段力园,李东浩,康军聪(综述),宋光耀(审校)

(1.河北医科大学研究生学院，石家庄 050017； 2.河北省人民医院内分泌科，石家庄050051)



减肥手术对妊娠结局影响的研究进展

段力园1△,李东浩1△,康军聪1△(综述),宋光耀1,2※(审校)

(1.河北医科大学研究生学院，石家庄 050017； 2.河北省人民医院内分泌科，石家庄050051)

摘要：全球肥胖的发病率在近几十年中持续增长，尽管人们试图采取各种方式进行干预，育龄女性在孕期肥胖者仍占20%，肥胖女性妊娠几乎可以导致所有产科并发症的增加，并且造成胎儿的先天异常和宫内异常生长。由于药物治疗和生活方式改变的局限性，减肥手术已经成为治疗肥胖和减少孕期肥胖相关并发症最有效的方式。对于特定类型的并发症，减肥手术后的怀孕似乎比孕期肥胖更安全。

关键词：妊娠并发症；妊娠结局；减肥手术

最近几十年中全球肥胖的发病率呈现迅速增长的趋势[1]，非手术的控制方式收效甚微，有研究表明育龄女性(18～45岁)在孕期肥胖的发生率竟高达20%[2]，肥胖女性妊娠几乎能增加所有产科并发症，例如不孕、流产、妊娠糖尿病、妊娠高血压、先兆子痫、剖宫产、麻醉相关并发症等[3-4]。减肥手术已经成为治疗肥胖和减少孕期肥胖相关并发症最有效且持久的方式。许多国家推荐二度肥胖[体质指数(body mass index,BMI)>35 kg/m2]时施行减肥手术，术后第1年结合饮食控制，体质量平均可降低30%[5]。虽然体质量明显减轻，但是大多数人还是超重(BMI>25 kg/m2)。虽然关于减肥手术术后并发症和围生期不良事件有一些个案报道，但事实上，肥胖女性行减肥手术后的妊娠结局更安全、并发症更少。现就减肥手术对妊娠结局影响的研究进展予以综述。

1减肥手术类型

目前广泛应用于临床的减肥手术术式大致分为：限制型、吸收不良型和联合型。单纯的限制型手术主要靠限制食物消化吸收来减少体质量，包括可调节胃束带术、袖状胃切除术、胃内水球植入术等；而吸收不良方式则是诱导一个治疗性的慢性吸收障碍状态，包括胆胰分流术、回肠转位术和空回肠旁路术等；联合术式包括Roux-en-Y胃旁路术和回肠间置胃袖套状成型转流术，在所有减肥手术中Roux-en-Y胃旁路术方式占绝大多数，治疗效果可长期保持，是目前外科治疗严重肥胖症的金标准术式[6]。根据国际肥胖外科联盟于2009年发布的一项纳入344 221例外科减肥手术患者的调查显示，90%的减肥手术是通过腹腔镜操作，胃旁路术期间病死率约为0.16%,胃束带术约为1.11%[7]，但几种类型的减肥手术引起妊娠不良结局的发生率差异无统计学意义[8]。

2减肥手术对生育能力的影响

肥胖通常会导致不孕，很可能与无排卵周期有关。现有的文献支持非手术方式减重来提高生育能力，可见减肥手术并不一定能够直接改善生育能力。关于减肥手术对生育能力的影响研究者各执一词，在大型研究试验中Sheiner等[3]报道了减肥手术后不孕不育率仍比普通人群高，即使对肥胖等混杂因素进行控制之后，结果亦然。但以肥胖女性作为对照组，行减肥手术可提高生育能力[9]。虽然如此，除非有更多研究依据，否则患者不应仅以增加妊娠机会为目的进行减肥手术。

3减肥手术对妊娠相关并发症的影响

妊娠相关并发症包括妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)、妊娠高血压、剖宫产和产时并发症。以一般人群作对照组时，减肥手术后妊娠的妊娠相关并发症发生率较高，而以肥胖女性作为对照组时，妊娠结局没有差别甚至有所改善[10]。这很可能反映了BMI与这些参数之间的关系，即减肥手术可能减少肥胖相关并发症，但并没有达到普通人群的水平。事实上，进行此类研究以肥胖者作为对照组更为合适[3]。

