对心肌梗死心电图的表现分析

2015-02-14孙玉华

心血管病防治知识 2015年4期

关键词：坏死性房室对称性

孙玉华

（江苏省仪征市月塘中心卫生院，江苏仪征211412）

✿综述及其他✿

对心肌梗死心电图的表现分析

孙玉华

（江苏省仪征市月塘中心卫生院，江苏仪征211412）

心肌梗死是冠心病的一种，心肌缺血坏死是其典型的病理改变，急性期表现出较高的死亡率。通过何种途径以最大程度地降低心肌梗死的死亡率，是目前临床上的热点研究之一。值得一提的是，做好该病的早期准确诊断工作，并施以积极治疗能够大幅降低死亡率，并积极治疗则可有效降低死亡率。在心肌梗死的筛选中，心电图是最常用、最重要的一种手段，有鉴于此，本文基于心肌梗死心电图的表现进行分析，以期为临床提供有益参考。

心肌梗死；心电图；表现

随着时间延长，心肌梗死患者将会先后出现三种不同类型的心电图表现，一是对称性T波高耸或倒置，二是ST段偏移，三是坏死性Q波，如图1所示。A：超急性期（对称性T波高耸或倒置）；B：进展期或急性早期（ST段偏移）；C：确定期（坏死性Q波）。

图1 心肌梗死急性期各亚性期所对应的心电图表现

1 对称性T波高耸或倒置

心电图表现为对称性T波高耸或倒置时，心脏耗氧量明显超过其他脏器。当心肌供血不畅时，便会缺氧，心肌难以正常地进行有氧代谢，能量供应随之降低，细胞内离子大幅丢失，导致心肌复极周期变长，造成QT间期增加，T向量因而背离缺血区，表现为“对称性T波”[1]。如果缺血出现在心内膜面，则T波表现为“对称性T波高耸”；如果缺血出现在心外膜面，会导致外膜面复极周期超过内膜面，复极程序出现异常，则T波表现为“对称性T波倒置”；如果电极安放到前壁，然而缺血出现在后壁，则T波表现为“对称高且直立的T波”。值得一提的是，T波改变特异性不明显，影响复极的各类因素均可能导致T波发生改变，具有重要价值的是应掌握T波所对应的规律性演变[2]。

2 ST段偏移

ST段抬高，肢体导联ST段抬高≥0.1mV，同时胸导联T波≥0.2mV，可有三种表现，可能是上斜型，可能是弓背向上，还可能是单相曲线样；ST段下移≤0.05mV，表现为水平型或者下斜型[3]。随着缺血时间的增加，缺血程度将会愈加严重，则会出现ST段偏移的心电图表现。关于该种心电图表现有两种解释：

首先是损伤电流学说[4]。支持该观点的学者认为，心肌存在较大损伤时，这一部位的细胞膜便无法维持常规情形下的极化状态，静息跨膜电位明显降低，具体表现为静息电位低于等电位线；除极时于受损处生成电穴，无异常的心肌部位将会带正电荷而起到“电源”的作用，电荷由正常处向受损处流动，从而生成“损伤电流”。把电极置于受损处，便能够描记出低电位所对应的基线，待到全部心肌除极结束之后，这一区域便会彻底处于负电位而不会形成电位差，那么等电位ST段便会因而平直下移，外膜面心肌如果受损，那么ST段便会抬高，若为显著抬高，则会生成单向曲线。通常而言，损伤一般不会持久，只有两种可能，一种是恢复，另一种是恶化坏死。

其次是除板受阻学说[5]。当患者部分心肌受到损伤时，便会遇到保护性除极受阻问题，具体而言，大多数除极心肌表现为负电位时，一些受损处不除极，仍然表现为正电位，形成电位差，提供一个和受损区相同方向的ST向量，反映在心电图上便是ST段抬高。

ST段抬高属于急性心肌梗死患者心肌受损的一种典型表现，在该类患者的早期诊断、准确分类、溶栓治疗与否及其疗效判定的重要依据。

3 坏死性Q波

对于坏死性Q波，其振幅≥同导联R波四分之一，且时限≥0．04s，存在明显切迹[6]。严重缺血会使得细胞发生变性甚至坏死。大多学者的观点是，坏死的心肌细胞无法恢复到原先状态，并正常形成动作电位，导致某一方向的心肌动作电位因此而完全丧失，进而导致其相反方向那个电位空间向量有所增大。对于正常心肌除极早期10～40ms心室间隔、心内膜下心肌、右心室、大部分左心室除极完毕。对于坏死心肌心室除极早期的向量指向坏死部位相反的方向，在心电图上表现心肌坏死部位的导联上出现病理性Q波。对于心肌梗死，其具体部位不同，那么所对应的心电图导联也表现出一定的差异，所以，病理性Q波可通过不同的导联进行显示。

