李为民 王荣光 黄冬雁 刘小丽 金 伟 杨仕明

(解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科 解放军耳鼻咽喉研究所，北京 100853)

等离子态是气态、液态和固态以外，物质的第四种存在方式。等离子体薄层内加速离子的作用范围极短，仅为10 μm，消融作用精确地控制在与射频电极相接触的组织表面，对深层组织没有影响。等离子可以将温度精确控制在50℃～70℃，既确保胶原蛋白分子出现结构皱缩，又能保持组织细胞的活力，使伤口表面无炭化，对深层组织无损伤。利用低温等离子技术开展经口喉癌的微创治疗，使早期的经颈前切开的许多手术在口内即可以完成，大大减轻了副损伤。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年10月至2013年5月我科143例经口低温等离子辅助显微外科(TCM)治疗喉癌的手术资料。TNM分期:T1期72例，T2期47例，T3期20例，T4期4例。男128例，女15例;年龄35～90岁，中位年龄53岁，其中35～40岁13例，41～50岁35例，51～60岁56例，61～70岁25例，71～80岁10例，81～90岁4例。

1.2 手术方法 手术设备:①支撑喉镜(storz)，电视内镜，350～400 mm物距的手术显微镜和(或)30°喉内窥镜，纤维喉镜。②外科切除和止血设备:CoblatorⅡ Surgery System(美国Arthro－Care公司)，EVac 70、EVac A＆T 刀头、EIC7070－01 等离子刀头(美国ArthroCare公司)，后者用于喉、喉咽和部分口咽下部的手术;双极或单极电凝辅助较大血管止血。③多功能开口器。手术方法:术中采用两种方法进行切除:①消融切除:适用于病变较广泛或散在的肿瘤，或者难以在内镜下整块切除的组织，如喉癌侵犯甲状软骨内骨膜、环甲膜、前联合等处。②整块切除:沿肿瘤学的“安全界”完整切除肿瘤，多用于早期声带癌等。在手术中有些是上述两种方法交替使用。

1.3 肿瘤部位和病理性质 声门癌105例，声门上型32例，声门下型6例。声门癌中均为鳞癌(其中诊断为声带鳞状上皮慢性炎伴重度不典型增生、局灶癌变者40例);声门上型癌中有2例神经内分泌癌，其余均为鳞癌;声门下型癌均为鳞癌。美国癌症联合委员会(AJCC)T1期72例，T2期47例，T3期20例，T4期4例。术前颈部超声检查怀疑颈淋巴结转移5例(T3N1M0 3例，T4N1M0 2例)。

1.4 诊断和检查 术前评估:所有患者术前均行电子喉镜、CT和(或)MRI评估肿瘤范围和邻近骨组织受累情况，如喉癌需评估前联合、声门旁间隙、环甲膜等。恶性肿瘤为除外远处转移，均行颈部和腹部彩超、胸部 X线或 CT、骨扫描，部分病例行PET－CT 检查。

1.5 随访 123例患者由门诊复查得到随访资料，其余20例由电话咨询患者和亲属得到随诊情况。

2 结果

2.1 手术结果 对于各个部位及分期的肿物，只要肿瘤暴露充分，均可在电视内镜下进行手术。对于T3期的喉癌，未行常规气管切开术，大大减轻了创伤。1例患者，因为术中喉部创面出血无法止住，而采取了气管切开+喉部填塞止血处理;另3例患者(T3，T4)常规预防性行气管切开术。

2.2 术后并发症及预后 有3例患者出现了术后喉部出血，出血量约为10 ml，无1例行2次手术止血。采用措施:颈部冰敷，应用止血药物，床旁备气管切开包，禁食水，均恢复。术后喉部粘连7例，未影响呼吸而未予处理。复发病例:4例为声带癌接近前联合，2例为声带癌，2例为声门上型喉癌。4例病人再次行低温等离子射频治疗而痊愈，4例行喉裂开手术。死亡3例，1例为T2喉癌病例，手术后复发，后改行喉部分切除，再复发，最终死亡;另外2例病人分别死于脑出血及肺癌。

2.3 术后放化疗 术后放疗105例，38例未行放疗，放疗组复发5例，未放疗组复发3例，但是T3病例全部放疗。

3 讨论

经口咽喉部显微外科手术具有许多优势:减少了手术创伤，缩短了术后恢复时间，最大程度地保留了咽喉的功能。近20年，大量CO2激光手术的报道显示，经口显微外科在许多方面优于开放手术〔1～4〕。近年来，低温等离子刀的大量应用，有许多方面优于CO2激光，低温等离子消融的工作原理有别于其他射频工具和电器械〔5〕。低温等离子主机将100 kHz低频率射频能量输出到刀头顶端的激活电极，激活电极和刀头内的返回电极间形成回路。此外，等离子刀头的灌洗通道和吸引通道间形成电解液回路，此时电极通过“电解作用”在刀头和组织之间形成高度聚集的等离子体薄层切割组织。由于是100 kHz低频率射频能量，作用于组织的电阻较高，进入组织内的射频能量降低;同时，切割是靠等离子层间接作用到组织，加之刀头有生理盐水不断冲洗，工作温度仅40℃～70℃。

