于忠辉，刘向阳，张 策



我院门诊处方点评回顾性分析与思考

于忠辉，刘向阳*，张 策

目的 分析我院实行处方点评制度前后门诊处方质量的变化以及存在的一些问题，介绍先进的管理理念，促进临床药物的合理应用。方法采用回顾性分析方法，总结分析2012年1月至2013年6月的处方点评分析记录。针对结果提出质量改进建议，总结先进管理经验，制定合理用药的改进措施。结果在随机抽取的20 400张处方中，经药师仔细点评，不合理处方有434张，占总抽样处方量的2.13%。错误类型分布为：诊断与用药不符占30%、用法用量不合理占26%、给药途径不合理占6%、超量占34%、抗菌药物超量占4%。结论通过处方点评，门诊处方合格率有较大的提高，使得错误处方的数量不断减少，最终实现集中解决核心问题，达到了质量持续改进的目的，但在点评过程中仍存在问题。

处方点评；不合理处方；合理用药

0 引言

处方不仅是取药凭证，也是医师在整个医疗活动中是否存在缺陷和问题的真实记录，是医疗水平的体现和医疗质量的反映。处方点评是以促进临床合理用药，保障患者用药安全为目的的处方质量综合评价管理工作[1]。其工作内容是对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法与用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，遏制临床药物滥用的现状，最终促进临床合理应用的过程[2]。

处方点评中的管理不但要程序化、系统化和制度化，还要注意对处方中出现的相关问题的改进方式和方法，本文通过对医院的处方点评结果进行分析，总结医院的先进管理制度和方法，以期与广大药师进行交流，提高医院的整体处方质量，提高用药安全，更好地贯彻“以患者为中心”的服务理念[3-4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2013年5月门、急诊处方，每月以处方号为基准，通过随机数字表随机抽取处方1 200张，科室覆盖门诊全部科室，共计20 400张。

1.2 方法 以卫生部颁布的《医院处方点评管理规范(试行)》为审核标准，参考《临床用药须知》、《新编药物学》、药品说明书等相关资料[5]，对随机抽取的处方进行分析点评，汇总点评分析结果，找出相关问题并加以解决。

2 结果和分析

随机抽取的20 400张处方中，不合理处方有434张，占总抽样处方量的2.13%。错误类型数量分布见表1。

表1 不合格处方错误类型统计表

2012年1-5月与2013年1-5月两个时间段比较差异有统计学意义(P=0<0.01)(见表2)。

表2 2012、2013年同期错误处方数量统计表

其中处方错误类型包括：诊断与用药不符、用法用量不合理、给药途径不合理、超量、抗菌药物超量5种错误类型[6]。其中每种错误类型所占比率见图1。

图1 错误类型分布图

选择2012年1月至2013年5月的门、急诊处方，将门、急诊错误处方的发生数利用EXCEL软件进行时间序列分析考察，结果见图2～图6。

图2 诊断与用药不符散点图

诊断与用药不符的用药错误数通过时间序列分析结果可知，各曲线拟合不好，未见明显趋势，但其在总的错误处方数中所占比例较大，干预后未见明显下降，下一步工作应找出错误原因，给予必要的干预，减少其错误的发生，进一步规范处方。

图3 用法用量错误散点图

图4 给药途径不合理散点图

图5 超量散点图

从结果可以看出，用法用量错误更符合对数拟合结果，整体呈下降趋势，通过系统干预，先期下降较快，下降速度趋缓，将维持在一个稳定状态。

图6 抗菌药物超量散点图

给药途径错误处方数在总错误处方数所占比例较小，整体数量维持稳定状态。

从处方的超量错误数量看，线性模型拟合良好，说明对超量处方进行干预后，处方错误数在考察时间段呈直线下降趋势，取得了良好的干预效果。

抗菌药物超量错误处方数在总错误处方数所占比例最小，整体数量维持稳定状态。但在7、8、9月出现上升趋势，主要因为上述3个月肠道感染患者增加，抗生素应用频繁造成错误处方数量增加。