对于坏死性Q波而言，其形成条件有三点，一是梗死面积≥10%左心室面积，二是梗死直径≥2cm，三是梗死厚度≥5mm；若属于急性心肌梗死这种状况，即便Q波不完全符合“坏死性Q波”的相关标准，然而与“坏死性Q波”表现出相同改变，则将其称作“等位性Q波”。

对于“等位性Q波”，其心电图具体表现包括：（1）Q波。Q波没有达到坏死性Q波所要求的诊断标准，然而Q波满足时限＞0．03s的条件，不仅如此，Q波内表现出明显的切迹或者粗钝；Ⅲ导联满足坏死性Q波所对应的诊断标准，aVF导联Q波的时限＞0．02s，该种情况下Ⅱ导联发现Q波即可，aVR导联发现r波，则能够提示陈旧性下壁心梗的存在；V1、V2胸前导联均表现为QRS型，Q波的存在能够有效排除两种情况，一个是排除右室肥厚，另一个是左前分支阻滞；V3～V5胸前导联得到的Q波，其在宽度或者深度上均超过下一个胸前导联，有三种情况，一是QV3＞QV4，二是QV4＞QV5，三是QV5＞QV6。（2）Q波区表现有心肌梗死怀疑者，当某个胸前导联的Q波没有满足标准，在此基础上，进行上、下一肋间补充检测，或者进行左右两侧轻度偏移检测，均能够发现Q波的区域，该种情况下称之为Q波区，这不仅能够用来鉴别肺气肿，还能够用来发现左前分支阻滞所形成的QS波或者Q波。（3）进展性Q波。对于某位患者，要求其保持相同体位(对胸前导联的具体位置进行明确标记，要求每次操作于该处进行描记)，1d之内Q波表现出一种持续性增宽或者加深现象；或者明确排除了包括间歇性室内阻滞以及预激在内在的诸多因素在原先没有Q波的导联出现了Q波。（4）新消失的间隔Q波。I、aVL、V5以及V6导联Q波出现减小迹象或者完全消失。（5）QRS波群改变。V4～V6QRS波群R波所对应的起始处存在明显的切迹或者顿挫，观察到超过0．5mm的负向波，此时提示存在小面积心梗；或胸前导联V1～V4R波呈现出递增不良的问题，或R波表现出逆向递增的问题，主要有四种情况，一是RV1＞RV2，二是RV2＞RV3，三是RV3＞RV4，四是RV4＞RV5；或相邻两个导联的R波，其在振幅上的差别超过50%，例如RV3＞50%RV4；或同一导联得到的R波于先后心电图记录中表现出进行性的降低甚至完全丢失，或V1、V2导联得到的R波有增大迹象；或RⅢ＜0．25mV，RaVF＜0．25mV且伴有QⅡ的存在；或RⅡ＜0．25mV且伴有QⅢ以及QavF的存在。如果在上述变化之中能够发现ST－T改变，则具有更为理想的诊断价值。

4 室内心律失常和房室阻滞

4.1 室内心律失常

在室内心律失常之中，室内早搏属于一种最常见的情况，其发生率甚至超过70%。一些患者可能发生非阵发性室性心动过速，而该种情况大多数出现在心肌缺血再灌注环节，提示原本处于闭塞状态的冠状动脉已经再通。一些患者会发生室颤，而这也是致急性心肌梗死患者死亡的最常见原因之一。

4.2 房室阻滞

房室阻滞发生率通常在13.4%～20%之间。对于下壁心梗导致的房室阻滞而言，其大部分是右冠状动脉不畅导致的房室结缺血所引起的。常见类型有三种，分别是一度、二度I型以及三度，二度Ⅱ型极少发生。此类房室阻滞大部分属于暂时性的，一般会在14d之内恢复正常。前壁心梗导致的房室阻滞，阻滞多出现在两个部位，即希氏束以及束支水平，心电图表现有两种，一种是二度Ⅱ型房室阻滞，另一种是三度房室阻滞，是因为希浦系统缺血或者损伤造成的，且一般是不可逆的，因此，应及早安置起搏器进行治疗。