葛向煜 归纯漪 张萍 王芳 吴建芳 薛一帆 胡雁

(1.复旦大学护理学院，上海 200032;2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200032；3.The Joanna Briggs Institute)



全喉切除术患者术前护理评估及健康教育的最佳证据应用

葛向煜1归纯漪2张萍2王芳2吴建芳2薛一帆3胡雁1

(1.复旦大学护理学院，上海 200032;2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200032；3.The Joanna Briggs Institute)

目的 将全喉切除术患者术前评估及健康教育的最佳证据应用于临床实践，提高护士对相关证据应用的依从性，改善护理质量。方法 采用JBI临床证据应用系统(PACES)，基于现有的最佳证据，制订了5条审查标准，将证据融入护理实践，在一个耳鼻喉科病房开展基线审查-证据应用-第2轮质量审查。结果 在第2轮质量审查时，1条审查标准的执行率达到94%，其余4条审查标准的执行率均达到100%，较基线提高31%～100%；患者相关疾病知识得分从12.5分提升至14.1分。结论 基于证据的质量审查项目改善了护理实践行为，但是证据应用项目的成功实施必须结合临床情境和我国国情。

全喉切除术； 循证护理； 健康教育； 焦虑； 质量审查 Keywords Total laryngectomy； Evidence-based nursing； Health Education; Anxiety； Quality examination

喉癌是耳鼻喉科的常见恶性肿瘤，在中国，其发病率位于头颈部恶性肿瘤第二位，约占全身肿瘤的1%～2%，占耳鼻喉科恶性肿瘤的10%～12%[1]。全喉切除术是治疗晚期喉癌的主要手段之一，其切除范围包括舌骨和全部喉结构[2]。全喉切除术后，患者将面临自身结构和功能的一系列改变，包括颈部存留永久性造口、失去原先语言功能、吞咽困难、痰液分泌增多、长期带管等[3-4]。尽管有多项研究[5-6]提到：充分的术前健康教育能提高手术病人术后适应性及病人和家属满意度，但是真正基于循证的针对全喉切除术患者的最佳术前健康教育内容和方式并不清楚，而术前护理评估所应包含的内容也并未明确。本研究将全喉切除术术前护理评估及健康教育的最佳证据应用于临床护理工作，旨在促进护士依据循证进行护理实践的行为，提高全喉切除术术前健康教育质量。

1 资料与方法

本质量审查项目采用JBI(Joanna Briggs Institute)的临床证据实践应用系统(Practical Application of Clinical Evidence System,PACES)进行基线质量审查、反馈和第二次质量审查。

1.1 基线审查

1.1.1 确定审查问题 如何将现有的最佳证据应用于全喉切除术术前护理评估和健康教育中。

1.1.2 建立审查小组 小组成员共5人，来自JBI循证护理中心的导师1人，负责证据提供；接受过临床实证应用项目系统培训的组长1人，负责对组员进行质量审查方法学的培训、证据应用实施程序设计及进程掌控、数据汇总及分析等；证据实施所在病区的护士3人，包括护士长、护理带教及骨干护士各1人，分别负责相关部门及人员沟通、护士培训、数据收集等。1.1.3 构建审查标准 检索获得JBI在线临床治疗及护理证据网络(Clinical Online Network of Evidence for Care and Therapeutics，JBI COnNECT+)数据库中关于全喉切除术围手术期护理的证据总结一篇，其中关于术前护理评估及健康教育的证据如下[7]：(1)在术前阶段，完成完整的身体评估及综合评估，包括呼吸道和营养状态在内的疾病史及社会史(B级推荐)。(2)术前良好的信息支持有助于降低病人的焦虑水平(B级推荐)。(3)患者接受关于伤口护理、鼻胃管喂养、口腔护理和气道管理的信息并参与讨论，对患者很有帮助(B级推荐)。(4)鉴于强有力的证据显示病人在全喉切除术后的最初康复阶段，会经历味觉、嗅觉功能受损及进食困难，因此建议在术前对病人进行告知和重复确定(B级推荐)。(5)强有力的证据支持术前开展针对病人不同理解水平的个体化的健康教育(B级推荐)。(6)现有证据显示，病人及家属对全喉切除术的目的、预期效果和结局的清晰理解，有助于改善术后康复(B级推荐)。在以上证据的基础上，审查小组构建了5条审查标准：(1)手术前，护士需要开展病人头颈部健康评估及疾病史和社会史的全面评估。(2)术前必须开展个体化健康教育，健康教育时要顾及病人不同的理解能力。(3)手术前，需要向病人及家属以书面资料的方式提供关于全喉切除术的目的、预期结局及可能并发症的信息。(4)术前健康教育需要包括关于伤口护理、口腔卫生、气道管理及自我形象改变的基本知识和技巧。(5)术前需要评估病人的焦虑水平，并给予初步处理。

