罗 蓓 梁勇前 胡德龙

1.广东省佛山市顺德区第一人民医院药剂科，广东佛山 528300；2.广东省佛山市顺德区第一人民医院内分泌科，广东佛山 528300

2 型糖尿病是一种以高血糖为特征的慢性、进展性疾病，是多种代谢紊乱作用的结果，包括外周胰岛素抵抗，胰岛素分泌受损，肝糖生成增加以及高胰高糖素血症。2 型糖尿病的患病率持续激增，2025 年全球糖尿病患者将达3 亿[1]。中国的形势更不容乐观，2008 年的调查结果显示，在20 岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者[2]，使中国成为“糖尿病大国”。对于确诊的糖尿病患者，首要目标就是将血糖尽可能地降至正常范围，同时避免低血糖的发生。只有严格控制血糖，才能降低糖尿病并发症的发病率[3]。中国2 型糖尿病患者的特点是体型一般为正常体重类型，存在有胰岛素相对分泌不足，所以2010 年版的中国糖尿病防治指南中把磺脲类药物放在首选药物当中[4]。至于那种磺脲类药物较适合中国2 型糖尿病人群，指南暂时没有指出。本研究通过格列美脲片和格列齐特缓释片在住院的体重正常2 型糖尿病患者血糖控制正常后，对比成本－效果，通过该对比的结果，分析比较哪一种药物治疗方案更好，为临床医生选用磺脲类药物提供有一定价值的临床药学参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013 年1 ～12 月在本院内分泌科住院部收治的86 例初发2 型糖尿病患者，所有入组患者均符合世界卫生组织（WHO）1999 年提出的2 型糖尿病诊断标准[3]。入组的患者均为初发2 型糖尿病，且体重指数在18.5~24.9kg/m2，属于正常体重范围，尚未出现糖尿病各种并发症的患者，并且经过检查胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体排除1 型糖尿病的可能。

按照以上标准筛选，实际入选患者86 例，按所用的药物随机分成格列美脲片组（简称A 组）、格列齐特缓释片组（简称B 组）。A 组43 例，其中男20 例，女23 例，年龄（39.3±13.1）岁，空腹血糖（10.3±1.6）mmol/L，餐后2h血糖为（16.8±6.2）mmol/L，糖化血红蛋白（8.8±0.9）%，体重指数（22.5±1.6） kg/m2；B组43例，男22例，女21例，年龄（40.5±11.8）岁，空腹血糖（9.8±2.0）mmol/L，餐后2 小时血糖为（17.6±7.1）mmol/L，糖化血红蛋白（8.9±1.0）%，体重指数（23.1±1.2）kg/m2。经过统计分析，两组间性别、年龄、空腹及餐后2h 血糖水平、糖化血红蛋白、体重指数无显著性差异（P ＞0.05），两组间具有可比性。

1.2 方法

在合理的科学运动和严格地控制能量摄入的前提下，A 组给予格列美脲片[亚莫利，赛诺菲安万特（北京）制药有限公司，H20057672，2mg/片]，每人每日早餐15min 前口服，开始剂量为每次服2mg（即1 片）。B 组同时给予格列齐特缓释片[达美康，施维雅（天津）制药有限公司，H20044694，30mg/片]，每人每日早餐前15min 口服，开始剂量为每次服30mg（即1 片）。疗效标准参照世界卫生组织（WHO）1999 年提出的2 型糖尿病患者血糖的控制良好标准，即空腹血糖控制在4.4 ～6.1mmol/L，餐后2h 血糖控制在4.4 ～8.0mmol/L，根据空腹及餐后2h 血糖的水平调整上述两种药物的剂量。

1.3 成本确定

成本是药物经济学评价中的基本要素，是指某一特定非药物治疗方案或药物治疗方案所消耗资源的总价值，包括直接成本、间接成本和隐性成本[5-6]。其中直接成本指预防、诊断和治疗疾病所消耗的一切费用。由于间接成本和隐性成本牵涉到很多不确定因素，所以本次探究从患者治疗产生的直接成本角度出发，仅考虑每位患者治疗所产生的药费和平均住院费用（参考本院2013 年药品价格和平均的住院费）。

1.4 低血糖发生次数

低血糖事件通常的定义为病理性的低血糖水平导致的综合征。患者经历确证的低血糖事件定义为出现以下任一情况：（1）提示低血糖的症状且在口服碳水化合物后迅速缓解；（2）提示低血糖的症状并测得血糖＜2.8mmol/L；（3）出现提示低血糖的症状，患者无法自行治疗，需要第三方协助或住院治疗。经历低血糖事件的患者定义为在研究观察期内任意时间出现上述定义的低血糖事件的患者。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 效果评价

A 组患者中，在格列美脲应用剂量范围内血糖达标的有36 例，格列美脲片平均剂量为1.6 片。B组患者中，在格列齐特缓释片允许应用剂量范围内血糖达标的有34 例，格列齐特缓释片平均剂量为2.8 片。

2.2 成本评价

格列美脲片规格为2mg/片，每片价格为5.77元；格列齐特片规格为30mg/片，每片价格为1.73元。住院费用为130 元/d，血糖控制在目标范围内，A 组平均住院6d，B 组平均住院10d。A 组人均总药费为55.39 元，B 组人均总药费为48.44 元；A 组人均总住院费用为780.00 元，B 组人均总住院费用为1300 元。最后，计算总成本，A 组为825.00 元/人，B 组为1348.44 元/人。