3 讨论

3.1 结果分析

3.1.1 诊断与用药不符 诊断与用药不符主要包括诊断信息填写不完整和适应证与诊断信息不对应。开具处方临床诊断信息书填写不完整，分析原因主要因为患者可能同时患有多种疾病,而医生开具处方时只填写主要诊断，故在医嘱分处方发送后，其中的某些处方的药物就不能和诊断相对应，生成不合理处方。针对该现象，建议医生将临床诊断填写完整，从而可以有效地避免给药师审方带来不必要的麻烦，形成药物使用合理而处方不合格的现象。

3.1.2 用法用量错误 该类问题主要归因于临床医生不能完全掌握某些药物，尤其是非本科常用药物的正确使用方法，此类错误发生较为频繁，占总不合格处方的26%。为此药学部针对医院药品目录在计算机网络系统中维护了医生工作站药品默认的用法用量，如果医生没有特殊用法要求，利用计算机系统处方时，就无需修改默认的用法用量，将正确的用法用量正常发送处方信息即可，如有特殊要求可以自定义医嘱再进行处方发送。经过此种方法的干预，2012年1月点评中该类错误占40.91%，2013年5月份降低到7.14%，起到了非常好的效果。

3.1.3 给药途径不合理 此类问题主要表现在医生所填写的给药途径与药品说明书规定的给药途径不相符。如开具腹膜透析液，医生处方时的给药途径为“其他用法”；开具甲硝唑注射液，医生处方时的给药途径为“引流管冲洗”等。分析该类错误的原因，医生的疏忽占有很大比率，在门急诊患者就诊量较大时，工作强度也随之增加，从而医生在应用计算机输入医嘱时过于匆忙而缺少对医嘱的二次检查矫正，造成了不该有的错误。

3.1.4 超量 错误处方中超量问题占34%，是最突出的错误类型。国家处方管理办法目前规定，门诊处方普通药品为7日常用量，注明“慢性病”可以延长至1个月用量。超量的药品多数为慢性病用药品种，如口服降糖药、口服降血压药、口服降血脂药以及需要按疗程治疗的中成药。以上药物都是患者需要长期应用的，在患者的要求下，医生出于为患者着想，减少到医院单纯购药次数麻烦，从而为患者开具超过规定量的药物。对此笔者认为，国家应该出台相应的管理政策，是否可以在患者签署知情同意书后，医生根据病情的需要适当增加开药的数量，方便患者。对于超量问题，下一步我院将利用软件系统给医生超量警示，对超量处方实行软件后台记录，定期调取并分析，对不合理的超量处方实行行政上的相应处理。

3.1.5 抗菌药物超量 抗菌药物是临床上使用较为广泛的药物，具有杀灭或抑制细菌，用于防治细菌感染的药物。在处方点评中应严格执行《处方管理办法》和遵守《抗菌药物临床应用指导原则[7]。针对抗菌药物超量的问题，医院药学部采取了对新入职医生进行抗菌药物使用的专题培训，通过调查，经过培训的医生在处方点评结果中未出现该类问题，充分说明在抗菌药物的使用上，临床医生对相关的法律法规缺少相应的了解，存在选择不合适、用药时机不合适以及应用时间长等问题。而针对未经过培训的年长医生，利用处方点评反馈单的形式与医生及时沟通，能够将典型的问题及时反馈给相应的医生，营造共同促进合理用药的大环境，这是一个行之有效的管理方式和方法。

3.2 典型问题及建议

3.2.1 超说明书用药 诊断与用药不符的问题有些是因为超说明书用药，针对这一问题，院内制定相应的规章制度，如果用药科室出具超说明书用药的理论依据，具有权威文献或者循证医学的理论支持，即可向药学部提交超说明书用药申请，申请通过后经过备案后可以在院内正常使用相应药品。因此，在诊断与用药不符的错误类型上，减少了很多不必要的医药纷争。

3.2.2 抽样方法随意性强，科学性不足，数字化程度低 医院以往采用人工抽取的方式，以处方号为基准，采用统计学的随机数字表进行随机抽取处方效率低，耗费人力较多，现在我们将利用计算机抽样方法，实现了电子处方的点评，不仅利于原始信息的保存和复制，而且增加点评的效率和可信度。

