暴华，徐诺

河南省开封市第二人民医院，河南开封 475002

我国随着医疗改革的深入和发展，医疗安全也正面临严峻的挑战。据卫生部统计数据显示，我国每年发生的医疗纠纷逾百万起，年平均每家医疗机构纠纷的数量在40起左右，其中有部分属医疗安全（不良）事件所致[1]。医疗安全（不良）事件包括护理不良事件，某三级综合医院2014年护理不良事件的发生率占医院医疗安全（不良）事件的55.1%。该文采用回顾性分析方法，对2014年全院护理人员主动上报的59例护理不良事件总结分析，与医院实际情况相结合，探讨如何从护理规章制度、工作流程上进行有针对性的持续改进，从而有效减少护理不良事件的发生率，确保护理安全，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

某三级医院2014年1—12月护理人员主动上报至护理部的不良事件59例。

1.2 研究方法

查阅2014年护理不良事件报告表，内容包括患者资料、事件经过、事件类别、发生时间及当事护理人员层级，采用Excel 2013软件进行数据统计，对发生率排名前三位的管道相关事件、给药错误、跌倒进行根本原因分析。

2 结果

2.1 不良事件分类情况

59例不良事件中管道相关事件发生率最高,18例占30.51%；给药错误发生率位居第二，9例占15.25%；发生率排名第三为跌倒8例，占13.56%。其次为输液相关事件5例占10.16%；坠床3例占5.09%；记录或信息错误3例占5.09%；标本采集事件3例占5.09%；手术器械事件3例占5.09%；压疮2例占3.39%；意外事件2例占3.39%；烫伤1例占1.69%；患者自杀1例占1.69%。

2.2 不良事件涉及护理人员层级分布情况

该研究中N1级护士是发生不良事件的高危人群，39人占66.1%；其次是N2级护士，15人占25.42%，与刘跃英的报道基本一致[2]；N3级护士，3人占5.09%；N0级护士，2人占3.39%。

2.3 不良事件发生时间分布情况

清晨6时、7时及晚间22时、23时为该研究中不良事件的高发时段。这些时段发放口服药、集中采集标本、时间治疗多，值班护士少，易出现疲倦。

2.4 原因分析

59例不良事件中发生率最高为管道相关事件，其根本原因为未建立管道风险评估管理制度；导管固定不牢固；镇静评估缺乏有效的医护沟通；患者未约束或约束不当。给药错误发生率位居第二，其根本原因为手写转抄医嘱；临床科室没有完善的药品管理制度；包装相似、听似、看似、一品多规药品无明晰的“警示标示”；无煎服中药的发放流程；患者未听清楚，盲目应答。发生率排名第三为跌倒，其根本原因为对患者或家属宣教无效；卫生间扶手装置不合理，无呼叫装置；跌倒防范措施执行不力，监督检查缺失。

3 讨论

医疗安全一直以来是医疗改革的重点，随着我国医疗改革力度的不断增强，对医疗不良事件管理提出更高的要求，如何有效的避免和预防医院治疗及护理等方面不良事件的发生已经成为改革的关键点。该文对某三级医院59例护理不良事件情况进行调查分析，结果显示，59例不良事件中管道相关事件发生率最高,占30.51%；给药错误发生率位居第二，占15.25%；跌倒排名第三，占13.56%。预防事故再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因[3]。根本原因分析法（RCA)最早是1979年美国海军应用于医疗系统调查不良事件，RCA是一种系统分析工具，主要追溯系统中的失误，不针对个人，提倡建立“持续性质量改进”的团队文化[4-5]。2014年该院逐步将根本原因分析法应用于护理不良事件的分析与改进。针对上报的频发护理不良事件由护理部牵头成立RCA小组，调查事件，确定直接原因，从众多的直接原因挖掘出根本原因，制定可行性改进计划，并贯彻执行。采用根本原因分析法分析排名前三位不良事件发生原因，其中，管道相关事件发生主要原因为未建立管道风险评估管理制度等；给药错误主要是没有完善的药品管理制度，医护人员没有认真辨识相似或相近的药物标示等；跌倒主要原因为对患者或家属宣教无效，医院扶手装置不合理，跌倒防范措施不完善等。

此外，不良事件发生于护理人员层级有很大关系，该研究显示：一般护士层级越低，发生不良事件的概率越高，N1级护士发生不良事件占 66.1%，N2级护士发生不良事件概率为25.42%。因此医院应调整护理总值班制度，让高年资护士带领低年资、低职称护士，降低低年资护士不良事件发生的概率。

