费用核算系统，医院成本费用核算主要建立在新的《医院会计制度》规定的会计核算范畴。医院因其业务繁多、复杂，业务交叉、跨部门现象极为突出，致使医院成本费用核算工作极为复杂，而成本费用核算的环境、体制、技术等也不够理想［1-2］。因其体制原因，我国大部分医院仍系国有事业单位，由此，造成其管理措施实施难度极大，以致影响管理者的积极性，并最终导致成本费用信息利用价值不高。

目前医院的成本核算大部分仅作为医院经济部门为分配奖金，对门诊、科室、班组等进行收支和工作量测算，并未就部门真实的项目成本、成本项目、病种成本、诊次成本、作业成本、标准成本、目标成本等进行系统、全面、真实的核算管理，缺乏相应完善规范的成本费用核算资料记录和档案记录。

2.4医院科室名称和编码系统不规范

调查发现，医院多样化、分割式的运营信息化模块系统，如医院信息系统、财务系统、收费系统、病案系统、手术系统、物流系统、后勤系统和核算系统等，加之又没有建立规范的、标准化的科室名称和编码系统，即一家医疗机构多套科室编码和科室名称并存，导致医院成本核算信息难以有效对接，成本信息难获取，加大了核算的难度和工作量。

2.5医院成本分析方法单一

大多数医院对成本核算的结果分析不充分，未能更深层次挖掘医院的发展潜力，针对医院内部存在的问题仅体现在表面，局限于医院、科室层面的整体分析，没有深入到科室开展的项目成本分析，以及项目成本中人员经费、药品费、卫生材料费、固定资产折旧、无形资产摊销和水电等其他费用的构成分析，深入挖掘降低科室、项目成本的根源。同时，医院成本分析方法简单，分析结果对提高医院管理水平帮助不大。

2.6医院成本预测和预算管理脱节

医院全面预算和成本预算管理是一个有机整体。成本预测可以使医院掌握未来的成本水平及其变动趋势，避免管理者决策的片面性和局限性，并科学选择合理的服务方案和执行计划。目前全面预算仅仅是对医院上年度数据的简单预测和编制，没有和医院的成本预测有机结合，导致医院的全面预算和医院的发展方向偏差。

2.7医院成本控制力度欠缺

医院现有的成本控制基本上流于形式或制度上，没有制定医院预定的成本定额、成本计划和成本标准［3-5］，成本控制落在某个环节或局部，未对成本形成的全过程进行控制，难以实现医疗质量安全与成本控制最优化的目标。

3　加强我国公立医院成本管理的对策建议

随着医院成本管理在医院运营中的作用突显，加强医院成本管理就显得越来越重要，结合当前我国公立医院成本管理存在的问题，提出以下对策建议。

3.1提高成本管理的意识

一是要转变医院领导层对成本管理的认识。医院成本管理不等于成本核算，成本核算只是成本管理的一个环节。成本核算不只是为奖金分配提供依据，也不仅仅局限于科室成本核算。要根据医院管理的需要，多角度、全方位开展成本核算，突出成本管理的分析、控制、评价等功能，为医院精细化管理提供决策依据。二是要营造全员参与成本管理的意识。医院应把成本管理作为医院管理的重要手段，成本控制知识应成为医院文化建设的重要部分。成本管理观念要得到医院全体职工的认可，并且使每位职工负有成本管理的责任。只有全体人员认识到成本管理的重要性，才能更好地调动全体员工参与的积极性，建立一个自下而上、相互配合的、多层次的、全面的成本核算管理体系。

3.2构建适宜的成本管理组织架构

国家卫生计生委应从顶层设计的角度，制定全国性的医院成本管理办法；各级卫生行政主管部门应依据办法，负责制定当地公立医院成本管理实施细则，并指导、监督和落实；医院须在卫生行政主管部门领导下，成立成本管理领导小组，组长由医院院长（或法人代表）担任，成员包括职能管理部门、临床部门、后勤保障部门等相关部门负责人；医院应设置成本管理办公室，作为成本管理工作领导小组的常设办事机构，并根据医院规模和等级配备1～3名专职人员，其他相关部门设立兼职成本管理员。根据医院自身发展需要，由院领导统一组织和管理，制定有关规章制度以保证成本核算有章可依。建立健全成本管理软件系统，准确计算、分析和控制成本，为医院发展提供准确的财务数据，以避免外部环境变化所带来的财务风险。