3.2.3 点评缺乏个体化，点评小组组成单一化 目前，处方点评基本上都采用回顾性点评，药师面对的仅仅是已往的处方，不清楚患者的疾病史、用药史及各项实验室诊断结果等相关重要信息，甚至连患者的体重、身高也不清楚，这样的点评方式缺乏个体化和针对性，往往带有主观性和片面性。所以，笔者建议根据条件构建门诊患者病历的电子化系统，以便可以记录患者的整体就诊信息，加强处方点评个体化。对于处方点评小组的人员组成应该更加多样化，至少应该包含临床医生，如此不仅减少了医药的纷争，而且在出现问题时更方便沟通，从医生的角度去审查处方的合理性，可以实现处方点评的多元化，为整个医院的合理用药创造和谐氛围。

处方点评制度是对医院、医师、药师和患者都有利的制度。相关制度和措施的执行，有利于服务型药师人才的培养，提高临床合理用药的水平。通过处方点评，可以及时了解处方中不合理的情况，发现存在问题，合理干预，有效监督，促进临床医师合理用药[8]。处方点评作为促进合理用药的一种手段，在我院已经初步形成了体系，对整个医院门诊用药进行干预后，取得很好的成效。结合我院药学部的工作流程，个性化的对患者进行用药指导，在纠正处方问题的同时保证了患者用药的安全性，及时与临床交换意见是对整个处方点评能够顺利进行的有力保证[9]。尽管如此，处方点评工作应该不断完善工作模式，加强点评小组的多元化建设，更好地实现点评后的沟通工作，体现人性化的管理理念[10]。

[1] 赵世峰.处方点评在提高处方质量与减少药患纠纷方面的作用研究然性[J].中国药房,2006,23(5):477-478.

[2] 王欣,丁曦,张艳华.2011年门诊处方点评及结果分析[J].中国医院用药评价与分析,2012,12(8):747-749.

[3] 曾文谊,李军,黄妙婵,等.处方点评及用药分析[J].实用药物与临床,2012,15(9):611-613.

[4] 高云玲,陈素卿.处方点评中不合理用药的分析与体会[J].中国医院药学杂志,2012,32(16):1295-1296.

[5] 王小毛,曾春生,黄作超.我院处方点评前后合格率的变化及处方质量分析[J].亚太传统医药,2011,7(10):206-207.

[6] 刘万平.处方点评与处方分析[J].中国现代药物应用,2013,7(5):77-78.

[7] 范勇.我院不合理处方分析[J].中国医药导刊,2012,14(8):1414-1416.

[8] 魏梁,刘莹,任淑萍.我院门急诊处方点评及不合理处方分析[J].药品评价,2012,9(5):44-46.

[9] 张丽娜,冯端浩,栾潇潇.门诊处方点评工作模式的探讨和实践[J].中国医院用药评价与分析,2012,12(1):74-76.

[10]周新,候嘉娜,袁丽萍,等.清华大学第一附属医院处方点评质量管理的实践[J].药学服务与研究,2013,13(1):74-76.

Retrospective analysis and consideration about outpatient prescriptions comment of our hospital

YU Zhong-hui,LIU Xiang-yang*,ZHANG Ce

(The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116027,China)

Objective To analyze the prescription changes in the quality and the problems before and after the implementation of prescription review system.To introduce advanced management concepts and promote rational clinical use of drugs.MethodsThe prescription comment records from January 2012 to May 2013 were summed up and analyzed by retrospective analysis methods.Quality improvement suggestions were proposed based on results.The advanced management experience was summarized and improvement measures of rational drug use were made.ResultsPharmacists carefully reviewed a random sample of 20 400 prescriptions which had 434 irrational prescriptions,accounting for 2.13% of the total.Among of these irrational prescriptions,there were 30% diagnosis and medication discrepancies,26% unreasonable usage and dosage,6% inappropriate administration route,34% extraordinary prescriptions and 4% extraordinary antibacterial.ConclusionBy prescription comment,outpatient prescription pass rate has greatly improved and achieve the purpose of continuous improvement of quality,but the problems still exist in the review process.

Comment on prescriptions; Irrational prescriptions; Rational drug use

2014-08-25

大连医科大学附属第二医院，大连 116027

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201505025