薛亚明 金仁顺 (延边大学附属医院病理科，吉林 延吉 133000)

近年来，腹部疝外科治疗开展了不少新技术，大多数取得了良好的效果。我科应用后入路经腹膜前修补法治疗17例腹股沟双侧疝患者，临床效果确切。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例患者为我科自2010年1月至2013年6月收治的双侧腹股沟疝患者，均为男性，年龄51～82岁，9例双侧腹股沟斜疝，5例左侧斜疝右侧直疝，3例左侧直疝，右侧斜疝(Ferguson法修补术后)复发。

1.2 手术方法(1)麻醉及手术体位:均采用硬膜外麻醉，患者取头低脚高位(下肢抬高15°)并向术侧倾斜5°，术者站术侧对面。(2)手术切口及入路:取下腹部正中纵切口(下起耻骨联合上1 cm)，在显露腹膜外脂肪后即到达腹膜前间隙(Bogros间隙)。纵行切开腹横筋膜，向耻骨和腹股沟方向分离，显露腹壁下血管、髂耻束、耻骨梳韧带和髂血管等结构，并达内环口、精索、股管及“海氏三角”，在解剖建立腹膜前间隙的过程中同时游离疝囊。(3)疝囊的处理:①辨认疝囊的位置，认清疝囊与腹壁下血管、髂耻束等解剖结构的关系;②将疝内容物还纳后应高位横断疝囊而后缝合;③在辨认清楚疝囊位置的基础上，本技术可较好地处理直疝、斜疝及股疝，处理方法、原则和技术要点基本与传统方法相似。(4)植入补片:可根据需要修剪补片，直视下展平补片，要求补片覆盖整个耻骨肌孔缺损，补片内侧越过中线，下方进入耻骨后间隙，外侧覆盖内环和精索，为防止网片移位，将补片与髂耻束、耻骨梳韧带或上方腹横筋膜切缘缝合1～2针固定。亦可用不可吸收缝线缝闭腹横筋膜时，缝1针于补片上。如需放置引流，引流管可置于补片前行闭式引流。缝合肌层和皮肤。

1.3 术后处理 ①术后腹股沟区置棉垫用腹带加压包扎，第2天去除引流和加压敷料。②鼓励患者早期进食及早期下床活动。③可预防使用抗生素。④记录术后并发症(切口血肿、阴囊水肿、尿潴留、恢复日常行动时间、术区不适感、慢性神经痛)发生例次、复发例次及住院时间，并随访至术后6个月。

1.4 结果 均采用持续硬膜外麻醉，单切口后入路方式，手术均取得预期效果，双侧手术平均时间(40±5)min;平均住院时间(4±2)d。无术后切口感染、慢性神经痛、术后尿潴留、手术区牵拉痛病例，2例术后有术区不适感，2 d后消失，2例出现轻度阴囊水肿，给予抬高阴囊1 d后消失，随访6个月无复发。

2 讨论

后入路经腹膜前修补法由腹腔镜经腹膜外进路的疝修补术发展而来，但其较腹腔镜手术具有以下优点:可以局麻或硬外麻醉下进行手术，补片可一次覆盖腹股沟斜疝、直疝及股疝的缺损区，手术费用低，术者不需过多培训，患者创伤小、恢复快及其无张力修补的共同优点。研究者们通过实践总结认为〔1～5〕:后入路进行的腹股沟疝修补比前入路手术复发率更低、并发症更少，因其与传统手术方法相比解剖层次单一，补片解剖层面无神经分布，游离腹膜前间隙时为钝性撑开，无需解剖腹股沟管，创伤小，恢复快。可对腹股沟区潜在的斜疝、直疝、股疝缺损进行一次性整体修补，建立一个永久性整体防御屏障。

改良Kugel手术关键在于:(1)正确进入腹膜前间隙:Kugel手术作为一种新兴手术，需要手术者对腹股沟区的解剖相当熟悉，是否清晰暴露腹膜前脂肪，准确进入腹膜前间隙，直接关乎手术的成败，腹膜外间隙为疏松结缔组织，极易分离，但在分离腹横筋膜后层和腹膜时易分破腹膜，应特别注意，可用湿润方纱布套于手指尖钝性分离或用长捏柄部等钝器分离，切忌用锐利器械分离，极易穿破腹膜，造成不必要的麻烦。(2)在腹壁下血管后侧建立腹膜外间隙:腹壁下血管是重要的解剖标志，一方面是因为它是区分腹股沟斜疝、直疝的标志性分界线，另一方面因为腹膜前间隙的分离和补片的放置须在其后方进行。(3)确保补片平整放置:根据术中所见腹股沟解剖情况，将经裁剪后的补片充分展平，与腹股沟韧带平行，充分插入腹膜与腹壁之间，覆盖于整个肌耻骨孔，完全覆盖内环、直疝三角和股管。(4)预防切口感染:一旦切口感染，不仅导致疝修补术失败，更甚者，感染极易沿皮下筋膜迅速扩散，蔓延至会阴部、阴囊、下肢等造成全身炎症反应，脓毒血症，甚至危及生命，故术中应严格无菌操作，彻底止血，因补片为异物，术前、术后注意抗生素的预防应用。改良Kugel手术适用于成人腹股沟直疝、斜疝、股疝，包括复杂的巨大疝、滑疝、双侧疝、多发疝、复发疝、嵌顿疝等。但在处理绞窄疝、腹股沟区的腹膜前既往手术史、18岁以下患者时应慎用或禁用。

此外单切口手术治疗双侧腹股沟疝的后进路手术，与传统腹股沟疝修补术相比具有“全腹股沟修补”，可以有效修补腹股沟区各种类型的疝并可防止腹股沟区疝的形成，同时具有微创、美观、术后恢复快、并发症少、复发率低的特点;就术后患者满意程度而言，单切口修补双侧疝较传统双侧切口更易于满足患者的心理需求。Kugel术式由腹腔镜经腹膜外进路的疝修补术发展而来，可使患者获得腹腔镜下疝修补术的所有益处，微创、下地时间短、异物感轻，应用硬膜外麻醉，较腹腔镜所用全麻费用低，免于CO2气腹及其产生的各项并发症。

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