3.3建立完善医院科室名称和科室编码体系

国家卫生计生委应建立全国医院科室名称和科室编码体系，科室名称可依据卫生计生委下发的《医疗机构诊疗科目名录》《三级综合医院临床科室技术标准》《三级综合医院评审标准实施细则》《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》而设置。科室编码应遵循唯一性、可扩充性、数字化、逻辑性和短小精悍等原则进行编制。医院科室名称和科室编码的统一，不仅能有效解决国家和地方不同层面医院成本核算的全面性、可比性和逻辑性问题，而且能够解决医院内部不同信息模块之间的接口问题，保障医院信息系统运行流畅、安全，同时降低医院信息模块之间的对接成本。

3.4细化成本核算内容，完善成本核算报表体系

医院成本核算首先要确定成本核算的内容，将医院发生的所有科目纳入核算体系；其次，科学制定医院成本核算单元的编码与名称，明确成本数据来源及采集部门，确保成本数据获取的及时性和准确性，并对成本数据按照临床类科室、医技类科室、医辅类科室和行政后勤类科室等分类方法进行科学归集，然后按照规定的分摊参数将行政后勤类、医辅类和医技类科室成本逐级分摊到临床类科室成本，采用科学的计算方法计算出科室和医院的项目成本、诊次成本、床日成本、病种成本和DRGs成本，根据核算结果产生相关报表。

3.5丰富成本分析方法，满足医院管理需要

医院应建立健全成本分析指标体系，可以采用趋势分析法、相对数分析法和量本利分析法等，通过对业务量指标、效率指标、运营能力分析、收益能力分析、控制能力分析、结构指标和发展能力指标的分析，对照人力、药品和卫生材料等实际成本与目标成本或标准成本的差距，及时分析实际成本变动情况及原因，定期编制成本分析报告，把握成本变动规律，提出控制成本的合理化建议，降低医院运营成本，提高医院运行的效率和效益。

3.6成本预测与预算有机结合，全面落实预算目标

根据医院战略目标确定所要预测的成本对象，收集、分析测算对象的历史数据资料，根据预测对象的性质、特点，选择合适的成本预测方法进行科学预测，分析判断预测误差，修正预测结果，结合预测结果制定预算管理成本目标，实现预算执行的科学性、可执行性和可控性。

3.7加强成本控制力度，合理调配资源结构

采用预算约束控制、可行性论证控制、定额控制、全员全过程控制、财务审批控制、审计控制和信息化控制等措施，按预定的成本定额、成本计划和成本标准，对成本形成的全过程进行控制，在控制过程中及时发现问题，合理调整控制方向，达到医院资源配置最优化的目的。

［1］刘桂林，朱静辉.对公立医院以药补医机制改革的思考［J］.中华医院管理杂志，2014，30（2）：93-97.

［2］赵红.浅谈强化医院成本管理［J］.经济师，2007（4）：171.

［3］罗伯特·A·麦克莱恩.医疗机构财务管理［M］.李曙光，译.北京：北京大学医学出版社，2005.

［4］程薇.医院成本管理［M］.北京：经济科学出版社，2012.

［5］汤明兰，董峻，胡丹.公立医院成本控制与管理［J］.现代医院，2012，12（9）：124-126.

修回日期：2015-10-16（编辑于慧清）

Countermeasures for Strengthening Cost Management in Public Hospitals

LU Xian-zhong1，XU Hong-wei2，XU Meng-ya1，JIN Hong1，ZHAO Yao-jun2
（1.The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450014，China；2.The Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450003，China）

With the constant deepening of the new round of reform on medical health system，the compensating channel is narrowing，which sets higher requirements for the operation and management in public hospitals，especially cost management.With the entry point of development history and the current situation of hospital cost management，the authors，referring to PDCA management，basing on the cycle of cost accounting，cost analysis，cost prediction，cost control and cost evaluation and use，and taking idea change of hospital cost management，establishment of organization system，cost analysis and prediction management，cost practice and control，cost improvement as the main line，put forward the countermeasures for optimizing hospital cost management，which acts as the reference for strengthening hospital cost management.

public hospital；PDCA；cost accounting；cost management

R197

A

1672-4232（2015）06-0012-03

河南省软科学研究项目（142400410169）

鲁献忠（1969-），男，大学学历，会计师；研究方向：医院成本管理与价格管理。

2015-10-08