3.1孕期高血压孕期先兆子痫和高血压的发生率约为3%，发生风险随着孕前BMI增加而增加。多数研究认为减肥手术后妊娠高血压和先兆子痫发生风险降低。Bennett等[11]在对269例术前和316例术后妊娠者进行研究之后发现，术后妊娠高血压发生风险减少了75%，事实上，其发生率与普通人群相接近。Aricha-Tamir等[12]在一个队列研究发现手术组高血压(慢性高血压和妊娠高血压)以及严重先兆子痫的发生率明显降低(调整后的OR为0.4)，在控制了糖尿病、巨大儿和产龄的Logistic回归模型表明高血压与手术状态独立相关。总之，越来越多的文献支持通过减肥手术的方式能够降低妊娠高血压风险。

3.2GDM减肥手术对糖代谢有巨大影响，Maggard-Gibbons等[13]进行的一项Meta分析表明76.8%的糖尿病患者术后可立即治愈，并且这种改善在施行胃旁路术比胃束带的患者中表现更明显，体质量减轻和胰岛素敏感性的改善理论上可以减少孕期代谢综合征的风险。减肥手术能够显著降低孕前及GDM的发生[10-11]，在2002～2006年行减肥手术的女性中，GDM发生率为8%，而未行手术的肥胖者患病GDM发生率为27%[14]。Sheiner和Nilas[15]发现，减肥手术后仍发展为GDM的女性的妊娠结局与未行手术者没有差异，这说明手术并没有给GDM患者手术带来更糟的结局。鉴于上述原因,传统的减肥方法长期预后较差，减肥手术仍是肥胖女性防止GDM最有效的方法[14]。

3.3剖宫产一项Meta分析表明，肥胖和严重肥胖比正常BMI剖宫产发生率分别高2倍和3倍，减肥手术后剖宫产率接近30%。Burke等[14]比较了354例术后妊娠和346例术前妊娠发现术后剖宫产风险降低(OR=0.53)，由于术后难产导致的剖宫产发生率在减肥手术后显著降低(P<0.05)[12]。而Weintraub等[10]比较了507例术后妊娠和301例术前妊娠发现术后剖宫产风险增加(OR=1.9)。Sheiner等[3]表明，剖宫产风险增加很可能是选择偏倚造成的，与减肥手术并无直接关系，但同时有学者表明即使控制了肥胖、剖宫产史和引产史等混杂因素之后，术后妊娠的剖宫产风险仍然很高[15]。很难确定减肥手术是否会影响剖宫产的风险，因为分娩方式也可能会受当地政策或者个人偏好的影响，因此无法作出定论。

3.4产时并发症很少有研究报道减肥手术后的产时并发症，Sheiner等[16]研究表明，与普通的产科人群相比，减肥手术后妊娠围生期病死率更低(分别为1.48%和0.66%)，并且任何特殊的手术形式都没有给妊娠结局造成负面影响。Sheiner等[3]表明，行减肥手术后妊娠胎盘早剥、难产和羊水粪染的发生率与普通人群相似，虽然浓缩红细胞输注率较高分别为3.4%和1.6%，但贫血的发生率相似，浓缩红细胞输注率偏高可能仅仅反映了高的剖宫产率。Weintraub等[10]比较了非手术与术后第一产程难产发生率，差异无统计学意义，其他并发症(产后出血、手术阴道分娩、三度和四度撕裂伤)术后组与对照组发生率相似[17]。Josefsson等[4]研究发现，减肥手术后孕周比对照组减少半周，而Lesko和Peaceman[18]在匹配了BMI之后发现手术组孕周更短，并且有早产和胎膜早破的风险。

3.5营养不足减肥手术导致的相对营养不足状态可能对未来妊娠造成负面影响。孕期营养不足可能会增加胎儿畸形风险，特别是神经管缺陷[19-20]。除非有充分的补充维持，否则妊娠期间恶心呕吐症状的发作、加剧的母亲营养不良状态，甚至增加严重并发症的风险[21]。Weintraub等[10]发现与对照组相比减肥术后分娩与胎儿畸形率升高，当对产龄和早产等混杂因素进行调整，孕妇遵循推荐的维生素和营养推荐量时，胎儿畸形风险与对照组相比并没有增加。尽管系统研究并没有报道减肥手术与新生儿畸形之间的关系，减肥手术后的确出现了微量元素缺乏[19]，一些患者还需要静脉营养支持。基于这种考虑，为了避免妊娠并发症的发生，建议妊娠初期补充足量的微量元素[10,14]，并且对孕妇进行营养教育和营养状态监测。