2.3 成本－效果分析

A 组的成本-效果比为（9.85±0.32），明显低于B 组的成本-效果比（17.05±0.45），两者用t 检验相比，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组成本—效果分析比较（）

表1 两组成本—效果分析比较（）

注：与B 组比较，t=84.92，P=0.0356，*P ＜0.05

组别 成本（C，元） 疗效（E，%） 成本—效果比（C/E）A 825.00±4.22 83.72±1.26 9.85±0.32*B 1348.44±5.32 79.07±0.86 17.0±0.45

2.4 敏感度分析

更进一步的敏感度分析，A 组的成本-效果比为（9.01±0.48），低于B 组的（17.04±0.52），两者用t 检验相比，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.5 低血糖发生次数

A 组出现低血糖4 例，经对症处理后明显好转，低血糖发生率为9.3%；B 组出现低血糖3 例，经对症处理后症状缓解，低血糖发生率为6.9%。将两组的低血糖发生率用x2比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表2 敏感度分析比较（）

表2 敏感度分析比较（）

注：t=74.41，P=0.0269，﹡P ＜0.05

组别 调（整C后，的元成）本（E疗，效%）成本（—C/效E）果比A 802.13±8.51 89.02±1.86 9.01±0.48﹡B 1346.22±6.92 79.04±2.05 17.04±0.52

表3 低血糖发生率比较

3 讨论

格列美脲（Glimepiride）属于第三代长效磺脲类促胰岛素分泌剂，其作用具有双重性，分别在胰腺内、外直击糖尿病的两个环节。它可通过非胰岛素依赖的途径增加心脏对葡萄糖的摄取，通过促进组织内葡萄糖转运子向细胞黏膜转位，增强三磷酸甘油转移酶的活性，增加细胞组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖元、脂肪的合成。由于其每日口服一次，服后吸收迅速而完全，生物利用度接近100%，主要在肝脏代谢，代谢产物为羟甲基己羧衍生物，其羟化物有CYP2C9 形成，并具有药理活性。早在1995 年有美国食品与药物管理局（FDA）推荐用于治疗2 型糖尿病[7]。

格列齐特（Gliclazide）属于第二代中长效磺脲类促胰岛素分泌剂，是目前国内临床应用最广泛的磺脲类药物之一，主要作用于胰岛β 细胞，提高其对血糖的反应性，促进胰岛素的释放，还可以改善胰岛素的敏感性，不增加空腹胰岛素水平，具有降血糖及改善凝血功能的双重作用。基于服药的方便性，已经有厂家把格列齐特普通片改为缓释剂型，每天仅一次服药就可以达到一天药效的稳态浓度[8]。基于这两种药的临床优势，2010 年版中国2型糖尿病指南在治疗药物选择里是第一阶段的备选药物，即如果是正常体重的2 型糖尿病患者，可以首选磺脲类药物[9]。将两药作为相互对照的两个组别，希望能更真实地反映临床实际情况。

从药物安全方面考虑，由于格列美脲与胰岛β细胞上65kD 亚单位相磺脲类受体结合，减少胰岛素释放，改善胰岛素抵抗，所以可明显减少低血糖的发生，这是格列美脲与传统的磺脲类药物如格列吡嗪、格列齐特等相比的优势之一。另，格列美脲对心血管K+-ATP 通道的作用较格列齐特等其他磺脲类降糖药弱，所以心血管的不良反应较少。磺脲类药物通过特异性结合于β 细胞膜上的磺脲类受体，使钾通道关闭，细胞内的K 离子外流受阻，因而胞内K 离子升高，细胞膜去极化，从而触发L 型电压依赖的Ca 离子通道开放，细胞外Ca 离子内流增加使胞浆内Ca 离子浓度升高，刺激胰岛素分泌颗粒向胞外分泌，从而降低血糖水平[10]。

2 型糖尿病糖尿病的发生机制主要是β 细胞的衰竭造成，其中自由基损伤胰腺是造成β 细胞的原因之一，所以治疗的手段之一就是应针对清除自由基进行治疗，而第三代磺脲类具有抗氧化作用，与体内含硒的谷胱甘肽酶（GHS-PX）共同参与氧化还原反应，清除自由基，保护细胞膜的稳定性，有研究表明三代磺脲类因为有上述功能，所以具有双重降糖机制[11]。另，还有研究也表明[12]，三代磺脲类的不良反应发生率低于二代磺脲类，但这是否能反应实际情况，还需要更大样本量的对照研究来进一步证实。

分析以上研究结果，两组成本-效果比的差异有统计学意义，由于A 组的成本较B 组低，但疗效较B 组高，所以A 组的成本-效果比（9.85）低于B组（17.05）；虽然A 组低血糖发生率略高于B 组，但无统计学意义。采用更进一步的敏感度分析，结果显示A 组的成本-效果比也明显低于B 组。综上所述，从药物经济学与药效学方面考虑，对于正常体重2 型糖尿病患者血糖控制来说，选用格列美脲片更经济，疗效更确切，患者依从性好，是一种值得临床推荐的安全、有效、经济的降血糖药物。

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