马东红

新乡医学院第一附属医院肾内科，河南新乡 453100

医学生毕业后需到指定的规范化培训基地接受为期2～3年的临床培训，经考核合格后才能进入各临床岗位就业[1]。该院自2014年起被指定为住院医师规范化培训基地，担负着为豫北地区多家不同级别医疗机构培养住院医师的重任。尽管起步较晚，但在各级医师的共同努力下，1年时间积累了一定的经验。肾脏内科是一门专业技术性强、实践操作多的学科，由于专科性较强、轮转时间短等问题的存在，对住院医师临床教学来说是个严峻的挑战。经过一年的摸索和努力，我们积累了一定的实践经验。

1 肾内科住院医师规范化培训期间常常遇见的问题

1.1 住院医师方面

1.1.1 基础水平不一 参加规范化培训的住院医师毕业于不同的学校和专业，少部分来自于“211”“985”院校，基础水平相对较好，而大多数毕业于普通院校。学历不一，有五年制本科，三年制硕士。专业方向不同，不同学历和专业的规培学员对肾脏疾病的了解、知识点掌握不一，部分住院医师仅仅在大学本科时学习过肾脏疾病方面的基础知识，未到肾内科见习、实习，所以对肾脏疾病了解甚少。还有部分住院医师来自于基层医院，如县、乡级医院，有一定的工作经验，自己申请前来规培的。此外，按照国家规定，研究生毕业后也需进行规范化培训，但科研型研究生、专业型研究生在学校学习阶段培养模式不一，也给今后的规范化培训带来挑战。科研型研究生以科研为主，临床知识和经验缺乏，而临床型研究生大多数有至少1年半以上的临床轮转学习阶段，所以理论知识相对扎实，临床技能操作熟练。总之，规培医师基础水平参差不齐，给我们的培训计划和临床带教带来很多困难和挑战。

1.1.2 轮转时间总体偏短 相对于心内科、消化科、呼吸科等大科室而言，目前肾内科仍被认为是小科室，因此，规培学员在肾内科轮转时间均偏短。该院安排肾内科轮转时间为1～2月不等。要想在短时间内对住院医师进行系统的培训，需要付出很多的精力和时间。有相当一部分住院医师在临床带教中受益颇丰，对肾脏疾病有了一定的认识，正当兴趣盎然时却不得不到他科轮转，这也严重打击了住院医师的积极性。

1.1.3 认同感、归属感缺乏 该院除了接收本院的住院医师外，还有来自于兄弟医院的住院医师。尽管该院为其提供了相对便利的工作、生活条件，且按照国家规定给予相应的补助，但仍有很多住院医师对医院认同感不强，总觉得反正我不是这家医院的，上面还有上级医师担着，不需承担责任，因此工作中容易发牢骚、带着情绪上班。

1.1.4 生活、工作的不便利 该院肾内科在职职工仅6人，每月平均收治患者数达120人左右，故临床工作量相当大，且还要负责门诊、教学等工作。随着住院医师规范化培训的开展，我们将平常工作中的主要任务分配给规培医师，如书写病历、下医嘱等，而上级医师主要负责治疗方案的制定、与患者的沟通等，这样住院医师的任务无形中明显增加。据统计，规培医师平均每天需工作10～12 h之多，且跟随上级医师参加值班、手术等，体力耗费较大，尤其是女生。再加上部分规培医师研究生毕业后，因要参加规范化培训，导致无法成家、生育，也给他们的生活带来了很多不便，这些不便导致他们对规范化培训的不负责任、消极情绪，甚至是抵触。曾有一名学员在轮转期间因为以上原因最终放弃规培，在其他住院医师中造成了很大的负面影响。

1.2 带教老师方面

1.2.1 缺乏经验 由于开展规范化培训起步较晚，所以上至规范化培训中心，下至各科室带教老师，均无实战经验可供参考，多数措施和计划均借鉴于外院，在该院能否顺利进行尚处于摸索阶段。

1.2.2 教师工作压力大 由于本科室职工少，临床工作繁琐，再加上有科研、门诊、给本科生讲授理论课、下乡等任务，且规培带教未进行量化管理，无助于职称晋升，所以很多带教教师并没有过多的时间和精力进行系统化、规范化的临床带教,甚至有极少数带教老师从未对自己带教的学员进行过临床培训。

2 肾内科住院医师规范化培训管理的具体措施

2.1 端正学习态度，进行入科宣教

规培学员进入肾内科后，先对其进行入科宣教，除常规的规章制度外，向其详细介绍肾内科常见疾病的种类、有哪些急危重症患者、日常工作流程、肾内科轮转学习的目标任务、考核方式等等，让住院医师对肾内科有初步的了解，同时明确自己的学习目的，这样才能有的放矢。通过入科宣教、目标制定，让住院医师认识到自己的责任，而不是走马观花。

