曾丽霞 马 韵 龙喜带 (广西医科大学附属肿瘤医院病理科，广西 南宁 53002)

绝大多数是胃腺癌，中老年人多见，尽管全球的发病率和死亡率皆有下降，但在我国胃癌仍是高死亡率的恶性肿瘤之一〔1〕。目前其主要的治疗方式是根治性切除术，但术后患者远期疗效不尽相同。国内外有较多的关于影响患者预后因素的研究;但关于广西地区大样本的胃癌预后因素的研究报道甚少。本研究探讨影响胃癌患者预后的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2004年11月至2011年12月广西医科大学附属肿瘤医院及第一附属医院经手术切除并有完整随访资料的胃癌病例共532例，所有病例术后经病理检查诊断为胃腺癌，男390例，女142例，平均年龄(56.14±12.43)岁，＜60岁309例，≥60岁223例。Lauren组织学分型:肠型245例，混合型134例，弥漫型153例。美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)颁布实施的第七版TNM分期标准。将有转移淋巴结数目分为N0(0个)，N1(1～2个)、N2(3～6个)及N3(≥7个);其中N3包括了N3a(7～15个)及N3b(≥16个);其中Ⅰ期54例，Ⅱ期169例，Ⅲ期222例，Ⅳ期87例。

1.2 资料收集 入选病例重新阅片，收集准确的病理学资料及详细的临床信息，如患者的基本情况，肿瘤部位、大体类型、大小、组织学类型、分化、TNM情况及临床分期。以查询住院病历资料和电话等方式进行随访，随访内容包括全面的病史查询、肿瘤标志物检测、腹部B超及影像学检查结果等。起始时间为确诊之日，终点为因胃癌死亡的日期，截止日期为2012年12月31日。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件，计量资料用±s表示;生存分析采用寿命表法计算累积生存率;应用Kaplan-Meier法中的Log-rank检验进行单因素比较分析;Cox比例风险回归模型进行多因素分析，采用前进(LR)法对所研究的因素进行分析，筛选出有意义的独立的预后因素。

2 结果

2.1 总体生存率 532例患者中，截至随访结束时共存活275例，死亡257例。中位生存期39个月，术后1、3、5年累积生存率为77%、52%、41%。

2.2 单因素分析 将532例患者按其临床病理学特征分组，采用Kaplan-Meier法计算5年累积生存率，Log-rank法检验各组间差异。结果显示:肿瘤的部位、大小、大体类型、Lauren组织学分型、浸润的深度、区域淋巴结转移的数目、肿瘤的远处转移及TNM分期与预后有关(P＜0.05);而性别、年龄、民族、肿瘤的分化、辅助化疗情况暂未发现与预后有关(P＞0.05)(表1)。

2.3 多因素分析 为调整变量间相互关系及去除混杂因素，将前述的所有因子放入COX比例风险回归模型，采用前进(LR)法进行多因素分析，因为患者的TNM分期是根据肿瘤的浸润深度(T)、区域淋巴结转移数目(N)及远处转移(M)的情况而定的，所以将TNM分期与T、N、M此3个因素分开放入两个回归模型分析;其中多分类变量以哑变量的形式纳入，系统对哑变量的编码是以最后一个哑变量作为基准水平而进行的。结果显示:肿瘤的大体类型、辅助化疗的情况、T、N、M及TNM分期是有意义的预后因素(P均＜0.05)(表2)。

3 讨论

胃癌具有预后不良，总体五年生存率低的特点。关于胃癌患者的预后的影响因素及部分结果尚未达成一致。

研究表明，结节蕈伞型(BorrmannⅠ)及溃疡型(Ⅱ)型的胃癌患者的预后要好于溃疡浸润型(BorrmannⅢ)及弥漫浸润型(Ⅳ);其中以Ⅳ型的生存率最低〔2〕。本研究经单因素及多因素分析皆显示胃癌大体类型是有意义的预后因素;Ⅲ和Ⅳ型的5年生存率显著低于Ⅰ和Ⅱ型，Ⅳ型的预后最差，分析Borrmann分型反映的是胃癌的生物学行为，分型级别越高提示肿瘤的侵袭能力越强，这进一步验证了其预后价值，简明实用。胃癌的辅助化疗是继手术切除治疗后的又一治疗手段，但疗效不甚理想，目前治疗方案存在较多的不一致〔3〕;术后辅助化疗较单纯手术组预后略好些〔4〕。本研究显示，辅助化疗是一个独立的预后因素;未接受辅助化疗的患者死亡的风险是接受了辅助化疗的1.36(1.39)倍，但总体而言疗效不够理想。分析这可能与患者接受化疗的方案和疗程的不统一并欠缺规范性及患者的依从性不同很有关系。

TNM的临床分期是影响胃癌患者重要的独立的预后因素〔5〕。本研究发现随着分期的增加患者的5年累积生存率显著降低，单因素及多因素分析皆提示TNM系统分期是重要而独立的预后因素。分析随着淋巴结转移数目的增加，浸润程度的深入，肿瘤异质性增强及肿瘤演进，患者的生存率也显著下降;出现了肿瘤的远处转移胃癌患者的预后明显差于无转移的患者〔6〕。进一步认证了TNM临床分期对胃癌预后及治疗的重要参考意义。

远端胃癌较近端胃癌预后较好，肠型胃癌比弥漫型预后好〔7〕;肿瘤愈大预后愈差〔8〕。本研究提示肿瘤的部位、大小、Lauren组织学分型，在胃癌患者的预后可能起协同的作用。本研究中无论是单因素还是多因素分析都没有统计学差异的因子是性别、年龄、民族、肿瘤的分化。胃癌男性的发病率显著高于女性，绝大多数的综合性研究并没有发现性别是影响预后的因素〔9〕。年龄是否是影响预后的因素目前的研究存在争议〔9〕;研究表明年龄与胃癌患者的预后无关〔10〕。本研究中并未发现年龄与胃癌患者的预后有关，这很可能与年龄被分类的标准及地区差异有关。一般认为胃癌低分化组预后要差于高中分化的，尤以印戒细胞癌最差〔7〕;本研究中未发现分化程度不同的胃癌预后有差别，这可能是因为胃的低分化腺癌不仅包括了印戒细胞癌，还包括了其他组织学类型，而不同的组织学类型的患者预后是不同的，提示分化必须结合组织学类型等因素综合评价预后。

本研究第七版UICC/AJCC(TNM)系统分期对预后的重要影响，早期诊治对胃癌切除后生存率的提高极有意义;术后的辅助化疗对患者的预后起效甚微，提示应进一步综合胃癌患者的预后因素施行个性化的规范治疗。

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