4减肥手术对胎儿出生体质量的影响

胎儿出生体质量与母亲BMI密切相关，并且产妇肥胖是大于胎龄儿和巨大儿的已知风险，长期随访研究表明产妇体质量减轻会对孩子有持久的影响，使儿童肥胖率降低52%、严重肥胖率降低45%[21]。

有研究报道了减肥手术后妊娠女性宫内发育迟缓和低出生体质量发生率较高。Lesko和Peaceman[18]对70例减肥手术后的单身孕妇进行了调查，发现手术组新生儿小于胎龄儿的发生率比对照组显著升高(17.4%和5%)。Weintraub等[10]观察到与对照组相比，术后分娩的女性巨大儿发生率降低，此外对糖尿病、产龄和高血压进行控制之后，这种风险降低的显著性依然存在。其他研究也观察到相似的结果，表明减肥手术是预防肥胖女性分娩巨大儿的有效措施。但这并不说明减肥手术降低巨大儿发生率是以增加小于胎龄儿风险为代价，Sheiner等[3]发现术后产妇宫内发育迟缓发生率升高，但是对高血压等混杂因素进行控制后胎儿宫内发育迟缓风险没有提高。当论及减肥手术后的产科预后时，必须考虑到虽然减肥手术使体质量减轻，但是术后的女性仍然处于超重甚至肥胖的状态，对BMI进行调整后的研究发现与非手术组相比，减肥手术后妊娠女性新生儿出生体质量和巨大儿发生率更低，并且没有增加小于胎龄儿的风险[15]。

5减肥手术与受孕时间间隔

减肥手术之后往往经过6～18个月的体质量迅速降低才能达到稳定[22]，若在此期间妊娠，营养需求量增加的同时摄取量在下降[19]，不能满足胎儿生长发育所需的额外营养需求，因此专家鼓励减肥手术后推迟妊娠，特别是1年内体质量下降迅速时期，建议术后12～24个月再受孕[17]，此期间可能影响口服避孕药的吸收效果。另外，减肥手术的类型可能会影响术后妊娠时间，Sheiner等[16]研究表明，与施行吸收障碍手术的孕妇相比，限制性方法妊娠的术后妊娠间隔时间较短(36.2个月和57.4个月)，这包括很多原因，例如术后生育能力的差异、手术方法本身的差异(如吸收不良妊娠术后并发症发生率较高)和术后恢复时间的差异。

6结语

与BMI匹配的女性相比，在适当监测营养状态时，妊娠前行减肥手术可以提高生育能力，减少肥胖相关产科并发症，例如GDM和高血压，降低新生儿出生体质量，降低巨大儿发生风险，并且育龄女性妊娠期积极减肥，可能会降低女性成年时体质量和肥胖率。目前，还不能对剖宫产风险、减肥手术类型和手术妊娠时间间隔得出明确的结论。减肥手术后的孕妇形成了一个独特的群体，必须遵循严格的营养指导进行营养素的补充。由于缺乏足够大样本量的研究，不能得出更明确的结论。未来应进行更大规模的前瞻性研究，以明确减肥手术对术后妊娠产科和围生期并发症的影响，明确减肥手术类型和最佳术后受孕时间间隔，为今后的临床实践提供更确切的理论依据。

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The Impact of Bariatric Surgery on Pregnancy OutcomesDUANLi-yuan1,LIDong-hao1，KANGJun-cong1,SONGGuang-yao1，2.(1.GraduateCollegeofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050017,China; 2.DeparmentofEndocrinology,HebeiGeneralHospital,Shijiazhuang050051,China)

Abstract:The prevalence of obesity worldwide has been increasing over the last several decades.Despite attempted intervention,1 in 5 women of reproductive age are obese when they conceive.Obesity during pregnancy increases the risk of almost every obstetric complication,and also puts the developing fetus at risk for congenital abnormalities and abnormal intrauterine growth.Due to the limited success of medical therapy and life-style change,bariatric surgery has become increasingly important in managing obesity.Regarding certain complications,pregnancy after bariatric surgery appears to be safer than pregnancy with obesity.

Key words:Pregnancy complications； Pregnancy outcomes; Bariatric surgery

收稿日期：2014-09-01修回日期：2014-11-24编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.036

中图分类号：R58 1.中英文摘要(限200字左右)、关键词(3～5个)、题目、单位名称及作者署名；1～3个。

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)14-2593-03