2.2 制定肾内科规范化培训目标及具体措施

之所以开展住院医师规范化培训，是为了培训高层次的医师、提高医疗质量[2]。高层次医师需要具备高尚的医德医风和精湛的医疗技术。医疗技术是根本，医德医风是支撑[3]。众所周知，医学生的学习生活非常辛苦，但这只是成为一名医师的基础，临床实践才是重中之重。尽管长久以来，肾内科一直被认为是小科室，但从事肾内科专业的或在肾内科轮转学习过的医师都知道，肾内科病种复杂，患者并发症多，临床技能操作多，所以对规培医师是一个很好的锻炼。因此，我们制订了详细的培训计划，包括规范化的教学查房（2次/周）、科室小讲座（2 次/周）、疑难病例讨论（2 次/月）、临床技能操作实训（1次/周）等等，对于常见病、多发病如肾病综合征、慢性肾衰竭、急性肾损伤、慢性肾炎等要求必须掌握。我们采用不同的学习模式，包括以老师讲授为主的模式，适用于科室小讲座，分别从某一疾病的某一方面逐一进行讲授，例如肾病综合征的诊断思路、肾功能不全的诊断思路、慢性肾衰竭的饮食治疗原则、糖皮质激素的用药原则及注意事项等等，这种小讲座一般时长约20 min左右，不致于引起医师们的倦怠。教学查房，采用以问题为导向的教学模式，首先在患者床旁由规培医师汇报病历，列举诊断依据做出初步诊断，并提出自己的诊疗计划；然后带教老师针对规培医师汇报病例中的小问题/小毛病以问题形式加以反问，这样重新调整规培医师的思路，促使其提前查阅资料，同时引起学员们的学习兴趣、调动其积极性；最后，回到示教室，带教老师应用多媒体教学方式对该病进行详细的讲解。临床技能操作方面，采用床旁具体施教的方式。首先由带教老师进行规范操作，边操作边进行详细的讲解，着重其具体步骤和操作要点。以后再遇到需同样操作的患者，由规培医师进行操作，带教老师在床旁观摩，有需要指正的地方当面纠正，这样锻炼学员们的心理素质和动手能力。

2.3 多方面关爱规培医师

规培医师大多数来自于省内各地区，还有少部分来自于省外，只有生活稳定了，才能有稳定的情绪和更多的精力投入到工作中去。因此，规培基地必须给规培医师提供一种“家”的感觉，所以必须在工作、生活、学习等各方面给予规培医师关心和帮助。在肾内科，对规培医师一视同仁，同时也要求把自己视为肾内科一员，工作上积极主动参与肾内科各项事务，积极参加学术讲座。待遇方面，除了国家规定的待遇外，还享受全院平均奖金，夜班待遇和本院正式职工一样，真正做到同工同酬。生活、学习上有什么困难都可以向带教老师申请帮助。例如，在执业医师考试前夕，组织科室规培人员对其集中培训，告知其考试注意事项、常犯的错误等，同时会结合科室实际情况，给他们3～5 d不等的休息时间，调整心态迎接考试。

2.4 对带教老师定期进行考评，制定奖惩制度

要培养出高水平的临床专业人才，必须有好的带教老师。为了充分调动带教老师的带教积极性，基地特地向医院申请了一批资金作为带教老师的带教补助，带教老师每位20元/d，带教秘书每位30元/d，且基地选择副主任医师/副教授以上职称人员作为带教老师，一方面，这些老师专业技术水平较高，责任心强，另一方面，这些老师不需要天天写病历，相对于下级医生来说，时间相对充裕。这样，可以给规培医师提供高质量、高水平、系统的培训和教学。当然，部分医师拿着补助却未能完成带教任务，或带教态度不认真，为避免出现这些现象，我们基地制订了一系列评估和考核指标。例如连续三次受到规培医师差评的带教老师或所带学员连续三次考核不合格的带教老师，取消其带教老师资格。对于表现优秀的带教老师，给予表扬，同时给予3 000～5 000元/年的补助。

3 讨论

住院医师的成长与发展关系着医院的整体素质，关系到医院的医疗质量、前途和命运[4]。该院作为豫北地区唯一一家住院医师规范化培训基地，任重而道远。尽管开展此项工作仅一年时间，但投入了很大的师资力量，也积累了一定的经验。肾内科在人员偏少的情况下，克服重重困难，积极参加规范化培训的各种学习班、讲座，汲取他人经验，对住院医师的培训工作正朝着规范化迈进，使规培医师对肾内科疾病的学习有了更高的积极性，提高各科室对肾脏病的认识，减少漏诊、误诊的发生。在临床教学管理实践中及时发现问题，不断总结经验和改进带教模式，取得了比较满意的效果，每月的出科考核通过率均为100%，圆满完成教学任务。住院医师规范化培训是一个长期工程，需要我们不断的摸索和完善，目前规范化培训的教学过程中还存在很多问题，我们将不断改进，查漏补缺，努力实现规范化培训的目标。

[1]《关于建立住院医师规范化培养制度的指导意见》出台[J].中国信息界-e医疗,2014(2):10.

[2]黄贞杰．探讨我国住院医师规范化培训的现况及策略[J]．医学与哲学,2007(5)：64-65．

[3]宫亮,周向东,杨和平,等.加强临床实践阶段医学生的人文素质培养[J].医学与哲学,2012,33(5):59-60．

[4]王荣珍,邓志勇,余宗良.综合性医院青年医师规范化培训的体会[J].中华全科医学,2012,10(6):963-965.