宋 颖，魏 巍



地特胰岛素联合个体化延伸护理在超重2型糖尿病起始胰岛素治疗中的疗效

宋 颖，魏 巍

目的 探讨和分析地特胰岛素联合个体化延伸护理治疗超重2型糖尿病患者的疗效，观察其对患者体重的影响。方法选取68例口服药物治疗血糖仍控制不佳的超重2型糖尿病患者，给予地特胰岛素治疗并配合系统健康教育及个体化延伸护理12周，观察患者治疗前后的体重指数(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、胰岛素使用剂量及有无低血糖等不良事件发生。结果治疗后，患者FPG、2hPG、HbA1c明显下降(P<0.01)，BMI水平也有所下降(P<0.05)。结论地特胰岛素联合个体化延伸护理可以有效控制2型糖尿病患者的血糖，同时降低患者体重，是超重2型糖尿病患者应用胰岛素治疗的理想选择。

地特胰岛素；2型糖尿病；延伸护理；超重

0 引言

2型糖尿病是一种慢性进展性疾病，伴随B细胞功能逐渐减退直至最终衰竭。早期应用胰岛素进行血糖控制，可以减少血管及神经并发症的发生、发展，改善B细胞功能[1]。近期，美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究会(EASD)的2型糖尿病治疗指南上均强调了胰岛素的早期使用，尤其是在生活方式和口服药物控制不佳的情况下可以启用基础胰岛素治疗[2]。然而，尽管诸多临床证据支持启用基础胰岛素的益处，2型糖尿病患者起始胰岛素治疗仍遭遇了很多阻力，尤其对于超重或肥胖的2型糖尿病患者，胰岛素的选择除了考虑降糖的有效性、安全性外，是否引起体重的增加或增加的幅度显得尤为重要。地特胰岛素作为一种新型基础胰岛素类似物，具有独特的分子结构和药代动力学等特点，使其不仅能有效控制血糖，同时低血糖风险较低、可减少体重增加[3-4]。但由于人们对胰岛素根深蒂固的误区与恐惧心理，使得临床患者在应用胰岛素时遇到了很大的困难，临床实际应用中很难发挥药物最大的疗效，如何有效安全地解决患者胰岛素注射时遇到的困难，提高患者的遵医行为是医疗界关注的热点问题之一。本研究对在我院内分泌病房治疗的68例超重2型糖尿病患者，应用地特胰岛素联合个体化延伸护理治疗方案，取得了满意的疗效，现将结果总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 按照世界卫生组织(WHO)1999年糖尿病诊断标准，选择2013年5-12月入院治疗的2型糖尿病患者68例，男35例，女33例，平均年龄(52.11±6.81)岁，糖尿病病程(7.11±3.81)年，体重指数(BMI)(27.62±2.31) kg/m2。入选标准：年龄≥35岁；糖化血红蛋白(HbA1c)≥7.0%且空腹血糖(FPG)≥8.0 mmol/L；经严格控制饮食、运动及使用2种或2种以上口服降糖药物至少3个月；未使用胰岛素治疗者；BMI≥25.0 kg/m2。排除标准：对地特胰岛素或其成分过敏者；年龄≥75岁；有急性并发症者；有严重心脏、肝脏、肾脏及胃肠道等疾病的患者；妊娠、哺乳期妇女；合并感染及外伤者。所有患者签署知情同意书。患者于用药前后进行体格检查，测量身高、体重，计算体重指数。采用中国无锡市衡器厂制RGZ120体重计(120±0.5)kg，体重指数=体重/身高2。本调查由经过训练的专人测定。患者均采集静脉血检测FPG、餐后2 h血糖(2hPG)、HbA1c。