1.1.4 选择审查场所 选择上海某三甲眼耳鼻喉专科医院的耳鼻喉科病房进行本次质量审查，该病房有59张床位，其中30张床位收治头颈部肿瘤病人，病房共有专职护士25名。

1.1.5 确定资料收集方法 在2次质量审查中采用以下方法收集资料：(1)护士长或指定护士进行提问：针对第一条审查标准，通过护士长或指定护士对全喉切除病人的责任护士进行提问，了解其是否熟悉病人的健康评估结果、疾病史及社会史。(2)病人访谈与知识评估：针对第2、4条标准，通过病人访谈了解病房开展健康教育的方式，并通过知识问卷了解病人对相关知识的掌握情况，该问卷在文件检索的基础上自行设计，包含15个条目，由指定护士对病人进行评估，如病人答错或不清楚计为0分，答对则计为1分。15题中如病人有3题及以上答错或不清楚，则认为该病人健康教育效果不佳，护士在实施健康教育时未充分顾及病人的理解水平。(3)查看病房健康教育资料：针对第3条审查标准，基线审查时查看病房现有健康教育资料，评估其有无包括手术目的、预期结局及可能并发症这些信息。(4)查看护理记录：针对第5条审查标准，通过查看护理记录，了解护士有无对病人进行焦虑评估并给予初步处理。

1.1.6 进行基线审查 2013年8月12日-9月27日，对16名拟行全喉切除术的病人完成了基线审查，同时收集知识问卷，将所有资料输入JBI-PACES，计算每条审查标准的执行情况。

1.2 证据改变护理实践 通过基线审查，明确目前存在的主要问题，通过3次审查小组会议，借助将证据融入护理实践(Getting research into practice,GRIP)实现将现有的最佳证据整合到护理实践中。GRIP是PACES中一个组成部分，通过GRIP确定解决现存问题的行动策略和可用资源，以实现证据与实践的结合。

1.2.1 部分护士对病人病史不够熟悉 由于护士轮班，开展术前健康教育的护士可能与病人入院时为其做健康评估的护士并非同一人，这种情况下，部分护士对病人的一些疾病史或社会史了解不够清晰。采取的对策是，审查小组在与资深护士进行访谈后，制订病人术前重要信息评估记录单，该记录单包括年龄、教育背景、居住地、职业、现病史、颈部肿瘤病理报告、是否拟行淋巴结清扫、既往史(包括有无高血压、糖尿病等)及家庭支持情况等9方面的内容。责任护士在开展健康教育前必须根据自己对病人重要信息是否了解勾选该记录单，以此提醒责任护士必须翻阅病人病史，以清晰了解上述信息。由病房护士长督查护士完成对该记录单的勾选。

1.2.2 临床一线护士缺乏基于证据的全喉切除术术前健康教育资料和规范培训 目前，病房虽然已向病人发放纸质版的健康教育单，但主要内容涉及术前准备和术后常规护理,对全喉切除术的预期结局及可能并发症未有提及,而健康教育方式以小组教育为主,即病房组织即将行全喉切除术的病人一起观看相关健康教育视频,审查小组经过评估及讨论后认为,病人教育程度及生活背景的差异可能使其对视频的理解程度并不一致，此种健康教育方式并未完全做到个体化。审查小组采取的对策是在病房现有健康教育单的基础上整合了最佳证据，重新设计并制作了图文并茂的“全喉切除术健康教育手册”，由责任护士发放给病人。另外，由病房高年资带教为护士示教如何开展个体化的健康教育，强调开展健康教育前必须对病人的学历及生活背景进行评估，以使健康教育能顾及到不同病人的理解水平，健康教育过程中要注重病人反馈，对于理解不清晰的病人要重点关注，真正做到个体化。

1.2.3 护士缺乏评估全喉切除术病人术前焦虑水平的工具 尽管护士认为，全喉切除术病人术前普遍焦虑，但是病房内并未真正开展焦虑评估，护士缺乏简便易行的评估病人术前焦虑水平的工具。审查小组经过检索及讨论，最终确定采用《住院病人焦虑抑郁情绪测定量表》[8]，该量表总共有14个条目，有焦虑分量表和抑郁分量表两部分，有较好的信效度，焦虑分量表的Cronbach’s α系数为0.92，≥9分为阳性，确定量表后审查小组培训护士正确使用该量表对病人开展评估。

1.2.4 缺少专业人士对焦虑患者进行初步处理 由于从未将焦虑评估纳入护理常规中，因此也没有专业人士针对患者的焦虑情绪做出过任何处理。采取的对策是在护理部的支持下，安排一位具有心理咨询师资质的护士负责对筛选出的焦虑患者给予再次评估及专业的心理支持。