针对以上原因制订改进措施。①建立管道风险评估制度。通过对发生率较高的管道相关事件的根本原因分析，护理部制定了管道风险评估制度，并组织培训，强化了护理人员的风险意识。将管道交接纳入床头交接班的重点内容，并制定管道交接流程及管道护理执行单。组织学习“新型导管固定方法”，并在全院进行推广应用，有效降低管道滑脱发生率。强化医护之间的沟通意识，医护配合正确镇静评分，合理使用镇静剂，给予躁动患者有效镇静。采取个性化约束，并在约束过程中动态评估患者病情、约束指征、约束效果，及时调整约束方案，可减少约束的不良影响[6]，进行有效约束，降低患者自行拔管率。通过对给药错误事件的根本原因分析，护理部与信息中心协调，实现护士站打印治疗单、输液单，减少人为转抄医嘱错误。并完善了临床科室药品管理制度，药学科协助制作医院包装相似、听似、看似、一品多规药品及高危药品目录，统一制作、摆放“警示标示”，便于护士识别，降低给药错误的发生率。该组研究中因护工到中药煎药房取回中药后直接交给患者，造成给药身份识别错误。护理部制定煎服中药取发流程，禁止护工或家属自行取药。在给药查对患者的过程中，全院推行“询问应答法”，让患者与家属参与护理安全活动，共同维护患者安全。通过对患者跌倒的根本原因分析，医院各病区对患者及家属采取了各种形式的防跌倒宣传教育。各病区走廊制作悬挂“防跌倒十知”及易跌倒因素、跌倒危害卡通展板，通俗易懂，便于患者与家属重视并熟知。将“防跌倒十知”印制于患者住院须知中，责任护士告知指导，患者或家属签字后悬挂在患者床头，强化患者的依从性。该研究中患者如厕时跌倒发生率较高，医院全面升级改造卫生间，设计合理的扶手装置，配置呼叫装置，配备感应式自动冲水装置，减少患者弯腰、转身动作，有效减少患者跌倒的发生率。护理部每月督导检查患者跌倒风险评估表及防范措施的执行情况，并纳入护理质量考核进行奖惩。

②调整护理部护理总值班制度。低年资、低职称护士及夜班中的时段较易发生不良事件。该院临床护理工作中，随着护士工作年限的增加，护师、主管护师承担夜班的机会逐渐减少，多数夜班由5年内护士承担。有研究显示，“夜班护士”由于一人值班有无助感，担心出错心理负荷过重，工作量较大，容易产生工作疲倦感，不仅影响护士身心健康，而且影响了护理质量[7]。2015年1月医院成立护士服务队，设置值班室，由年龄偏大，不能承担临床护理工作的护理人员组成，值班时间12:00-14:30、17:00-次日8:00，协助午间及晚夜间护士取药、送检标本等，减轻值班护士的工作负荷。护理部制定护理总值班制度，由医院25名病区护士长轮流值班，设置护理总值班室，值班时间17:00-次日8:00，值班护士长进行晚夜间查房，掌握所有病区护理工作动态，了解病区总人数及危重患者情况，检查病房环境，急救物品及器材管理、夜间应急处理，参与危重患者的抢救及文书记录，这样在出现急危重症及难以解决的问题或突发的状况时，有高资历和有经验的人出面协调指导与帮助，从而保证护理质量与安全[8]。

综上所述，护理不良事件的发生涉及到诸多因素，护理管理者要不断更新观念，改变以往发生不良事件只追究个人过失，而忽略工作流程和规章制度的缺陷[9]。有效运用质量管理工具查找出这些护理不良事件中涉及到的工作流程和规章制度缺陷，进行有针对性持续改进，从根本上避免或减少护理不良事件的重复发生。

[1]黄艳芳.护理安全不良事件管理[M].广州：暨南大学出版社,2014：11.

[2]刘跃英.护理不良事件原因分析及防范对策[J].当代护士，2015（4）：190-191.

[3]万文洁，孙晓，施雁.护理不良事件原因分析方法的研究现状[J].中华护理杂志，2012,47（6）：565-567.

[4]Cho E,Chin DL,Kim S,et al.The Relationships of Nurse Staffing Level and Work Environment With Patient Adverse Events[J].JNurs Scholarsh，2016，48(1):74-82.

[5]王翠玲.181例护理不良事件的根本原因分析[J].护理研究，2013,27（9）：854.

[6]李春英，任雪莲.管路滑脱相关因素分析及护理对策[J].河北医药，2013,35（11）：1748-1750.

[7]文国英.夜班工作压力源对低年资护士影响的调查[J].护理学杂志，2008,23（15)：49-50.

[8]官美君，彭继蓉，刘丽娟.实行夜班加强辅助班与护理住院总值班对妇产科夜班护士压力的影响[J].中国现代护理杂志，2013,19（27)：3312-3314.

[9]苏凤兰.44例护理不良事件原因分析及对策[J].中国实用护理杂志，2014,30（z1)：213.