1.2 治疗方法 所有患者入院进行系统的糖尿病健康教育，原有口服药物治疗方案不变，加用地特胰岛素[诺和诺德(中国)制药有限公司，国药准字：J20090100，规格：300 U(预填充注射笔)]每天睡前皮下注射1次，起始量为0.2 U/(kg·d)，根据患者血糖水平变化每3天调整1次剂量，2～4 U/次，以FPG在5.0～7.0 mmol/L为目标值。持续治疗12周，每4周测定FPG、2hPG，在12周的治疗疗程结束后，对所有患者再次进行各项检查，主要检查项目：患者的身高、体重(计算患者的BMI指数)、FPG、2hPG及HbAlc。记录地特胰岛素的使用剂量，观察有无低血糖等不良事件发生。有低血糖症状或血糖<3.9 mmol/L定义为低血糖事件。

1.3 健康教育方式及内容 对所有患者进行整体评估，根据评估的情况制定个体化的教育计划。教育形式为个体教育、小组教育、糖尿病知识大讲堂、宣教录像、宣传手册发放、电话回访等相结合[5]。教育内容为糖尿病基本知识、饮食治疗、运动治疗、口服药物及胰岛素相关知识、地特胰岛素注射方法、血糖监测频率、血糖仪的操作方法及低血糖预防及处理等。住院期间每天个体化教育10～15 min，小组教育30 min；出院后每2周进行电话回访，解决患者注射时遇到的实际问题，医生根据回访结果指导患者调整胰岛素剂量。每月组织患者进行糖尿病知识讲座1次，并以同伴支持的形式给予患者之间交流沟通的平台，时间为1 h。

2 结果

68 例患者接受治疗并完成随访，用药过程中，无患者退出治疗。地特胰岛素用量12～ 28 U,平均 (14.21±3.25) U。治疗后，FPG、2hPG、HbA1c明显下降(P<0.01)，BMI水平也有所下降(P<0.05)，见表1。治疗期间无夜间低血糖及严重低血糖事件发生。均未出现过敏等不良反应。

表1 治疗前后FPG、2hPG及HbA1c的比较

3 讨论

2 型糖尿病以胰岛素抵抗和胰岛 B 细胞功能进行性衰退为主要特征，而在出现糖尿病症状的数年前,B细胞功能缺陷已经存在。早期应用胰岛素治疗能够恢复 B 细胞功能，延长内源性胰岛素分泌功能，有助于血糖的长期控制[6]。尽管临床证据支持血糖控制不佳时口服降糖药基础上加用基础胰岛素的益处，2型糖尿病患者起始胰岛素治疗仍遭遇了很多阻力，其中最重要的因素包括对于体重增长、低血糖的担忧、需皮下注射、患者对胰岛素存在认识误区等问题。因此，理想的胰岛素治疗应能提供良好的血糖控制，同时不影响患者的生活质量，能模拟生理性胰岛素分泌[7]。

地特胰岛素是一种中性、可溶性的长效胰岛素类似物,与传统胰岛素类似物不同，地特胰岛素是把人胰岛素 B30 位氨基酸去掉，并且在 29 位赖氨酸上增加一个脂肪酸链，以此延缓其分解和吸收[8]。注射后，地特胰岛素分子单体、六聚体、双六聚体与注射部位白蛋白可逆性结合，与白蛋白结合的地特胰岛素缓慢地向周围靶组织释放，在组织中地特胰岛素与胰岛素受体的亲和力远远大于与白蛋白的结合，从而激活受体发挥作用[9]。其与白蛋白结合的特性可显著减少其药效动力学和药代动力学模式在个体内的差异，在有效控制血糖的同时，低血糖风险小，并具有减少体重增加的作用[10]。地特胰岛素虽然疗效显著，但人们固有对胰岛素认识的误区及恐惧心理影响患者的依从性，临床上很难发挥药物的最大疗效，所以系统的健康教育及出院后的延伸护理能够帮助患者改变对胰岛素的误区，获得自我管理应有的知识、技能和自信心。