1.3 第三阶段(第2轮审查) 通过GRIP，将现有的最佳证据整合到护理实践中去后，在2013年10月19日-11月30日，对病房内16例拟行全喉切除术的病人采用与基线调查相同的方法，进行了第2轮质量审查。将所有资料输入JBI的PACES，计算每条审查标准的执行情况。

2 结果

2.1 审查标准的执行情况 经过循证项目的实施，在第2轮审查中，5条审查标准的执行率均得到较大提高(31%～100%)。见表1。

表1 证据应用前后审查标准的执行情况

注：Y：执行；N：未执行；NA：不适用。

2.2 病人全喉切除术相关知识得分 全喉切除术病人知识问卷得分从基线审查时的12.5分提高至第2轮审查时的14.1分。

2.3 病人术前焦虑发生情况 在第二轮审查中，对16例病人的术前焦虑水平进行了评估，焦虑分量表平均得分16.7分(6～28，M=16.5)，有14例病人(87.5%)得分>9分，即存在焦虑情绪，这些病人均经过心理咨询师进行进一步的心理评估及支持。

3 讨论

3.1 基于证据的质量审查,有助于改善护理实践行为 术前健康教育是临床常见的实践活动之一，有效的术前健康教育能改善病人术后适应性。本次质量审查项目遵循JBI“证据的临床应用模式”，将目前关于全喉切除术术前评估和健康教育相关的、已被归纳整理的、分级明确的研究结果(即最佳证据)引入临床护理实践。在证据的引入及应用过程中，采用JBI的PACES工具[9]，对证据应用场景的基线情况进行审查，寻找证据应用的障碍因素，可采取的资源及策略，再次进行质量审查并进行效果评价。在第2轮审查中，有4条标准的执行率达到了100%，1条标准(标准2)的执行率达到94%。

3.2 基于证据的健康教育，有助于提升健康教育效果 现有证据建议，对患者开展健康教育必须顾及其理解能力，开展个体化健康教育。另外，证据亦对健康教育内容进行了界定。本次质量审查时，审查小组将病房原有健康教育资料和方式与证据进行了比对，将证据融合于原有资料和流程中，要求护士在原来小组健康教育的基础上注重病人反馈，对于理解不清晰的病人再一次开展个体化教育，此种方式既能使护士易于接受，又提高了病人的相关知识水平，提升了健康教育效果。

3.3 结合临床情境是证据成功应用的关键 所有证据的应用都必须结合临床情境，如标准1要求手术前，护士需要开展病人头颈部健康评估及疾病史和社会史的全面评估，但本次证据应用场所因为护士轮班而无法确保病人入院后自始至终是同一名责任护士，而又没有必要安排所有责任护士对病人重复开展上述评估，因此，审查小组结合临床情境，将该标准具体调整为病人入院当天由责任护士开展评估并记录，而随后几天的责任护士需要通过翻阅病史了解病人的重要信息。另外，标准4和5要求评估全喉切除术病人术前焦虑水平并给予初步处理，在选择证据应用场所时，考虑到耳鼻喉科病房有一位护士具备心理咨询师资质，护士长亦愿意通过一些变革来改进护理质量，这些因素均可推动证据的成功应用。因此，证据应用前对临床情境进行充分评估，有利于增加证据应用的可行性和可操作性。

3.4 需要通过持续的质量审查和证据与国情的有机结合，以促进护理质量的不断改善 尽管在本次质量审查过程中,在护理部的支持下,有专业的心理咨询师能够对焦虑病人做出早期处理,但是在我国当前护理人力资源有限的情况下,如何持续保证人力维持这一审查标准的高依从率值得深思。建议为了保证证据应用的可持续性，有必要开展持续的质量审查，以不断发现证据应用过程中的障碍，寻找可用资源和应对策略，促进护理实践的持续提升。另外，第2轮质量审查过程中发现，全喉切除术病人术前焦虑水平普遍较高，心理咨询师进行进一步评估后，认为主要与病人明日即将进行手术有关。在本项目开展过程中，亦有护士提出对患者术前焦虑评估的最佳时间应提前至门诊诊断确立时，在我国当前医患供需尚不平衡的情况下，患者等待入院的时间较长，而这段时间内有专业背景的心理咨询师的早期介入，能够更好地缓解病人焦虑情绪。但由于人力所限，本次质量审查仅将焦虑评估时间定位于手术前1天。护理人力资源不足是我国护理发展所面临的较大问题，在将国外证据进行本土化应用时，尤其要注意结合我国国情制订审查标准，尽可能地发挥证据应用的最大效益。

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[9] 胡雁.循证护理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2012：158-161.

复旦大学护理科研基金项目(编号：FNF 201356)

葛向煜(1976-)，女，博士在读，讲师，从事外科护理教学工作

R473.6,R471

A

1002-6975(2015)16-1504-04

2015-03-15)