近年来有许多低温等离子刀治疗喉部恶性肿瘤的报道〔6～9〕，其治疗效果达到了预期。尽管应用低温等离子刀治疗喉癌已经取得较好的疗效，但是病例的选择非常重要，其中最关键的是暴露的问题。本组病例在手术过程中还有另外15例未完成在支撑喉镜下行喉癌切除术，改行喉裂开术式，其原因:①7例行支撑喉镜下活检术证实为喉癌后，由于范围较广而无法行低温等离子消融术;②另外8例尽管病变范围不大，但是在支撑喉镜下暴露不充分，无法完成低温等离子刀手术切除术;③在完成TCM手术的143例病人中有10例病人支撑喉镜下暴露不充分，采用在支撑喉镜下再放置纤维喉镜，将低温等离子刀头弯曲，而将病变完全消融。本组病例复发率较低，与选择病例合适有关。这组病例达到了预期的治疗效果，与同期喉癌报道的治疗效果相同〔10〕，但是创伤更小。

低温等离子刀手术同其他经口手术治疗的共同优点是:经口手术避免了颈、颌面等部位的切开，且多数患者避免了气管切开术，符合美观需求;对健康组织损伤轻微，术后疼痛轻微，明显改善了患者生活质量;可尽早经口进食，缩短了住院时间及费用，其疗效和开放手术和放疗并无差别;术后咽瘘、切口感染、咽喉功能损害等并发症低，即使复发，也有各种补救治疗办法。与激光手术相比较的优点:温度较低:由100 kHz低频率射频能量，作用于组织的电阻较高，进入组织内的射频能量降低，切割是靠等离子层间接作用到组织且刀头有生理盐水不断冲洗，工作温度仅40℃～70℃。而激光可产生高温(400℃～600℃)。低温等离子刀头集消融切割、凝血、创面冲洗和吸引器功能于一体，方便在狭小空间操作;由于低温无碳化切割消融和生理盐水持续冲洗，术野很清晰，有利于组织层次的辨认。CO2激光手术创面可产生碳化，影响病变范围判断，避免了CO2激光的一些并发症及风险:(1)气管内插管或高频通气管燃烧，(2)非手术区域激光灼伤，如呼吸道烧伤、声带粘连等。术后并发症主要包括局部感染、术后出血、呼吸困难、吞咽障碍及吸入性肺炎等，其中术后出血及肺炎为最主要的并发症。术者用等离子刀头直接解剖、分离组织，这种“外科医生的手感”利于手术操作，避免了激光手术的“触觉反馈缺乏”。等离子刀头可根据手术需要弯曲成不同角度，在成角内镜引导下，可以切除直射光线看不到的盲区，如舌根、喉室底部、环甲膜、声门下、喉间隙、前联合等。激光只能作直视下切割。大部分人体实质肿瘤仅需要45℃～50℃即可使细胞死亡，因此采用等离子刀射频消融治疗系统可保证手术时肿瘤组织已分解液化，并且不会引起因手术器械操作造成的肿瘤细胞脱落而种植;愈合时间较激光快，激光手术除组织机械损伤外还有热损伤，术后创面恢复过程要比冷器械完成的喉显微手术慢，一般为4～7 w，恢复早期创面有明显的渗出，表面为白色伪膜，继而肉芽增生，表面逐步上皮化。当然，低温等离子刀治疗也有其缺点和不足:尽管等离子切割平行组织的深度较浅表，与激光近似，但刀头直径较粗，达到5 mm，切割的宽度明显大于 CO2激光，难以进行精细的切割。等离子低温切割和止血的特点是双刃剑，热损伤轻微利于保护健康组织，但同时和CO2激光一样，其凝血的效率低于传统电器械。

1 Grant DG，Hinni ML，Salassa JR，et al.Oropharyngeal cancer:a case for single modality treatment with transoral lasermicrosurgery〔J〕.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2009;135(12):1225－30.

2 Rich JT，Liu J，Haughey BH.Swallowing function after transoral laser microsurgery(TLM)±adjuvant therapy for advanced－stage or opharyngeal cancer〔J〕.Laryngoscope，2011;121(11):2381－90.

3 Haughey BH，Hinni ML，Salassa JR，et al.Transoral laser microsurgery as primary treatment for advanced－stage oropharyngeal cancer:a United States multicenter study〔J〕.Head Neck，2011;33(12):1683－94.

4 Martin A，Jäckel MC，Christiansen H，et al.Organ preserving transoral laser microsurgery for cancer of the hypopharynx〔J〕.Laryngoscope，2008;118(3):398－402.

5 Chinpairoj S，Feldman，MD，Saunders JC，et al.A comparison of monopolar electrosurgery to a new multipolar electrosurgical system in a rat model〔J〕.Laryngoscope，2001;111(2):213－7.

6 李五一，刘建汉，杨大海，等.经口低温等离子辅助显微外科治疗头颈肿瘤的初步效果〔J〕.协和医学杂志，2012;3(2):143－7.

7 黄卫华，曾新力，应海岳，等.低温等离子刀射频消融治疗早期声门型喉癌疗效观察〔J〕.现代实用医学，2012;24(3):332－3.

8 毛承刚，万俐佳，周小淳，等.低温等离子刀在声门型喉癌手术中的应用〔J〕.中国眼耳鼻喉科杂志，2011;11(6):385－7.

9 何中扬，黄光武.低温等离子射频消融术在耳鼻咽喉－头颈外科疾病中的应用进展〔J〕.广西医科大学学报，2010;27(6):977－9.

10 谢 李，田勇泉，赵素萍，等.335例喉癌患者手术治疗预后多因素分析〔J〕.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2009;15(6):426－31.