本研究中所有患者用药前对使用地特胰岛素都有不同程度的疑虑，出现不同程度的抵触心理，经过系统的健康教育及心理辅导，向其讲解药物作用及可能出现的不良反应，消除患者紧张情绪。在治疗过程中68 例患者全部接受治疗并完成随访，所有患者均能遵医治疗，无患者退出治疗。经过个体化的延伸护理回访，患者出院后均能继续进行自我管理，护理人员依据回访反馈情况对个体化的饮食、运动、胰岛素注射时遇到的问题等进行有效的指导，保证了患者在家中治疗的遵医行为。本研究表明，系统的健康教育与个体化延伸护理配合地特胰岛素药物治疗，能够充分发挥药物的最大疗效，保证安全用药，控制血糖疗效显著并能减轻体重，明显提高了患者依从性及生活质量，是超重2型糖尿病患者应用胰岛素治疗的理想选择。

[1] UK.prospective diabetes study 16 years therapy of type II diabetes:a progressive disease.UK Prospective Diabetes Study Group[J].Diabetes,1995,44(11):1249-1258.

[2] Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Management of hyperglycemia in type2 diabetes：a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy：a consensus statement from the American Diabetes Association and the EuropeanAssociation for the Study of Diabetes[J].Diabetes Care，2006，29：1963-1972.

[3] Brod M，Kongs JH，Lessard S，et a1.Psychological insulin resistance：patienl beliefs and implications for diabetes management[J].Qual Life Res，2009，18：23-32.

[4] Papa G，Degano C，Iurato P，et a1.Efficacy and safety of insulin detemir VS glargine as add-on to metformin and repaglinide in patients with type 2 diabetes and inadequate glycaemic control with oral anIihyperglycaemic agents[J].Diabetol Metab，2011，3l：192-198.

[5] 中华医学会糖尿病学分会护理及糖尿病教育学组.中国糖尿病护理及教育指南[R].2009:13-17.

[6] 沈洁.地特胰岛素减少体重增加的可能机制与临床应用 [J].中国糖尿病杂志，2010，18(4)：238-240.

[7] 陆菊明.2型糖尿病患者基础胰岛素的起始治疗及剂量优化：以地特胰岛素为例[J].中华糖尿病杂志，2014，6(9)：704-706.

[8] Whittingham JL,Havelund S,Jonassen I.Crystal structure of a prolonged-actinginsulin with albumin-binding properties[J].Biochemistry,1997,36：2826-2831.

[9] Philips-Tsimikas A.An update on the use of insulin detemir,with a focus on type 2 diabetes(drug evaluation update)[J].Expert Opin Pharmacother,2008,9：2181-2195.

[10]石勇铨.地特胰岛素在糖尿病治疗中的应用[J].中华糖尿病杂志，2014,6(8)：624-626.

Effect of insulin detemir combined with individual extended care on overweight type 2 diabetes mellitus patients who need to start the insulin therapy

SONG Ying,WEI Wei

(The Second Department of Endocrinology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004)

Objective To investigate the effect of insulin detemir combined with individual extended care on the overweight patients with type 2 diabetes mellitus,and to observe the effect on the patient′s weight control.MethodsSixty overweight patients with type 2 diabetes whose blood glucose were still under poor control based on the oral medication were selected,they were treated with insulin detemir combined with systematic health education and individual extended care for 12 weeks,the patient's body mass index (BMI),fasting blood glucose (FPG),2 h postprandial blood glucose (2hPG),glycosylated hemoglobin (HbAlc),insulin dose and the adverse events of hypoglycemia were observed before and after treatment.ResultsAfter treatment,FPG,2hPG,HbA1c of all the patients decreased significantly (P<0.01),BMI levels also decreased (P<0.05).ConclusionDetemir combined with individual extended care can effectively control the blood sugar of patients with type 2 diabetes,reduce the patient′s weight,and it is the ideal choice for the overweight type 2 diabetes mellitus patients.

Insulin detemir;Type 2 diabetes;Extended care;Overweight

2014-10-16

中国医科大学附属盛京医院第二内分泌内科，沈阳 110004

10.14053/j.cnki.ppcr.201505034